各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，有關(guān)單位：

按照《市醫(yī)療保障局市衛(wèi)生健康委關(guān)于全面推行糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕115號），現(xiàn)就確定我市糖尿病門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）健康管理事項有關(guān)工作通知如下。

一、確定健康管理事項。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》、《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》、《中國1型糖尿病診治指南（2012版）》、《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》等臨床指南，經(jīng)征求專家意見后，確定了《天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項（第一版）》（以下簡稱《健康管理事項》），詳見附件。

二、做好信息采集共享。請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以《健康管理事項》為基礎(chǔ)，明確健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，推進健康大數(shù)據(jù)庫建設(shè)，支持健康主管機構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店在醫(yī)療健康管理過程中實時調(diào)閱相關(guān)信息。

三、規(guī)范開展健康管理。請健康主管機構(gòu)及協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)以臨床指南為指導(dǎo)，根據(jù)糖尿病門特患者病情實際情況，規(guī)范開展醫(yī)療健康管理工作，并建立動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)實際情況適時調(diào)整。按照健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，規(guī)范填報涉及《健康管理事項》的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)對糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理的全程記錄和實時更新。

四、加強健康管理考核。請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將《健康管理事項》相關(guān)數(shù)據(jù)信息填報情況，納入對健康主管機構(gòu)的考核范圍，并以相關(guān)數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)，加強對健康主管機構(gòu)醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的考核。

本通知自2022年6月1日起施行。

附件：天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項（第一版）

市醫(yī)保局 ???????????????????市衛(wèi)生健康委

??????2022年5月31日

附件

天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項

（第一版）

一、入組管理

（一）入組標準：糖尿病門特患者已選定健康主管機構(gòu)，了解健康主管機構(gòu)的醫(yī)療健康管理方案并愿意配合定期隨訪。

（二）入組檢查：糖尿病門特患者新入組后，健康主管機構(gòu)對患者開展新入組檢查，包括醫(yī)療病史、身體檢查和實驗室檢查。其中，糖尿病門特患者3個月內(nèi)在其他健康主管機構(gòu)做過入組檢查的，可不再重復(fù)入組檢查，直接納入隨訪管理范圍。

1．醫(yī)療病史

項目

含義

與診斷相關(guān)的基本情況

糖尿病病史（患病時長）、診斷分型、臨床癥狀等情況

藥物使用史

糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神病藥物、平喘藥物、心腦血管藥物使用史

家族史

直系親屬是否有糖尿病病史

吸煙史

是否日常吸煙

酒精使用情況

是否日常飲酒

急性并發(fā)癥

低血糖癥、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒

慢性并發(fā)癥

糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病性下肢血管病變、糖尿病足病、心腦血管病變

心血管病變風險因素

現(xiàn)病史，既往史，年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖、高尿酸血癥/痛風、早發(fā)心血管疾病的家族史

其他病史

胰腺疾病現(xiàn)病史、重大精神創(chuàng)傷史、巨大胎兒生育史、妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合征、腫瘤、肝病、結(jié)核病史

日?；顒釉u估

飲食、運動、睡眠情況等

2．身體檢查

常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；

并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。

3．實驗室檢查

項目

含義

血糖

空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）

糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白

血常規(guī)

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)

血脂

總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇

腎功能

尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等

肝功能

谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

心電圖

胰島素功能

胰島素及C肽等

體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。

（三）制定治療與管理計劃：

1．控制目標

血糖（空腹、餐后2小時）、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、BMI（超重或肥胖患者制定短期、長期減重目標）等；

2．藥物使用計劃

降糖藥、急性并發(fā)癥用藥、慢性并發(fā)癥用藥；

3．生活方式干預(yù)

運動、飲食、戒煙限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖監(jiān)測管理等

4．心理健康評估

二、隨訪管理

（一）隨訪檢查：隨訪管理檢查項目主要包括身體檢查、實驗室檢查等，主要側(cè)重于過程指標的監(jiān)測。

1．身體檢查

常規(guī)體檢：血壓、心率、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，下肢及足部皮膚等。

并發(fā)癥患者隨訪：有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)進行眼底檢查；糖尿病足患者，應(yīng)進行足部檢查。

2．實驗室檢查

項目

含義

血糖

空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）

糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白

血常規(guī)

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)

血脂

總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇

腎功能

尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等

肝功能

谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

心電圖

胰島素功能

胰島素及C肽等

代謝紊亂

維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）

體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。

（二）隨訪頻次：病情穩(wěn)定的糖尿病門特患者，自入組3個月后開始，每次間隔3個月左右；病情不穩(wěn)定的患者隨診。

（三）評估調(diào)整治療與管理計劃：根據(jù)隨訪檢查情況評估和調(diào)整治療與管理計劃。

三、年度檢查

（一）年度檢查：年度檢查包括身體檢查、實驗室檢查等，主要側(cè)重于對年度身體、生化指標的檢查。

1．身體檢查

常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；

并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。

2．實驗室檢查

項目

含義

血糖

空腹血糖、餐后血糖（或糖負荷后2h血糖、隨機血糖）

糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白

血常規(guī)

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)

血脂

總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇

腎功能

尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球濾過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等

肝功能

谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

心電圖

胰島素功能

胰島素及C肽等

代謝紊亂

維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）

體檢和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進一步做超聲檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測和神經(jīng)電生理檢查等。

（二）時間頻次：每年度開展1次年度檢查。開展年度檢查時，與最后一次隨訪管理時間間隔3個月左右，且入組檢查和隨訪管理次數(shù)合計已達到3次以上。

（三）評估調(diào)整治療與管理計劃：根據(jù)年度檢查情況，評估確定下一步治療與管理計劃。

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