[摘要] 伴隨社會(huì)深度老齡化和失智失能老年人群的不斷增加，社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)日益劇增。世界各國都相繼建立了照護(hù)體系。照護(hù)體系發(fā)展有兩種模式，一是主流的從醫(yī)療到照護(hù)模式，另一種則是從養(yǎng)老到照護(hù)模式，兩種模式具有不同的發(fā)展路徑獲取的健康績效也大相徑庭。

  伴隨社會(huì)深度老齡化和失智失能老年人群的不斷增加，社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)日益劇增。世界各國都相繼建立了照護(hù)體系。照護(hù)體系發(fā)展有兩種模式，一是主流的從醫(yī)療到照護(hù)模式，另一種則是從養(yǎng)老到照護(hù)模式，兩種模式具有不同的發(fā)展路徑獲取的健康績效也大相徑庭。

一，醫(yī)療到照護(hù)模式。

   日本歐美等老年照護(hù)發(fā)展先行國家，它的發(fā)展是遵循醫(yī)療到照護(hù)的過程，首先急性期住院治療，出院后康復(fù)期的康復(fù)醫(yī)院，護(hù)理院身體功能，然后就是以恢復(fù)生活能力為目標(biāo)的照護(hù)機(jī)構(gòu)，最后回歸生活期的社區(qū)和居家生活(圖-1)。

                                                                    圖-1  從 Cure到Care

   但是伴隨深度老齡化的到來，高齡人群的生理機(jī)能和身體功能以及生活能力的恢復(fù)需要更長的時(shí)間（3-6個(gè)月），原有的照護(hù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)資源滿足不了日益增加的需求，導(dǎo)致完成急性期和康復(fù)期治療的老年患者滯留在醫(yī)院，形成了被稱為”社會(huì)性住院”的特有社會(huì)現(xiàn)象。為解決此類困境，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦照護(hù)機(jī)構(gòu)以緩解”社會(huì)性住院”現(xiàn)象。雖然由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦照護(hù)機(jī)構(gòu)，是能很大層度上緩解”社會(huì)性住院”難題，但是以治療疾患的醫(yī)療資源來解決老年人生活期的生活能力恢復(fù)和維持服務(wù)，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)支付中長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用，成本很高十分不經(jīng)濟(jì)，也給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來極大的壓力。在這種情況下顯然建立一個(gè)獨(dú)立于醫(yī)療體系的，聚焦在改善和維持身體功能和生活能力等的照護(hù)保障體系就成為必然選擇。所以從上世紀(jì)九十年代開始，世界各老齡化失能化程度嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國家紛紛建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)支撐的照護(hù)保障制度體系，例如，美國，德國，日本等國 。

    由于這種由醫(yī)療到照護(hù)的發(fā)展模式，是由以疾病為中心的醫(yī)療體系演變?yōu)槟芰S持改善的照護(hù)體系發(fā)展而成的，照護(hù)體系繼承和借鑒了醫(yī)療體系行業(yè)屬性和支付保障以及風(fēng)險(xiǎn)管理等制度體系。例如醫(yī)療保險(xiǎn)--照護(hù)保險(xiǎn)；疾病預(yù)防--照護(hù)預(yù)防；護(hù)理制度（護(hù)理單元，床護(hù)比等）；不良事件管理；危急重癥處理流程，機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（醫(yī)療圈，急救半徑等）等。由于發(fā)達(dá)國家的老齡化與少子化的原因，人口增長極低甚至出現(xiàn)負(fù)增長現(xiàn)象，原有的疾病治療為主的醫(yī)療床位出現(xiàn)過剩，而照護(hù)床位嚴(yán)重不足。所以在照護(hù)服務(wù)設(shè)施的設(shè)置上，更多的是將醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療床位轉(zhuǎn)變位照護(hù)服務(wù)設(shè)施和照護(hù)床位。另外，在經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科發(fā)展上也出現(xiàn)了對應(yīng)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)。

二，養(yǎng)老到照護(hù)模式

    我國以上個(gè)世紀(jì)五十年供養(yǎng)照顧三無老人(無勞動(dòng)力、無子女，無收入)為起點(diǎn)的養(yǎng)老院/福利院發(fā)展至今已經(jīng)有近六十多年的歷史了。特別是2000年以后，伴隨老齡化和老人失智失能化的加劇以及民營企業(yè)等舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的絕大多數(shù)是具有很高健康風(fēng)險(xiǎn)的失智失能者和高齡老人，提供的名為養(yǎng)老服務(wù)實(shí)質(zhì)屬于健康照護(hù)服務(wù)。這是我國特有的從養(yǎng)老到照護(hù)的發(fā)展模式。然而由養(yǎng)老發(fā)展而來的養(yǎng)老照護(hù)模式，沒有經(jīng)歷過從急性期重癥期恢復(fù)期生活期等醫(yī)療到照護(hù)的發(fā)展過程，也沒有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和制度等方面的積累。應(yīng)對照護(hù)上無論是健康理念和體系組織以及服務(wù)技術(shù)常常是捉襟見肘，時(shí)常需要政府主管部門出臺(tái)應(yīng)急政策打打補(bǔ)丁。

2.1基于生活服務(wù)和伺候?yàn)橹鞯默F(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象。絕大多數(shù)是有高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾患和老年綜合癥以及有失能失智或失能失智風(fēng)險(xiǎn)的高齡人群(圖-2)。其提供的服務(wù)本質(zhì)上已經(jīng)是醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并且隨著入院時(shí)間越長(年齡越大),健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告，照護(hù)需求也越大。進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)僅僅依靠老年能力評(píng)估來劃分入住者的健康風(fēng)險(xiǎn)并長時(shí)間作為日常照護(hù)的護(hù)理依據(jù)，在具體護(hù)理實(shí)施中常常會(huì)遇到跌倒，腦卒中等搶救不及致死的不良事件。

圖-2  老年綜合癥與照護(hù)需求

2.2 現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及主管部門普遍把機(jī)構(gòu)看作一個(gè)普通的服務(wù)企業(yè)來運(yùn)營，在經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管控上，在發(fā)生入住老人的意外事故時(shí)，首先考慮的是企業(yè)如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而不是老人的危安。例如，老人發(fā)生跌倒和腦卒中等意外事故時(shí)，首先考慮的是聯(lián)系家屬，而不是把打120電話和現(xiàn)場施救放在最優(yōu)先等級(jí)。老人入住機(jī)構(gòu)時(shí)也不會(huì)按醫(yī)療照護(hù)的要求，依據(jù)入住者的健康狀態(tài)設(shè)置不同護(hù)理單元和床護(hù)比以及提供相應(yīng)的護(hù)理，并且隨老年健康狀態(tài)變化做出及時(shí)調(diào)整。

2.3  絕大多數(shù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)置地點(diǎn)也不會(huì)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置情況，顧及醫(yī)療圈和急救半徑以及急救反應(yīng)時(shí)間等規(guī)劃原則，盡可能利用現(xiàn)有醫(yī)療照護(hù)資源實(shí)現(xiàn)服務(wù)的可及性。相反的是偏離醫(yī)療圈，遠(yuǎn)離救急半徑和反應(yīng)時(shí)間范圍。入院老人一旦出現(xiàn)重病急搶救狀況，往往搶救治療不及導(dǎo)致重疾和死亡。還有不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為了解決入入住老人的就醫(yī)問題，機(jī)構(gòu)自行設(shè)置醫(yī)療服務(wù)部門。即使這樣，底層邏輯錯(cuò)亂，也會(huì)出現(xiàn)問題。例如，北京某知名養(yǎng)老企業(yè)，為解決2000多老人的就醫(yī)問題，設(shè)置了需要服務(wù)數(shù)萬人才能持續(xù)運(yùn)營的社區(qū)醫(yī)院，結(jié)果是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士嫌病人太少，長時(shí)間對提高業(yè)務(wù)無益，紛紛辭職進(jìn)城某高就。 最終入住老人還得進(jìn)城看病吃藥，醫(yī)療拖垮了養(yǎng)老。

2.4  作為養(yǎng)老~照護(hù)模式的延申出現(xiàn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)能養(yǎng)老。這里不談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的合理性，但其誤導(dǎo)性是顯而易見的。需要長期照護(hù)的老人住在短期住院的急性期醫(yī)院，用貴重的治療疾病的資源，長期服務(wù)能力改善與維持的老人，不僅會(huì)造成資源的極大浪費(fèi)，也會(huì)擠兌正常的急性危重醫(yī)療秩序。另外，不少民間資本在投資高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)都配置較高等級(jí)的醫(yī)療科室，這些科室不僅投資成本高，請專業(yè)醫(yī)生護(hù)士等的維持成本更高，導(dǎo)致了高成本運(yùn)營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不可持續(xù)。特別是近些年來，民政系統(tǒng)在全國各地投資建設(shè)了數(shù)萬各床位的公建民營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在建設(shè)規(guī)劃時(shí)既沒有考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的配置和區(qū)域老年人群的健康狀態(tài)分布，也不懂得醫(yī)療向照護(hù)轉(zhuǎn)型的發(fā)展趨勢。在機(jī)構(gòu)床位數(shù)和醫(yī)療資源配置等上也不顧及建成民營后的經(jīng)營成本和經(jīng)營者的需求。盲目建設(shè)的結(jié)果，相當(dāng)數(shù)量的公建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，至今無法找到接盤經(jīng)營的民營企業(yè)。

2.5同時(shí)這種模式在發(fā)展過程中飽受我國特有的各地高等級(jí)醫(yī)院中老干部病房服務(wù)模式的影響，許多民營高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，追求生活設(shè)施設(shè)備高檔和設(shè)置不適當(dāng)?shù)呐R床醫(yī)學(xué)科室，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和福利院設(shè)置手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)病房等急性期重癥期的臨床科室。這些既造成服務(wù)錯(cuò)配和醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

三，中國：醫(yī)療到照護(hù)進(jìn)行時(shí)

   2018年底，老齡委并入衛(wèi)健委合署辦公并成立了老年健康司，省地市的衛(wèi)健委相應(yīng)設(shè)立老年健康處和科，主管老年人群的健康。 2019年8月，衛(wèi)健委老齡健康司，印發(fā)《老年失能預(yù)防核心信息》的通知。

  2021年8月，衛(wèi)健委針對失智失能老人提出了老年健康照護(hù)的概念，并實(shí)施醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，全國有2000個(gè)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，2000個(gè)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為護(hù)理院，2000個(gè)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為康復(fù)醫(yī)院，另外，作為一級(jí)醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要設(shè)立老年康復(fù)護(hù)理等床位，為失智失能老人提供近距離的健康照護(hù)服務(wù)。盡管我國的照護(hù)發(fā)展比發(fā)達(dá)國家完了10多年，但是老年健康已經(jīng)聚焦在失能失智的照護(hù)上，走上了各國共同的醫(yī)療~照護(hù)的照護(hù)的發(fā)展模式。

     楊金宇@三國智庫   22.10.17

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