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關(guān)于公開征求《關(guān)于調(diào)整全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）保障待遇的通知（征求意見稿）》意見的公告

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月14日 05:08

為推進“浙麗保”制度提升完善，提高連續(xù)參保群眾的獲得感和滿意度，我局代起草了《關(guān)于調(diào)整全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）保障待遇的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見，相關(guān)單位、社會公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：

一、郵寄地址：麗水市中東路557號，麗水市醫(yī)療保障局，請在信封上注明“浙麗保保障待遇”字樣；

二、傳真：2070138；

三、電子郵箱：lsyb_2070@163.com。公開征求意見反饋截止時間為2024年10月23日。

麗水市醫(yī)療保障局

2024年10月14日

關(guān)于調(diào)整全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）保障待遇的通知（征求意見稿）

各縣(市、區(qū))人民政府、市政府直屬各單位：

為推進全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）（以下簡稱“浙麗?！保┲贫忍嵘晟疲M一步鞏固“浙麗?！眳⒈Ｂ?，提高連續(xù)參保群眾的獲得感和滿意度。經(jīng)研究，決定調(diào)整“浙麗保”保障待遇，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)簡化待遇政策，并對“浙麗?！眳⒈Ｈ罕妼嵭胁町惢Ｕ洗?，建立對連續(xù)參保人員和零報銷人員的“浙麗?！贝黾顧C制，具體規(guī)定如下：

一、優(yōu)化“浙麗?！北Ｕ洗?/p>

（一）進一步規(guī)范保障范圍

將“浙麗?！北Ｕ戏秶譃槿齻€責(zé)任，具體如下：

1.責(zé)任一為原合規(guī)醫(yī)療費用，即醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自負費用，包括參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中符合醫(yī)保支付要求，按規(guī)定需由個人按比例承擔(dān)的自負費用；符合醫(yī)保支付要求，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險封頂線以上由個人承擔(dān)的費用。

2.責(zé)任二為原合理醫(yī)療費用，即因病施治的醫(yī)保政策范圍外個人負擔(dān)費用，指參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫(yī)保支付要求，按基本醫(yī)保規(guī)定需由個人全額承擔(dān)的費用，具體包括：醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料需個人先行自理費用；屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的藥品和醫(yī)用材料費用；未納入負面清單管理的自費藥品費用和醫(yī)用材料費用；納入準入清單的醫(yī)療服務(wù)項目費用；參保人員的轉(zhuǎn)外自理費用按50%納入責(zé)任二。

3.責(zé)任三為特殊補充報銷待遇，即對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、原“浙麗?！钡缺Ｕ虾?，仍存在高額醫(yī)療負擔(dān)、綜合保障率較低且享受“浙麗?！贝鲚^低的群眾，給予一次性“浙麗?！碧厥庋a充報銷（不含特需費用、非治療性費用以及應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的費用）。

（二）進一步優(yōu)化保障待遇

1.責(zé)任一起付線為1萬元，實行梯次報銷比例，1-1.2萬（含）報銷比例為10%，1.2-1.5萬（含）報銷比例為20%，1.5-2萬（含）報銷比例為30%，2-3萬（含）報銷比例為40%，3-5萬（含）報銷比例為50%，5-10萬（含）報銷比例為60%，10-20萬（含）報銷比例為70%，20-50萬（含）報銷比例為80%，50-100萬（含）報銷比例為90%，100萬以上報銷比例為95%。責(zé)任一最高支付限額為100萬元。

2.責(zé)任二起付線為0.5萬元，實行梯次報銷比例。0.5-1萬（含）報銷比例為15%，1-1.5萬（含）報銷比例為25%，1.5-2萬（含）報銷比例為35%，2-3萬（含）報銷比例為45%，3-5萬（含）報銷比例為55%，5-10萬（含）報銷比例為65%，10-20萬（含）報銷比例為75%，20-50萬（含）報銷比例為85%，50-100萬（含）報銷比例為90%，100萬以上報銷比例為95%。責(zé)任二最高支付限額為100萬元。

3.責(zé)任三對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、“浙麗?！钡缺Ｕ虾?，個人負擔(dān)大于1萬、綜合保障率小于50%且“浙麗?！眻箐N金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷，超出1萬元的個人負擔(dān)部分按10%報銷，單人最高支付限額為1萬元。

二、實行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇

（一）連續(xù)參保待遇

1.連續(xù)參保的情形。連續(xù)參保是指參保人在本通知實施首年參?！罢沱惐！辈⒃诮窈竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形。

2.連續(xù)參?；敬觥＿B續(xù)參保的“浙麗?！眳⒈Ｈ丝上硎堋罢沱惐！彼斜Ｕ洗?。其中按《麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）實施方案》規(guī)定，需設(shè)置待遇等待期的人員，待參保期滿6個月后方可享受連續(xù)參保待遇。

以下八類特殊人員首次參?！罢沱惐！笨上硎芤陨线B續(xù)參保待遇：

（1）我市戶籍的新生兒；

（2）機關(guān)事業(yè)單位新招錄人員；

（3）部隊轉(zhuǎn)業(yè)在我市安置的人員（含退役義務(wù)兵、士官）；

（4）戶籍遷入人員(指婚嫁遷入、華僑恢復(fù)戶籍、收養(yǎng)等)；

（5）我市戶籍的刑滿釋放人員；

（6）與我市戶籍人員形成婚姻關(guān)系的非本市戶籍人員（包括外籍人員）；

（7）因創(chuàng)業(yè)就業(yè)等原因在我市常住的非本市戶籍新市民、市外學(xué)校畢業(yè)后回麗的我市戶籍學(xué)生；

（8）新轉(zhuǎn)入我市學(xué)校的全日制在校學(xué)生。

3.連續(xù)參保激勵待遇。連續(xù)參保人員連續(xù)參保年限每增加1年，“浙麗?！必?zé)任一和責(zé)任二最高支付限額提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗?！痹忭斁€的10%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。

（二）非連續(xù)參保待遇

1.非連續(xù)參保的情形。非連續(xù)參保是指在本通知實施首年未參?！罢沱惐！?，或在實施首年參保但在往后年度未及時續(xù)保導(dǎo)致中斷參保，以及八類特殊人員首次參保后中斷參保的情形。

2.非連續(xù)參保待遇。非連續(xù)參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）實施方案》規(guī)定，設(shè)置6個月待遇等待期，在待遇等待期內(nèi)不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗?，F(xiàn)有保障待遇的50%享受，今后年度連續(xù)參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續(xù)參保繳費5年后可100%享受“浙麗?！贝觥Ｔ诎幢壤硎堋罢沱惐！北Ｕ洗銎陂g，不享受“浙麗?！敝Ц断揞~提高的激勵待遇、新增的擴面待遇和特殊補充報銷政策。

如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開始計算。

三、實行“浙麗保”零報銷人員激勵待遇

2025年起對當(dāng)年“浙麗?！绷銏箐N的參保人員，次年起提高“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二支付限額，每年提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗?！必?zé)任一和責(zé)任二原封頂線的10%。發(fā)生“浙麗?！眻箐N并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。參保人同時符合“浙麗保”連續(xù)參保和零報銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項待遇可疊加享受。

四、2025年增設(shè)“浙麗?！痹鲋捣?wù)

2025年增設(shè)“浙麗保”增值服務(wù)，按當(dāng)年參保增值服務(wù)和連續(xù)參保增值服務(wù)分為兩檔，進一步提升參保群眾獲得感。2025年設(shè)置藥店購藥福利、口腔護理（治療）福利、眼科驗光（配鏡）福利三類增值服務(wù)，具體方案另行公布。今后年度根據(jù)實際情況由市醫(yī)保局會同承保機構(gòu)制定增值方案，報市政府同意后執(zhí)行。

五、其他事項

1.《麗水市人民政府辦公室關(guān)于明確參保全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）相關(guān)事項的通知》（麗政辦發(fā)〔2020〕98號）文件中明確不納入“浙麗?！眻箐N范圍的，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

2.本通知自2025年1月1日起實施。本通知施行之前的有關(guān)政策與本通知不一致的，以本通知為準。

麗水市人民政府辦公室

2024 年月日

關(guān)于《關(guān)于調(diào)整全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）保障待遇的通知（試行）》的起草說明.wps

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