中國小康網(wǎng) 獨家專稿

文|《小康》·中國小康網(wǎng)記者 趙狄娜

高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高衛(wèi)生費用支出率、低控制率……慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。

　　攝影/寧穎

“這里離家很近，問診、開藥都很快，而且還有家庭醫(yī)生定期叮囑我體檢、打疫苗……真的是太感謝社區(qū)醫(yī)院了?！奔以诒本┦谐枀^(qū)望京街道的郜大爺由衷地感嘆。他和老伴都患有高血壓，郜大爺?shù)男呐K還不太好，自從跟著女兒一起住在北京，社區(qū)醫(yī)院就成了他們的一顆“定心丸”，“而且這里還經(jīng)常有三甲醫(yī)院的醫(yī)生過來坐診，特別方便”。

近年來，隨著人們對健康的訴求提升，加強慢性病管理愈發(fā)重要。高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高衛(wèi)生費用支出率、低控制率……慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。我國高度重視慢性病防治工作，制定并全面實施了慢性病綜合防治戰(zhàn)略，將其納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃綱要和“健康中國2030”規(guī)劃綱要，作為推進健康中國建設的重要措施。基層醫(yī)療機構是最貼近公眾的醫(yī)療資源，承擔了大量的基本公共衛(wèi)生服務尤其是慢性病患者健康管理工作，與城鄉(xiāng)居民建立了相對穩(wěn)固的聯(lián)系。慢病管理需要標準化的診療、科學的應用、全程的管理和系統(tǒng)的診療服務，當下，各地都在積極構筑社區(qū)慢病管理防治線，以期把健康政策融入全局、健康服務貫穿全程、健康福祉惠及全民。

讓“小病”不出社區(qū)

堅持預防為主，加強醫(yī)防融合，多年來，我國在心腦血管、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)、糖尿病等多個疾病領域實施專項行動，探索建立慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全流程健康管理服務模式，進一步提高人民健康水平，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為慢病管理的主體，其可及性與便捷性的特點尤為突出。如今，以家庭醫(yī)生簽約服務和慢性病管理為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作取得了不少新進展，能力不斷提升。

在山東省濟南市桿石橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、全科主任醫(yī)師苗智瑩的桌子上，常年擺放著一沓居民在家進行自我監(jiān)測的數(shù)據(jù)表。每天，血壓、脈搏的數(shù)據(jù)都記錄在這張表格上，表格背面是患有慢性病的居民自己吃藥的記錄?！鞍讶斯芎茫拍馨巡」芎?，要讓居民自己參與到自我健康管理中?！泵缰乾撜f。此外，她還開通了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公眾號、視頻號，通過新媒體手段傳播健康知識，幫助居民提升自我健康管理水平和素養(yǎng);手機里有8個非?；钴S的家庭醫(yī)生服務群，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員看到群內居民咨詢的健康問題后，都會及時解答。

基層衛(wèi)生服務體系逐步健全、基本公共衛(wèi)生服務項目實現(xiàn)信息賦能、家庭醫(yī)生簽約服務扎實開展……近年來，濟南市基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展，進入了快速成長的黃金時期。類似的還有賢文社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔了轄區(qū)計劃免疫、婦幼衛(wèi)生和醫(yī)療保健等工作，不僅設置了全科診室、B超心電圖室、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、婦科、口腔科、中醫(yī)診室、兒?？频?，還配有全自動生化分析儀、血細胞分析儀、尿液分析儀、血流變分析儀、DR、CT、B超、自動分析心電圖機、動態(tài)心電圖等先進設備，為社區(qū)居民提供細致、完善的健康服務。賢文社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任冀建霞表示，“我們不僅新增了綜合體檢科和中醫(yī)診療室，開展中西醫(yī)結合治療。同時還會邀請上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生定期到中心坐診，針對社區(qū)常見病、多發(fā)病，專病專治，為社區(qū)居民提供日常生活醫(yī)療、健康保健等服務。”她還介紹，中心目前有20余個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊包括一名醫(yī)生、一名護士、一名公衛(wèi)人員，服務7個居委會10余個小區(qū)的居民，為失能、半失能、殘疾人、長期臥床人員等提供全程服務、上門服務、預約服務等?！白鳛榛鶎釉\療單位，我們的目的就是讓居民‘小病不出社區(qū)’，接下來，中心將會增設眼科，為居民提供眼部疾病的診療服務，同時實行‘6S’管理，為居民提供安全、舒適、便捷的就醫(yī)環(huán)境?！奔浇ㄏ颊f。

“相較于三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心地理位置更靠近居民生活區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員對患者的生活環(huán)境、人際關系、心理情況更為熟悉，因此能更好地對患者進行全方位、連續(xù)性管理。尤其是對于老年慢病患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診也能節(jié)省排隊等候的時間。”北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任孫飛表示。他還介紹，崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過積極落實家庭醫(yī)生簽約服務，加強團隊管理，堅持開展患者隨訪，協(xié)調多方資源開展健康教育進社區(qū)、定期體檢等方式為社區(qū)居民科普健康知識，做到了“未病先防”和“既病防變”，減輕患者患病的痛苦、家庭經(jīng)濟壓力和社會壓力，同時也貫徹了預防為主的理念。

把健康服務貫穿全程

去社區(qū)治病，患者和居民最大的煩惱是社區(qū)和醫(yī)院診療水平不一樣。但在成都市成華區(qū)青龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這個問題得到了基本解決。中心推行“綜合防控網(wǎng)絡”健康管理模式，為心血管代謝病慢病患者提供標準化、同質化的防治服務。比如與華西醫(yī)院心臟內科共建慢病互聯(lián)網(wǎng)平臺，專家可以通過慢病數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，提供專業(yè)的指導和建議。

同時，依托社區(qū)健康服務體系，該模式還對全人群進行健康教育和健康風險評估、對慢性病高危人群進行疾病篩查和健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行疾病管理，通過診前情況收集、診中優(yōu)化方案、診后持續(xù)跟蹤等全流程方式，將宣傳與健康教育、信息登記與管理、健康風險評估、人群分類健康管理等措施貫穿患者管理全流程，切實增強居民獲得感和感受度，提高基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果。

據(jù)了解，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極發(fā)揮基層醫(yī)療機構作為市民衛(wèi)生健康服務大平臺的基層網(wǎng)底作用，探索實施“家庭醫(yī)生+微網(wǎng)格員+互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”融合機制，把網(wǎng)格觸角延伸到每一戶居民，通過合理、有效的管理和治療措施，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性病發(fā)病率和患者早死率，提高生活質量。利用長期在工作當中積累的“微網(wǎng)格+健康網(wǎng)底”，已構建起三級健康網(wǎng)格，即以社區(qū)公衛(wèi)委員會(總網(wǎng)格1+N)為一級網(wǎng)格，以小區(qū)為二級網(wǎng)格、樓棟為三級網(wǎng)格(微網(wǎng)格X)，由患者、社區(qū)網(wǎng)格員、物業(yè)、熱心居民等組成的健康管理服務志愿者團隊的基層管理培訓已經(jīng)在開展之中，依托該中心的心血管代謝病特色?？平ㄔO，將隨訪與門診相結合，患者一次門診解決兩個問題，在提高患者管理率的同時，提高了基層醫(yī)務人員的工作效率。

甘肅省定西市渭源縣關注的重點則是“牢牢守住因病致貧和不發(fā)生規(guī)模性返貧底線”。據(jù)悉，渭源縣已將長期用藥的慢特病患者32455人納入門診慢特病保障;將糖尿病、高血壓和合并高血壓糖尿病患者35539人納入“兩病”門診用藥保障機制管理。

《渭源縣城鄉(xiāng)居民門診慢特病和“兩病”門診政策溫馨告知書》指出，如果家中有門診慢特病患者或門診“兩病”(高血壓、糖尿病)患者，可申請辦理門診慢特病保障卡和“兩病”門診保障備案手續(xù)并享受醫(yī)療保障政策。門診慢特病報銷時不設起付線，在相應病種年度報銷限額內，按政策范圍內費用的70%(乙類項目先由個人自付10%后計算)進行報銷。參保人員同時患有多種門診慢特病的，最多可申請三個病種進行報銷，以最高病種支付限額為基數(shù)，每增加一個病種報銷額度增加300元。對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療等5種門診慢特病，市內已簽訂基本醫(yī)療保險門診慢特病服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構開通了相關治療費用跨省、跨市異地直接結算。

此外，一個年度內“兩病”患者發(fā)生的門診藥品費用按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標準》，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~如下：高血壓年度支付限額為每人400元，糖尿病年度支付限額為每人800元，同時患有高血壓和糖尿病的，可享受年度支付限額1200元。在“甘肅省醫(yī)療保障信息平臺”中登記備案的參?；颊咴诙c醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內，“兩病”門診藥品費用按60%比例報銷，使用乙類藥品的個人先自付10%，剩余部分按比例支付。

有媒體報道指出，渭源縣還建立了城鄉(xiāng)居民門診慢特病比對篩查機制，每月對住院病人信息數(shù)據(jù)與城鄉(xiāng)居民門診慢特病60個病種進行比對，對符合納入標準的在慢特病管理系統(tǒng)中篩查，將未納入管理的患者信息及時推送各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由簽約醫(yī)生上門幫助收集申報資料，主動幫助農(nóng)戶辦理慢性病卡。2023年，各級干部累計幫助患病群眾辦理慢病卡1876張。

醫(yī)防融合，多病共管

構筑社區(qū)慢病管理防治線，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應有怎樣的規(guī)劃?面臨著哪些挑戰(zhàn)?“作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心要有專業(yè)方向的側重?！睂O飛提出了一個發(fā)展重點。他指出，比如崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心此前曾與首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院合作建設呼吸專病門診，定期派醫(yī)務人員到首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院學習;同時，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院的專家也會到中心出門診、查房和授課，以更好地推進中心的?？颇芰ㄔO。目前，糖尿病、消化和心血管等多個專病門診都也在規(guī)劃建設中。

他還指出，居民認知是一個痛點?！坝幸徊糠志用駥ξ⑿湃旱臏贤ㄐ问饺源嬉蓱]，擔心泄露個人隱私;還有一部分居民對于家庭醫(yī)生簽約模式仍沒有完全認可。因此，當前的重點是要轉變居民意識。對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心來說，當前需要提高簽約之后的服務能力，讓醫(yī)務人員更專業(yè)、中心的各項硬件條件更完善?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都經(jīng)歷了信息化改革，但對于以老年人為主的社區(qū)居民應用起來較為困難，所以要不斷優(yōu)化流程。同時，也可以考慮采取一些正向激勵措施來提高中心醫(yī)務人員的工作積極性?！?/p>

國家衛(wèi)生健康委基層司副司長、一級巡視員諸宏明表示，在推進慢性病管理方面，主要有以下四個方面的舉措。

一是在基層便民舉措中，推進在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實施高血壓、糖尿病“兩病”長期處方服務，并逐步擴大慢性疾病病種覆蓋范圍;為糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性病患者提供運動、飲食處方或建議。

二是組織編制《國家基層高血壓防治管理指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》，指導各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做實做細慢性病患者健康管理服務。

三是積極推進“醫(yī)防管”融合型人才培養(yǎng)培訓，建立醫(yī)防融合機制。依托家庭醫(yī)生簽約服務，推動提供預防和醫(yī)療相結合的服務，做好重點人群健康隨訪，對同時患有高血壓、2型糖尿病等多種慢性疾病的患者，主要通過醫(yī)防融合來推進多病共管。

四是依托縣域醫(yī)共體建設，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)療機構間建立分工協(xié)作、雙向轉診機制，將上級醫(yī)院服務向基層延伸。對于病情穩(wěn)定的慢病患者，由基層機構按照規(guī)范和指南提供健康管理服務。各地在這方面已有一些很好的探索和實踐，比如天津市推廣基層慢病管理中心建設，通過開展慢病智能輔診、便捷慢病評估、定制化治療方案、個性化健康管理等，為居民提供線上線下一體化全方位全周期的健康服務。浙江省依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體建設，實現(xiàn)“兩病”的一般診治和日常管理以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主上下聯(lián)動，暢通轉診渠道。

(《小康》·中國小康網(wǎng) 獨家專稿)

本文刊登于《小康》2024年1月下旬刊

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