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日照市人民政府辦公室關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的試點意見

來源：泰然健康網時間：2024年12月03日 09:12

各區(qū)縣人民政府、管委，市政府各部門、單位，國家、省屬駐日照各單位：

為進一步提高醫(yī)療保險參保人員的保障水平，加快形成“醫(yī)養(yǎng)康護”相結合的新型服務模式，根據(jù)省政府辦公廳《關于開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》（魯政辦字〔2014〕85 號），現(xiàn)就我市試點建立實施職工長期醫(yī)療護理保險（以下簡稱“護理保險”）制度提出如下意見：

一、指導思想和基本原則

（一）指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，適應人口老齡化需要，以解決職工失去生活自理能力的醫(yī)療護理問題為重點，以基層醫(yī)療機構和老年護理機構為依托，多渠道籌集資金，探索建立社會化的長期醫(yī)療護理保障制度，切實減輕參?；颊呒彝サ氖聞招院徒洕摀?，促進社會和諧安定。

（二）基本原則。堅持以人為本，著力解決因年老、疾病、傷殘失去生活自理能力者的醫(yī)療護理問題，有效提高參保人員的生活質量和人文關懷水平；堅持籌資渠道多元化，通過政府、社會、個人等多方籌集護理保險基金，逐步完善籌資機制；堅持以收定支、收支平衡、略有結余，保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應，合理確定保障項目和支付標準；堅持與職工基本醫(yī)療保險相銜接，分級管理、分級經辦；堅持試點先行、分步擴展、機制創(chuàng)新，在實踐中逐步完善長期醫(yī)療護理保障機制，待條件成熟時再實行市級統(tǒng)籌。

二、覆蓋范圍

我市參加職工基本醫(yī)療保險的人員按照試點推進步驟逐步納入護理保險覆蓋范圍，城鄉(xiāng)居民適時納入覆蓋范圍。

三、基金籌集標準及管理方式

職工護理保險基金主要通過職工基本醫(yī)療保險基金、財政補助資金、福彩公益金和個人繳費（可從醫(yī)療保險個人賬戶劃撥）等渠道解決，籌資標準按照上年度全省在崗職工平均工資的 0.3%左右確定。試點期間暫按每人每年 100 元標準，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人 80 元、財政補助每人 10 元、福彩公益金每人 10 元，暫不實行個人賬戶劃撥繳費；其中財政補助資金部分，市直參保人員由市財政承擔，區(qū)縣參保人員由區(qū)縣財政承擔；福彩公益金部分，莒縣參保人員由莒縣財政劃撥，其他人員由市財政劃撥。居民護理保險基金籌集標準由市人力資源社會保障局會同市財政局和市民政局適時制定。護理保險基金實行分級管理、單獨核算，?？顚Ｓ茫邮軐徲嫼蜕鐣O(jiān)督。區(qū)縣職工護理保險基金出現(xiàn)超支時，由區(qū)縣當期職工醫(yī)療保險基金予以彌補；區(qū)縣當期職工醫(yī)療保險基金無法實現(xiàn)收支平衡的，由區(qū)縣職工醫(yī)療保險基金結余和同級財政資金承擔。市人力資源社會保障局會同市財政局負責結合醫(yī)療保險基金支撐能力、護理保險待遇水平和各方面的承受能力，對籌資標準合理調整。

四、享受待遇條件

參保人員符合下列條件，可按規(guī)定在護理保險定點服務機構（以下簡稱“定點護理機構”）接受長期醫(yī)療護理、醫(yī)療專護，或居家接受相關服務機構的醫(yī)療護理，由長期醫(yī)療護理保險基金按確定的比例支付相關待遇。

（一）機構護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護理30 天以上的，可以申請在定點護理機構接受長期醫(yī)療護理。

（二）居家護理。因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護人員上門提供醫(yī)療護理服務 30 天以上的，可以申請居家接受醫(yī)療護理。

（三）醫(yī)療專護。以下情況的可以申請在定點護理醫(yī)院接受醫(yī)療專護：

1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

2.需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；

3.因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；

4.患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；

5.其他術后仍需長期住院維持治療的；

6.經市人力資源社會保障部門認定的其他符合享受醫(yī)療專護的情況。

市人力資源社會保障部門制定享受護理保險待遇的具體準入標準。社會保險經辦機構依據(jù)標準對享受護理保險待遇人員資格進行嚴格審核把關，并會同定點護理機構定期組織復審，不符合規(guī)定條件的停止享受護理保險待遇。

基本醫(yī)療保險未參保、中斷參保或自行終止參保繳費的，不得享受護理保險的相關待遇。未參保、中斷參保后重新參保的，應按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費，自享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇起，同時享受護理保險待遇。

五、待遇支付范圍及標準

（一）支付范圍。接受機構護理、居家護理或醫(yī)療專護的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療護理費，納入護理保險基金支付范圍。鼓勵定點護理機構優(yōu)先使用國家基本藥物。

參保人員在享受護理保險待遇期間，不重復享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院或門診特殊疾病醫(yī)療費的相關待遇。

（二）支付比例。參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費不設起付線；接受機構護理、居家護理的醫(yī)療護理費用，由護理保險基金支付92%；在定點護理醫(yī)院接受醫(yī)療專護的醫(yī)療護理費用，由護理保險基金支付 90%，其余費用由個人自負。護理保險基金的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。

參保居民護理保險基金支付比例由市人力資源社會保障局會同市財政局適時制定。

六、結算辦法

（一）結算標準

社會保險經辦機構與定點護理機構之間實行床日限額管理。對接受機構護理、居家護理的，每床日限額費用（指統(tǒng)籌范圍內費用總額, 含統(tǒng)籌范圍內個人負擔部分，超標準床位費除外，下同）分別為 60 元、40 元；在一、二、三級定點護理醫(yī)院接受醫(yī)療專護的，每床日總費用限額分別為 120 元、170 元、200 元。上述標準為定點護理機構與醫(yī)療保險經辦機構總結算的限額計算標準，定點護理機構應根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護理，不得將費用標準包干到每個患者。根據(jù)醫(yī)療護理保險基金使用情況，由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整床日醫(yī)療護理費用結算標準。

參保人員在院或居家接受治療期間，定點醫(yī)療護理機構應使

用目錄內的藥品、診療項目及服務設施，因病情確需使用目錄外的項目，須經參保人員或其家屬簽字同意。未經參保人員或其家屬簽字認可的，所發(fā)生的費用由定點醫(yī)療護理機構承擔。

（二）結算流程

參保人員到定點護理機構接受機構護理、醫(yī)療專護或居家護理，應憑本人身份證或社?？ㄞk理聯(lián)網手續(xù)，醫(yī)療護理終結后，按本意見規(guī)定的標準，參保人員與定點護理機構只結算應由個人自負部分，定點護理機構墊支的屬于護理保險基金支付的醫(yī)療護理費用，每月與指定的社會保險經辦機構結算。

（三）預留保證金制度

社會保險經辦機構與定點護理機構結算實行預留保證金制度。社會保險經辦機構應嚴格按規(guī)定審核醫(yī)療護理費用，不符合護理保險支付規(guī)定的不予支付；符合支付規(guī)定的先支付 90%，其余 10%作為保證金，年底根據(jù)對定點護理機構執(zhí)行護理保險政策規(guī)定及服務質量考核情況，分別予以處理。

七、定點醫(yī)療護理機構管理

（一）定點護理機構資格準入具有本市醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心、具備相應醫(yī)療資質的養(yǎng)老服務機構、與定點醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心簽訂醫(yī)療合作服務協(xié)議的養(yǎng)老服務機構，均可申請為定點護理機構。其中，養(yǎng)老服務機構可提供機構護理或居家護理，定點社區(qū)醫(yī)療機構可提供居家護理，定點醫(yī)院可提供醫(yī)療專護。

市人力資源社會保障部門參照基本醫(yī)療保險定點管理辦法，對定點護理機構的人員、設備、規(guī)模等基本條件設定相應的標準，經審核確認后頒發(fā)相關資格證書和標牌。

（二）定點護理服務協(xié)議管理

社會保險經辦機構要通過與定點護理機構訂立服務協(xié)議，明確雙方權利義務，并加強對護理服務過程的監(jiān)督，促進定點護理機構規(guī)范服務行為，保證服務質量。定點護理機構要根據(jù)人員和醫(yī)療設備情況以及承辦能力，合理安排和承接護理保險業(yè)務，嚴格按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護理服務，規(guī)范各項服務內容，確保參保人員醫(yī)療護理治療的服務質量。

（三）定點護理機構違規(guī)處理

定點護理機構違反服務協(xié)議有關規(guī)定的，按協(xié)議有關規(guī)定處理；違規(guī)情節(jié)嚴重的，由人力資源社會保障部門依據(jù)有關規(guī)定取消其定點資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

八、實施步驟

按照先行試點、分步推開、逐步完善的原則，試點分三個階段進行：

第一階段（2015 年 1 月—12 月）：分別在市區(qū)選擇三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構（社區(qū)醫(yī)療服務中心）各 2家，公立養(yǎng)老服務機構和民營養(yǎng)老服務機構各 2 家為試點機構，覆蓋人員為市直參保職工。

第二階段（2016 年 1 月—12 月）：分別在區(qū)縣選擇二級以上（含）醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構（社區(qū)醫(yī)療服務中心）各 2 家，公立養(yǎng)老服務和民營養(yǎng)老服務機構各 1 家為試點機構，覆蓋人員為全市參保職工。

第三階段（2017 年 1 月—12 月）：將定點醫(yī)療護理機構范圍擴展到其他醫(yī)療機構和養(yǎng)老服務機構，覆蓋人員為全市參保職工，逐步向城鄉(xiāng)居民擴展。

九、加強領導和監(jiān)督管理

長期醫(yī)療護理保險制度是對基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補充，是應對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項重大制度創(chuàng)新，對于促進我市經濟發(fā)展與社會安定和諧具有重要意義。各級要高度重視試點工作，切實加強組織領導，明確分工，落實責任。人力資源社會保障部門作為長期醫(yī)療護理保險工作的主管部門，要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用，會同有關部門確定、調整長期醫(yī)療護理保險基金的籌集支付標準，制定管理規(guī)范和基本流程，指導社會保險經辦機構做好基金籌集、支付等日常經辦服務工作。財政部門要將長期醫(yī)療護理保險專項補助資金納入同級財政預算，會同民政部門做好福彩公益金劃撥工作，對長期醫(yī)療護理保險基金管理中的會計科目設置作出相應調整，并加強對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督，同時提供政府購買服務的資金保障。民政部門要配合人力資源社會保障部門做好長期醫(yī)療護理與老年護理服務的銜接工作。衛(wèi)生計劃生育部門要加強對醫(yī)療機構的管理，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療護理服務行為，不斷提高護理服務質量。按照政府購買服務的原則，積極探索建立委托第三方經辦監(jiān)管的管理模式，通過委托商業(yè)保險公司參與護理保險的經辦服務等工作，提高基金使用效益和工作效能。要加強對試點工作的指導和檢查，及時總結、評估試點經驗，適時擴大試點范圍。試點過程中遇到的重大問題要及時向市政府報告。

本意見自 2015 年 1 月 1 日起施行，有效期至 2017 年 12 月31 日。

日照市人民政府辦公室

2015 年 2 月 3 日

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