“以前到縣級(jí)醫(yī)院開藥，病人特別多，經(jīng)常要花一天時(shí)間，現(xiàn)在到社區(qū)一個(gè)小時(shí)都不用。原來我們兩口子血壓很高，后來醫(yī)生幫我們調(diào)穩(wěn)定不用住院了，現(xiàn)在能吃能動(dòng)，娃娃也不擔(dān)心我們了?！苯?，家住新平縣平甸鄉(xiāng)的何家祥、郭蓮珍夫婦因患有高血壓，到新平縣健康管理中心看病開藥，對慢病管理中心“一站式”服務(wù)贊不絕口。

　　近年來，云南省玉溪市新平縣以“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”及公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目慢病一體化建設(shè)為抓手，以建立城區(qū)健康管理中心為依托，進(jìn)行慢性病綜合防控門診下沉基層等一系列改革創(chuàng)新，強(qiáng)化慢性病規(guī)范管理，推動(dòng)形成“一站式”綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升慢性病管理質(zhì)量。

　　政策聯(lián)動(dòng)，聚力優(yōu)化慢病管理體系。新平縣總醫(yī)院深度整合縣城區(qū)域內(nèi)的桂山、古城、平甸三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院資源，組建城區(qū)健康管理中心，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立慢性病管理分中心。在城區(qū)健康管理中心開設(shè)慢性病管理綜合防控門診，加掛公共衛(wèi)生管理中心、慢性病管理中心牌子，實(shí)行三塊牌子、一套班子，集中力量做優(yōu)做實(shí)城區(qū)慢性病管理工作。城區(qū)高血壓、糖尿病等22個(gè)穩(wěn)定期慢性病種門診服務(wù)下放到城區(qū)健康管理中心，在提升慢性病患者就醫(yī)可及性的同時(shí)，為鄉(xiāng)村慢性病管理人員實(shí)施防治管康一站式服務(wù)提供有效平臺(tái)。同步下沉縣總醫(yī)院醫(yī)師到慢病管理中心長期坐診，選派4名鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)師以及5名村醫(yī)陪診，組成了由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的健康管理團(tuán)隊(duì)，為患者提供“防、篩、治、管、康、教”一站式綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　防治管協(xié)同，一站式服務(wù)增強(qiáng)管理依從性。通過優(yōu)化服務(wù)流程，科學(xué)設(shè)置科室、配足慢病藥品等舉措，為慢性病患者提供一站式服務(wù)，將全科醫(yī)學(xué)科、慢病門診、健康管理科、康復(fù)科、中醫(yī)科設(shè)置在同一區(qū)域，鄉(xiāng)村醫(yī)生同步陪診，根據(jù)縣總醫(yī)院藥品目錄，配齊22個(gè)慢性病共200余個(gè)品規(guī)的常用藥品，慢性病患者可以獲得慢病開藥、健康指導(dǎo)、定期隨訪、中醫(yī)調(diào)理、康復(fù)治療等一站式服務(wù)，有效增強(qiáng)了慢性病患者主動(dòng)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性和獲得感。

　　醫(yī)防融合，縣鄉(xiāng)村共管提升防治質(zhì)量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)慢性病綜合防控門診，縣級(jí)醫(yī)院派出專家長期坐診指導(dǎo)，鄉(xiāng)級(jí)慢病醫(yī)師開具慢病藥物時(shí)同步體檢及健康指導(dǎo)、鄉(xiāng)村醫(yī)生同步隨訪建檔。推行醫(yī)療處方和健康處方“雙處方”制度，通過整合共享縣鄉(xiāng)村基本醫(yī)療、慢性病管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等衛(wèi)生健康資源，建立慢性病三級(jí)共管網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)形成“疾病預(yù)防+精準(zhǔn)治療+健康促進(jìn)”三位一體的醫(yī)防融合服務(wù)新模式，提升慢性病防控管理的質(zhì)量和效率。

　　創(chuàng)新模式，分標(biāo)管理提高慢病規(guī)范管理率。實(shí)施慢性病患者分標(biāo)管理，將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等慢性病患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)等三種色標(biāo)進(jìn)行服務(wù)管理，綠標(biāo)由村/社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，黃、紅標(biāo)由慢病管理中心管理，通過實(shí)施分層分級(jí)管理，提高慢性病管理質(zhì)量，降低管理風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)悉，新平縣2017年成功創(chuàng)建國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)，2023年順利通過第一輪國家級(jí)復(fù)審。目前，已實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理中心建成率100%，慢性病隨訪管理規(guī)范性、病人規(guī)范治療率及病情控制率均得到有效提升。2023年，全縣高血壓、2型糖尿病患者建檔管理人數(shù)分別為37192人、6550人，規(guī)范管理率分別達(dá)95.4%、94.1%。相反，縣級(jí)醫(yī)院普通慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┗颊咦≡喝舜螠p少896人次，較2021年的1418人次下降63.2%，慢性病患者隨訪管理真實(shí)性、規(guī)范性明顯提升。

　　云南網(wǎng)通訊員 葉利民 王默睿

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