導(dǎo)讀：
健康保險(xiǎn)管理方法的內(nèi)容是什么？健康保險(xiǎn)管理辦法是根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)制定的，促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提高人民的健康保障水平。健康保險(xiǎn)管理辦法是根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)制定的，促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提高人民的健康保障水平。

第一章 總 則

第一條
為促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱《保險(xiǎn)法》）等法律、行政法規(guī)，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提高人民群眾的健康保障水平。

第二條
本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司因健康原因或醫(yī)療行為向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、殘疾收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療事故保險(xiǎn)。

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱疾病保險(xiǎn)，是指在發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱殘疾收入損失保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為支付保險(xiǎn)金的條件，為被保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)減少或中斷收入提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱護(hù)理保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人因日常生活能力障礙而需要保護(hù)的保險(xiǎn)。

本辦法所稱醫(yī)療事故保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同，為被保險(xiǎn)人提供保障的醫(yī)療損害。

第三條
健康保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療安全體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的安全屬性，鼓勵保險(xiǎn)公司遵循謹(jǐn)慎、穩(wěn)定的原則，不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，改善健康保險(xiǎn)服務(wù)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋范圍，通過有效管理和市場競爭降低健康保險(xiǎn)價格和運(yùn)營成本，提高安全水平。

第四條 健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)期分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。

長期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期限超過一年或保險(xiǎn)期限不超過一年但包含續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)期限不得少于5年。

短期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期限為一年或一年以下且無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

擔(dān)保續(xù)保條款是指投保人在前一保險(xiǎn)期滿前申請續(xù)保的合同約定，保險(xiǎn)公司必須按照原條款和約定的費(fèi)率繼續(xù)承保。

第五條 根據(jù)保險(xiǎn)金的支付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額支付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用確定保險(xiǎn)金額的醫(yī)療保險(xiǎn)。

定額支付醫(yī)療保險(xiǎn)是指按約定金額支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的支付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用。

第六條 根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院的授權(quán)，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會）對保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。

第七條 除國家政策另有規(guī)定外，保險(xiǎn)公司開展的與健康保險(xiǎn)相關(guān)的政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參照本辦法執(zhí)行。

本辦法不適用于保險(xiǎn)公司開展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)。

第二章 經(jīng)營管理

第八條 經(jīng)銀監(jiān)會批準(zhǔn)，依法成立的健康保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

經(jīng)銀監(jiān)會批準(zhǔn)，前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第九條 保險(xiǎn)公司除健康保險(xiǎn)公司外，還應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部門經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。健康保險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)繼續(xù)具備下列條件：

(一)建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；

(二)建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

(三)建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；

(四)建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理和信息披露制度；

(五)建立功能齊全、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；

(六)具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員；

(七)銀監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險(xiǎn)承保、理賠、銷售的員工進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。

第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和受益人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

第十二條 保險(xiǎn)公司制定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照銀監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定提交審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、賠償率等方面應(yīng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。

第十三條 如果保險(xiǎn)公司制定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包括兩種以上的健康保障責(zé)任，總精算師應(yīng)根據(jù)一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

第十四條
醫(yī)療事故保險(xiǎn)和長期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包括死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長期疾病保險(xiǎn)的死亡金額不得高于疾病的最高金額。除疾病引起的死亡保險(xiǎn)責(zé)任外，其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包括死亡保險(xiǎn)責(zé)任。

醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療事故保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包括生存保險(xiǎn)責(zé)任。

第十五條 長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)定合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列出投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)或備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史外，保險(xiǎn)公司不得根據(jù)被保險(xiǎn)人的其他遺傳信息和基因檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行定價。

第十八條 短期群體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可調(diào)整產(chǎn)品參數(shù)。

產(chǎn)品參數(shù)是指保險(xiǎn)金額、起付金額、支付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等。根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中投保人的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整。

第十九條
保險(xiǎn)公司提交產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)短期群體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品審批或備案時，提交的申請材料應(yīng)包括產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法，總精算師應(yīng)按照審慎原則簽字確認(rèn)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期集團(tuán)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法、自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平和保險(xiǎn)集團(tuán)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率，產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法和費(fèi)率計(jì)算所需的基本數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期群體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果需要改變費(fèi)率計(jì)算方法或費(fèi)率計(jì)算所需的基本數(shù)據(jù)，應(yīng)重新提交審批或備案。

第二十條 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定調(diào)整長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率，并明確說明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)遵循公平合理的原則，觸發(fā)條件應(yīng)客觀、普遍適用，并符合相關(guān)監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確保證續(xù)保條款的生效時間。

包含保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得約定保險(xiǎn)公司在續(xù)保時有權(quán)減少保險(xiǎn)責(zé)任，增加免責(zé)范圍。

保險(xiǎn)公司將包含保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提交審批或備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算方法。

第二十二條
保險(xiǎn)公司制定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款時，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得設(shè)置不合理或者違反一般醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)要求的條件。

第二十三條 考慮到醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合一般的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)。

健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人按照通行的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同不一致為由拒絕支付保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十四條
保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否有公共醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或賠償金額上進(jìn)行區(qū)別對待。

第二十五條 被保險(xiǎn)人同時有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)單的，可以獨(dú)立決定理賠申請順序。

第二十六條 保險(xiǎn)公司可以與被保險(xiǎn)人約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)件。

保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療費(fèi)用的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，解釋和解釋被保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人。

第二十七條 疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品等待期不得超過180天。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價、賠償條件、保障范圍等方面適當(dāng)傾斜貧困人口，并以書面形式明確。

第二十九條 護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在保險(xiǎn)期滿前支付的生存保險(xiǎn)金，以被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引起的護(hù)理需求為支付條件。

第三十條 鼓勵保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障新藥、新醫(yī)療器械、新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出。

第三十一條
鼓勵保險(xiǎn)公司使用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)來提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平。對于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險(xiǎn)索賠申請，保險(xiǎn)公司可以利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段審查被保險(xiǎn)人的數(shù)字索賠材料，簡化索賠流程，提高服務(wù)效率。

第三十二條
保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際賠償經(jīng)驗(yàn)，對產(chǎn)品定價進(jìn)行追溯和分析，及時修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或備案。

第三十三條 鼓勵保險(xiǎn)公司提供創(chuàng)新的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人們多層次、多樣化的健康保障需求。

第三十四條 保險(xiǎn)公司開發(fā)的創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)基本原則，并按照有關(guān)規(guī)定報(bào)中國銀監(jiān)會批準(zhǔn)備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。

第三十六條 除法定理由和條款另有約定外，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供經(jīng)批準(zhǔn)或備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制銷售其他產(chǎn)品。

第三十七條 保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三十八條
保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法收集史外，不得非法收集、獲取被保險(xiǎn)人的遺傳信息和基因檢測資料；投保人、被保險(xiǎn)人或受益人不得提供上述信息。

保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史以外的遺傳信息和基因檢測數(shù)據(jù)作為承保條件。

第三十九條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時，應(yīng)以書面或口頭形式向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并明確告知下列事項(xiàng)，并由投保人確認(rèn)：

(一)保險(xiǎn)責(zé)任；

(二)減輕或免除保險(xiǎn)責(zé)任；

(三)保險(xiǎn)責(zé)任等待期；

(四)保險(xiǎn)合同猶豫期及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

(五)是否提供保證續(xù)保和續(xù)保的有效時間；

(六)理賠程序和理賠文件要求；

(七)組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期限；

(八)銀監(jiān)會規(guī)定的其他通知事項(xiàng)。

第四十條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)保障范圍不得夸大，責(zé)任免除不得隱瞞，投保人和被保險(xiǎn)人不得誤導(dǎo)。

投保人和被保險(xiǎn)人詢問保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療、疾病等專業(yè)術(shù)語的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

第四十一條
保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)時，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人是否有公共醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明未如實(shí)告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險(xiǎn)人購買具有相同或類似保障功能的費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四十二條 保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)時，應(yīng)當(dāng)將約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單或者資格要求告知投保人，并提供查詢服務(wù)。

保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險(xiǎn)人。

第四十三條 保險(xiǎn)公司以附加保險(xiǎn)的形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，附加保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限。

第四十四條 保險(xiǎn)公司銷售長期個人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)回訪投保人。

保險(xiǎn)公司在回訪中發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋，并明確告知被保險(xiǎn)人有權(quán)依法終止保險(xiǎn)合同。

第四十五條 保險(xiǎn)公司承保的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭形式通知被保險(xiǎn)人的參保情況和有關(guān)權(quán)益。

第四十六條
被保險(xiǎn)人終止團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求被保險(xiǎn)人提供通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，并按照中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會有關(guān)團(tuán)體保險(xiǎn)退保的規(guī)定，通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入的方式將退保資金退還給被保險(xiǎn)人的支付賬戶或者其他賬戶。

第五章 準(zhǔn)備金評估

第四十七條 經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本辦法的有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評估報(bào)告。

第四十八條 保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)事故并提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠償案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已報(bào)案的未決賠償準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)采取案件估計(jì)法、案件平均賠償法等合理方法，認(rèn)真提取已報(bào)告的未決賠償準(zhǔn)備金。

如果保險(xiǎn)公司采用案例估計(jì)法以外的精算方法計(jì)提已報(bào)告的未決賠償準(zhǔn)備金，應(yīng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基本數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置和估計(jì)方法，并說明基本數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量和準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照提出的索賠金額提取已報(bào)告的未決賠償準(zhǔn)備金。

第四十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者支付準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)類型的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，至少采用鏈梯法、案均賠償法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法B-F法律和賠償率法中的兩種方法評估了未報(bào)告的未決賠償準(zhǔn)備金，并選擇評估結(jié)果的最大值來確定最佳估計(jì)值。

保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告未報(bào)告未決賠償準(zhǔn)備金的基本數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)置，并說明基本數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量和準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能保證計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照不少于會計(jì)年度實(shí)際賠償支出的10%提取未報(bào)案未決賠償準(zhǔn)備金。

第五十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

可采用以下方法之一：

(一)毛保費(fèi)法二十四分之一(以月為基礎(chǔ)計(jì)提)；

(二)三百六十五分之一毛保費(fèi)法(以天計(jì)提)；

（3）其他更謹(jǐn)慎、更合理的方法可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布采用，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（1）和（2）收入結(jié)果的較小者。

第五十一條 短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額不得低于以下兩者：

(一)扣除相關(guān)投資收入后預(yù)期未來發(fā)生的賠償和費(fèi)用余額；

(二)在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。

未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足的準(zhǔn)備金，以彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金與前款之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責(zé)任準(zhǔn)備金為業(yè)務(wù)相關(guān)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金，財(cái)務(wù)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金和償付能力報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金按照財(cái)政部和中國銀行業(yè)和保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會的有關(guān)規(guī)定計(jì)提。

第五十三條 長期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法，應(yīng)當(dāng)按照銀監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照再保前后向銀監(jiān)會報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。

第六章 健康管理服務(wù)與合作

第五十五條
保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、健康保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

第五十六條 保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的，可以在保險(xiǎn)合同條款中列出健康管理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，也可以單獨(dú)簽訂健康管理服務(wù)合同。

第五十七條 提供健康管理服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其分?jǐn)偝杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。

超過上述限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明確衛(wèi)生管理服務(wù)價格。

第五十八條 經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件監(jiān)督被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的合理性和必要性管理。

第五十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的作用，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

第六十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進(jìn)醫(yī)患矛盾糾紛解決。

第六十一條 不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

第六十二條
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，根據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

第七章 再保險(xiǎn)管理

第六十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵守《保險(xiǎn)法》和中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會關(guān)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的規(guī)定。

第六十四條 除再保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)外，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第八章 法律責(zé)任

第六十五條
保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)違反本辦法的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機(jī)構(gòu)依照法律、行政法規(guī)處罰；法律、行政法規(guī)不規(guī)定的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，對違法所得處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款，但最高不得超過三萬元，對無違法所得處以一萬元以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第六十六條
保險(xiǎn)公司員工、保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)員工違反本辦法的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機(jī)構(gòu)依照法律、行政法規(guī)處罰；法律、行政法規(guī)不規(guī)定的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，處違法所得一倍以上三倍以下罰款，但最高不得超過三萬元，無違法所得的，處一萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第九章 附 則

第六十七條 本辦法適用于相互保險(xiǎn)組織經(jīng)營健康保險(xiǎn)。

第六十八條 本辦法適用于保險(xiǎn)中介及其員工銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)監(jiān)管部門的規(guī)定。

第七十條 原中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十一條 銀監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋本辦法。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起生效。原中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會于2006年8月7日發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（中國保監(jiān)會令2006）
年8號)同時廢止。

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