Urologic Disease in the Aging Male: A Look Across the LifespanCite this chapter

Wessells, H. (2021). Urologic Disease in the Aging Male: A Look Across the Lifespan. In: Alukal, J.P., Lamm, S., Walsh, T.J. (eds) Design and Implementation of the Modern Men’s Health Center. Springer, Cham. 

老年男性的泌尿系統(tǒng)疾?。嚎v觀整個(gè)生命周期

男性健康中心創(chuàng)建了進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門(mén)戶。本章使用疾病控制和預(yù)防中心 (CDC) 數(shù)據(jù)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)男性健康檢查表構(gòu)建一個(gè)概述，以解決從青春期和青年期到老年的男性健康問(wèn)題。中心領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理提供者應(yīng)該了解和了解各個(gè)年齡段的情況，從性別分化障礙和其他先天性疾病到癌癥幸存者的生育問(wèn)題和大量流行的泌尿系統(tǒng)疾病。對(duì)于睪丸癌、未確診的糖尿病以及許多與泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ绺哐獕?、睡眠呼吸暫停和心臟?。┫嚓P(guān)的合并癥，必須提供一系列服務(wù)用于下游轉(zhuǎn)診和護(hù)理升級(jí)。討論了干預(yù)并對(duì)心理健康等重大問(wèn)題產(chǎn)生影響的機(jī)會(huì)。通過(guò)患者護(hù)理、教育、研究和外展，延長(zhǎng)男性的壽命和生活質(zhì)量是現(xiàn)代男性健康中心 (MHC) 的主要功能。雖然男性健康最嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)在 45 歲以后，但識(shí)別健康風(fēng)險(xiǎn)和讓男性參與自身健康促進(jìn)的重要性應(yīng)該在幾十年前開(kāi)始。從兒科醫(yī)生監(jiān)督下的父母指導(dǎo)護(hù)理過(guò)渡到自我護(hù)理是青春期和青年期的重要初始接觸點(diǎn)。其他的以可預(yù)測(cè)的間隔發(fā)生，這取決于各種疾病的發(fā)病率和發(fā)病時(shí)間，例如糖尿病、肥胖癥、心臟病和各種癌癥。MHC 可主要設(shè)計(jì)用于解決泌尿系統(tǒng)問(wèn)題問(wèn)題或?yàn)槟行蕴峁└鼜V泛的健康檢查和/或健康維護(hù)服務(wù)。無(wú)論模型如何，現(xiàn)代 MHC 都可以作為男性風(fēng)險(xiǎn)管理的平臺(tái)，這些男性可能會(huì)因遺傳、種族、種族、心理社會(huì)和環(huán)境因素而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不良或良好的管理。隨著健康風(fēng)險(xiǎn)，男性的優(yōu)先事項(xiàng)在幾十年的過(guò)程中發(fā)生了變化。MHC 可以幫助男性及其伴侶或家人降低男性所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)更好的個(gè)人健康結(jié)果?；仡?CDC 的報(bào)告（[ 1 ]；參見(jiàn)表2.1和2.2）是指導(dǎo)性的，該報(bào)告概述了整個(gè)年齡段的主要死亡原因。在年輕患者中，意外傷害和自殺占主導(dǎo)地位，而在老年患者中，其他情況則更為突出。年輕患者的泌尿系統(tǒng)癥狀可能與最常見(jiàn)的死亡和殘疾原因沒(méi)有機(jī)械聯(lián)系。因此，醫(yī)療保健提供者必須積極讓年輕男性了解出現(xiàn)癥狀與整體健康之間的關(guān)系，以及他們?cè)谧晕冶＝≈械淖饔?。每相反在老年患者中，出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀通常與最普遍的健康狀況直接相關(guān)，例如泌尿生殖系統(tǒng)癌癥和糖尿病、肥胖和心血管疾病的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。

表 2.1 2015 年男性主要死因。A：10-44 歲  

BPS最佳實(shí)踐聲明、CPPS慢性盆腔疼痛綜合征、IC PBS間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征

a國(guó)家泌尿外科研究議程定義的優(yōu)先領(lǐng)域 

表 2.2 2015 年男性主要死因。B：45-84 歲  

資料來(lái)源：疾病預(yù)防控制中心。

因此，可以按年齡對(duì)癥狀、體征和相關(guān)的健康維護(hù)和健康篩查進(jìn)行分層，這些分層指導(dǎo)了美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)男性健康檢查表的構(gòu)建[ 2 ]。選擇的廣泛年齡類別反映了常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病的最高發(fā)病率。AUA 清單可以作為設(shè)計(jì) MHC 的服務(wù)、轉(zhuǎn)診指南和能力的框架；因此，在本章中，我們組織了一個(gè)以證據(jù)為基礎(chǔ)的對(duì)同一年齡組男性健康優(yōu)先事項(xiàng)的概述。

一般注意事項(xiàng)

男性健康中心在泌尿、性和一般醫(yī)療狀況的護(hù)理方面提供泌尿科特定訪問(wèn)和專業(yè)知識(shí)。圖2.1以圖形方式表示需要泌尿科專業(yè)知識(shí)的問(wèn)題范圍?？缭侥挲g范圍，很明顯，先天性、重建、男科/不孕癥、泌尿腫瘤學(xué)和老年泌尿科的醫(yī)學(xué)知識(shí)和外科專業(yè)知識(shí)都有助于老年男性的最佳護(hù)理。在生命周期的各個(gè)階段，需要考慮其他健康決定因素，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生物因素。這些可能需要特定的基礎(chǔ)設(shè)施和資源、關(guān)于護(hù)理可及性的決定、對(duì)特定疾?。ㄈ?ED 和不孕癥）的醫(yī)療保健覆蓋的宣傳，以及取決于美國(guó)各地區(qū)對(duì)服務(wù)不足的人群的州和聯(lián)邦資助。

圖 2.1  

男性在整個(gè)生命周期中的泌尿系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)。（改編自 2007 年 5 月 1 日 NIH 新聞稿中包含的數(shù)據(jù)）

MHC 是提供與中心內(nèi)其他專家和資源的聯(lián)系，還是通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部分提供聯(lián)系，超出了本章的范圍，并且與財(cái)務(wù)模型、空間、協(xié)作環(huán)境和其他因素有關(guān)。最重要的是，在 MHC 中取得的發(fā)現(xiàn)，無(wú)論它們與先天性疾病、冒險(xiǎn)行為、心理健康、癌癥還是心血管疾病有關(guān)，都與其他學(xué)科進(jìn)行了深思熟慮的聯(lián)系。初級(jí)保健提供者對(duì)患者的核心作用怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。男性健康中心是否會(huì)成為“醫(yī)療之家”或仍然是專家的領(lǐng)域，將取決于許多因素，包括醫(yī)療保健提供和支付的結(jié)構(gòu)。

青春期和青年期（18-39 歲）

年輕男性（18-39 歲）的泌尿系統(tǒng)疾病管理強(qiáng)調(diào)遺傳和先天性疾病的負(fù)擔(dān)；性傳播感染；避孕咨詢；意外傷害及其后果；和在年輕男性中發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)疾?。ɡ绮G丸癌）。該隊(duì)列中不健康行為的驅(qū)動(dòng)因素包括缺乏尋求健康的行為，這與機(jī)動(dòng)車使用、性、體育和娛樂(lè)活動(dòng)相關(guān)的決策不佳有關(guān)。年輕男性通常會(huì)使用 MHC 來(lái)尋求特定泌尿系統(tǒng)癥狀或狀況的護(hù)理，這通常會(huì)阻礙與人際關(guān)系、家庭和工作相關(guān)的目標(biāo)。一個(gè)例子可能是一個(gè)男人在考慮結(jié)婚或組建家庭時(shí)出現(xiàn)陰莖腱或尿道下裂。任何此類訪問(wèn)都應(yīng)用于評(píng)估具有長(zhǎng)期健康后果的行為，例如未經(jīng)治療的精神健康障礙；煙草酒精和物質(zhì)使用；體重、飲食或運(yùn)動(dòng)控制不佳；以及由此產(chǎn)生的代謝綜合征和肥胖。

從青春期到 45 歲，傷害是所有男性死亡和殘疾的主要原因。雖然很少致命，但泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷對(duì)男性的影響是女性的兩倍，并且通常是與醫(yī)療保健系統(tǒng)的第一個(gè)接口。尿外傷的管理已編入 AUA 指南 [ 3]。這些人通常不在 MHC 中接受治療；然而，有幾點(diǎn)值得注意。首先，泌尿科醫(yī)師可以利用這些互動(dòng)為降低機(jī)動(dòng)車駕駛風(fēng)險(xiǎn)（例如，使用安全帶和頭盔）、極限運(yùn)動(dòng)和性活動(dòng)提供咨詢的機(jī)會(huì)，這些活動(dòng)可能導(dǎo)致腎裂傷、膀胱和尿道等各種傷害破裂和陰莖折斷。其次，當(dāng)預(yù)期會(huì)喪失性功能、泌尿功能和/或生殖功能時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)預(yù)見(jiàn)到生殖器創(chuàng)傷患者需要輔助心理、人際關(guān)系和/或生殖咨詢和治療 [ 4 ]。

性傳播感染同樣為評(píng)估高危行為的相關(guān)生物心理社會(huì)決定因素提供了機(jī)會(huì)。有關(guān)該主題的具體文獻(xiàn)，請(qǐng)參閱 Dariotis 2008 和 Reidy 2008 [ 5 , 6 ]。導(dǎo)致出現(xiàn)性傳播感染(STI)的癥狀包括下尿路癥狀、血尿、尿路感染、排尿困難、尿道分泌物、尿流力減弱、陰囊腫脹等。

生殖健康問(wèn)題推動(dòng)了許多投訴的就醫(yī)行為，包括男性因素不孕癥、雄激素缺乏、睪丸未降、睪丸腫塊、陰囊疾病、包莖、先天性脊索、佩羅尼氏病、早泄、性功能障礙和對(duì)避孕的擔(dān)憂， HIV感染和性傳播感染。這個(gè)年齡段的器質(zhì)性勃起功能障礙很少見(jiàn)，盡管它越來(lái)越可能是肥胖和代謝紊亂的結(jié)果。一個(gè)新興的護(hù)理改進(jìn)領(lǐng)域是生殖健康和跨性別護(hù)理的交叉點(diǎn)。尋求從男性到女性和女性到男性的性別確認(rèn)手術(shù)的跨性別患者每個(gè)人都有特定的需求，包括保存配子、激素替代和性別確認(rèn)手術(shù)。變性者、跨性別者和性別不合格者的健康護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[ 7 ] 。

睪丸癌代表了一種獨(dú)特的診斷，現(xiàn)代 MHC 可以作為最佳的第一接觸點(diǎn)。除了在腹股溝探查之前隨時(shí)獲得所需的實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)服務(wù)外，與男性生育實(shí)驗(yàn)室的密切聯(lián)系還可以及時(shí)評(píng)估精液質(zhì)量，在需要時(shí)冷凍保存精子，以及隨后對(duì)男性因素不育癥的治療。美國(guó)各地在獲得護(hù)理方面的差異反映了地理、文化和財(cái)政障礙 [ 8]。因此，MHC 的服務(wù)與睪丸腫塊的初始評(píng)估和管理以及癌癥生存需求相一致，但可能不足以滿足復(fù)雜癌癥患者的所有需求。MHC 的一項(xiàng)主要職責(zé)是確保提供重要的下游服務(wù)，包括泌尿科、放射科和腫瘤內(nèi)科轉(zhuǎn)診。

中年（40-49 歲；50-69 歲）

隨著男性 40 多歲，與意外傷害和先天性疾病相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)讓位于代謝和心血管疾病的影響以及癌癥發(fā)病率的上升。對(duì)于 MHC 特定的泌尿系統(tǒng)癌癥檢測(cè)和初步評(píng)估，會(huì)增加尿石癥、不孕癥、器質(zhì)性勃起功能障礙、LUTS 和性腺機(jī)能減退的發(fā)病率，這些發(fā)病率在這個(gè)年齡范圍內(nèi)是由于早期自我保健不佳、遺傳易感性引起的和并發(fā)疾病?？偠灾F(xiàn)代 MHC 的最大影響可能在于為男性提供進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的“無(wú)誤門(mén)”點(diǎn)。與專注于睪酮替代療法的“男性診所”相反 [ 9] 和昂貴的 ED 治療，MHC 致力于健康公平和改善男性健康的整體方法將確保解決導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)疾病和癥狀的潛在疾病。在 40-49 歲這一關(guān)鍵年齡范圍內(nèi)，二級(jí)預(yù)防和干預(yù)策略仍有機(jī)會(huì)減輕上述許多“良性”泌尿系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。相反，當(dāng)這些情況出現(xiàn)在老年人身上時(shí)，癥狀的治療是。

基于專業(yè)協(xié)會(huì)指南和美國(guó)公共衛(wèi)生工作組建議的適當(dāng)癌癥篩查綜合了最佳可用證據(jù)，為有關(guān)醫(yī)療保健的高價(jià)值決策提供信息。表2.3將 AUA 創(chuàng)建的現(xiàn)有指南與跨年齡段的一些高度優(yōu)先的男性泌尿系統(tǒng)疾病聯(lián)系起來(lái)。有趣的是，泌尿科的亞專業(yè)化為僅腫瘤科的手術(shù)實(shí)踐意味著在綜合衛(wèi)生系統(tǒng)和學(xué)術(shù)中心，關(guān)于 PSA 檢測(cè)、評(píng)估升高的 PSA 和微量血尿檢查的咨詢將落在癌癥中心以外的泌尿科醫(yī)師身上；獲得適當(dāng)資源的 MHC 可以輕松地將這些診斷納入其工作流程，并借此機(jī)會(huì)評(píng)估男性泌尿系統(tǒng)健康的各個(gè)方面。

表 2.3 影響男性的高優(yōu)先級(jí)泌尿系統(tǒng)疾病和相關(guān)的美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)指南  

BPS最佳實(shí)踐聲明、CPPS慢性盆腔疼痛綜合征、IC PBS間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征

a國(guó)家泌尿外科研究議程定義的優(yōu)先領(lǐng)域 [ 15 , 16 ]

MHC 通過(guò)減輕治療的副作用有助于改善男性泌尿系統(tǒng)癌癥患者的預(yù)后。傳統(tǒng)上，泌尿科醫(yī)生處理放射治療和根治性盆腔手術(shù)的副作用，包括尿路梗阻（例如，狹窄）、ED 和尿失禁。MHC 的一個(gè)擴(kuò)展角色可以是創(chuàng)建包括癌癥治療前的初次訪問(wèn)以及之后早期的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)計(jì)劃在內(nèi)的途徑。

長(zhǎng)期以來(lái)，糖尿病和代謝綜合征與性功能和排尿功能障礙有關(guān)。確定與男性 ED 和 LUTS 相關(guān)的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素，如血糖控制、血壓、吸煙、飲食和運(yùn)動(dòng)，代表了干預(yù)機(jī)會(huì)方面的“冰山一角”。代謝綜合征和泌尿系統(tǒng)疾病之間另一個(gè)新出現(xiàn)的重疊領(lǐng)域與泌尿系結(jié)石病有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)支持心血管危險(xiǎn)因素（包括體重指數(shù)、血壓和明顯的心血管疾?。┡c尿石癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。然而，目前仍缺乏支持特定策略的高級(jí)證據(jù)。

跨越這些年齡范圍的另一種情況是泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征，包括慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征和不太常見(jiàn)的疼痛性膀胱綜合征/間質(zhì)性膀胱炎。一方面，這些慢性病與 BPH/LUTS 以及其他健康狀況（如精索靜脈曲張、疝氣和精液囊腫）的潛在重疊和相互作用使 MHC 成為協(xié)調(diào)護(hù)理和最大限度地提高每種癥狀綜合治療效果的適當(dāng)環(huán)境。

泌尿系統(tǒng)疾病（如不孕癥、勃起功能障礙和性腺機(jī)能減退）與其他重要健康狀況（包括心血管疾病、泌尿系統(tǒng)和其他癌癥、糖尿病和代謝綜合征）之間的關(guān)系表明，對(duì)男性健康采取矩陣式方法的價(jià)值。

年長(zhǎng)者（70 歲及以上）

當(dāng)男性超過(guò) 70 歲時(shí)，泌尿系統(tǒng)疾病的累積負(fù)擔(dān)是顯著的：（ED 77%；LUTS 80%；前列腺癌 50%）并對(duì)MHC構(gòu)成挑戰(zhàn)[ 10、11、12、13 ]?；加新约膊〔p輕煩惱和影響可能會(huì)在患者優(yōu)先事項(xiàng)和醫(yī)療保健目標(biāo)發(fā)生變化的情況下優(yōu)先進(jìn)行最終治療或癥狀的“治愈”。面對(duì)癌癥治療、高度流行的泌尿系統(tǒng)疾病以及糖尿病和心臟病的并發(fā)癥，MHC 可以在維持生活質(zhì)量和身體機(jī)能方面發(fā)揮重要作用。

基于患者目標(biāo)的個(gè)體化方法對(duì)于正確優(yōu)先考慮對(duì)性功能、泌尿癥狀、癌癥診斷負(fù)擔(dān)持續(xù)增加和競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療條件的期望至關(guān)重要。必須平衡篩查副作用和治療成本的益處；例如，不再需要常規(guī)篩查雄激素缺乏癥，這可能會(huì)導(dǎo)致不必要地使用睪酮，同樣，70 歲以上前列腺癌的 PSA 篩查必須與預(yù)期壽命相平衡。對(duì)可逆原因的性功能障礙進(jìn)行廣泛評(píng)估已不再相關(guān)；對(duì)于許多男性健康狀況，包括 BPH、生殖器尿痛、性功能障礙等，以目標(biāo)為導(dǎo)向的方法應(yīng)該占主導(dǎo)地位。

基礎(chǔ)設(shè)施

許多因素將決定男性健康中心的設(shè)置、設(shè)備和人員配置需求，包括目標(biāo)人群、診斷、財(cái)務(wù)資源和可為患者服務(wù)的醫(yī)療保健提供者。圖2.1中定義的廣泛年齡范圍和 AUA 清單提供了一個(gè)模型，在該模型中，MHC 可以作為綜合系統(tǒng)中更大更多樣化男性群體的資源，但需要對(duì)設(shè)備和服務(wù)進(jìn)行大量投資以最佳地為患者服務(wù), 盡管這些不需要都放在 MHC 中。

評(píng)估常見(jiàn)男性健康狀況的最低必要資源包括一系列患者報(bào)告的下尿路和性癥狀測(cè)量；用于 STI 尿液分析和尿液檢測(cè)的臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)施；符合 CDC 激素標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的總睪酮測(cè)定 [ 14]; 精液分析；和PSA測(cè)試。解決癌癥檢測(cè)和診斷、接受細(xì)胞毒性化療的男性患者的護(hù)理以及復(fù)雜的辦公室輔助生殖技術(shù)所需的設(shè)備和設(shè)施包括高分辨率超聲檢查和相關(guān)探頭；前列腺穿刺活檢裝置；柔性和/或剛性膀胱鏡；合適的手術(shù)器械和手術(shù)室（在其他章節(jié)中詳細(xì)介紹）。同樣重要的是工作人員的范圍來(lái)解決一系列問(wèn)題，包括但不限于：性治療師和其他支持男性和夫妻的心理咨詢服務(wù)；精子冷凍保存設(shè)施；不孕不育和癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的遺傳咨詢；

結(jié)論

泌尿生殖系統(tǒng)疾病造成的疾病負(fù)擔(dān)在整個(gè)生命周期中發(fā)生了顯著變化，男性醫(yī)療保健提供者和 MHC 需要開(kāi)發(fā)針對(duì)所有年齡段的以患者為導(dǎo)向的個(gè)性化方法。青少年和年輕人有不同的優(yōu)先事項(xiàng)，管理風(fēng)險(xiǎn)的方式也大不相同。通常，第一個(gè)接觸點(diǎn)是已經(jīng)承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，問(wèn)題已經(jīng)存在，機(jī)會(huì)是治療癥狀、教育和降低風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。隨著男性年齡的增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)先事項(xiàng)會(huì)發(fā)生變化，因此他們更有可能積極參與健康維護(hù)和健康檢查。這是現(xiàn)代男性健康中心在促進(jìn)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)以解決一長(zhǎng)串高度流行疾病的“最佳位置”。在生命的盡頭，從治愈的期望和完全正常的功能開(kāi)始，必須有另一個(gè)轉(zhuǎn)變。相反，必須首先尋求癥狀的改善和生活質(zhì)量的維持。

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