4P醫(yī)學(xué)：預(yù)見性、預(yù)防性、個性化和參與性的健康未來

Pierre-Marie Lledo

法國國家科學(xué)研究中心（CNRS）研究主任、巴斯德研究所系主任、歐洲科學(xué)院院士

傳統(tǒng)以治療為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)正逐漸轉(zhuǎn)向預(yù)防優(yōu)先的新理念。這一轉(zhuǎn)變不僅重塑了我們對健康與疾病的認知，還引導(dǎo)我們重新定義“正?！迸c“病態(tài)”。在這種新興的4P醫(yī)學(xué)（個性化、預(yù)防性、預(yù)測性和參與性）理念下，我們需要反思現(xiàn)有的醫(yī)療體系和倫理挑戰(zhàn)。那么，未來的醫(yī)學(xué)如何實現(xiàn)更加精準和個性化的健康管理？如何在保障公平的同時推進醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新？

醫(yī)學(xué)正在經(jīng)歷從被動治療向主動預(yù)防的重要轉(zhuǎn)變。

4P 醫(yī)學(xué)（個性化、預(yù)防性、預(yù)測性、參與性）正在興起，旨在既根治疾病又促進整體健康。

技術(shù)發(fā)展和跨學(xué)科合作對于收集和分析健康數(shù)據(jù)、促進個性化精準治療至關(guān)重要。

患者積極參與治療、醫(yī)護人員相互配合是這種新型醫(yī)療方法取得成功的關(guān)鍵。

唯有克服技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療體系和數(shù)據(jù)倫理方面的挑戰(zhàn)，才能保障數(shù)據(jù)隱私，并普及個性化的醫(yī)療服務(wù)。

以治療為主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)正經(jīng)歷著一場根本性的轉(zhuǎn)變，逐步讓位于預(yù)防優(yōu)先的策略。在這一新興的醫(yī)療理念下，“病人”的定義有所擴展。那些當(dāng)下健康，卻可能在未來遭遇健康挑戰(zhàn)的個體也被納入其中。本文將探討這場靜默的革命，它正在重塑我們對健康與疾病的認知，引導(dǎo)我們重新定義“正?！迸c“病態(tài)”。

01

健康的“病人”

英文中“病人”（patient）一詞起源于古典拉丁語patiens，詞根pati意為受苦。起初，“病人”被用來描述那些正在忍受某種疾病或身體失調(diào)的人。不過，這一定義已不再適用于未來的醫(yī)學(xué)，因為未來的患者在體檢時可能顯示為健康，但仍將接受對潛在疾病的治療。

這種動態(tài)的健康觀念（今天健康，明天生?。?biāo)志著我們告別了以“回應(yīng)式治療”為特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)時代。慢性病的概念應(yīng)運而生，急癥的重要性也相對降低，畢竟在現(xiàn)代社會，急癥引發(fā)的死亡已較為罕見。當(dāng)前，絕大多數(shù)患者面臨的是長期慢性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期影響生活質(zhì)量。

隨著慢性病患者數(shù)量的激增以及對疾病成因的深入理解，我們有充分的理由摒棄19世紀末所確立的疾病分類體系[1]。人類正邁向一個全新的醫(yī)學(xué)時代，倡導(dǎo)更為全面和可持續(xù)的健康問題處理方式。這種新興的醫(yī)療實踐被稱為4P醫(yī)學(xué)。它推崇的理念是，醫(yī)學(xué)不僅要在疾病發(fā)作后被動地進行治療，更應(yīng)主動出擊，在疾病尚未形成之前就進行干預(yù)。4P這一術(shù)語的提出，意在明確與傳統(tǒng)醫(yī)療實踐在理念上的徹底分界：個性化（Personalized）、預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測性（Predictive）和參與性（Participatory）。

要深入理解4P醫(yī)學(xué)這一新興實踐，首先需回顧傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所遭遇的歷史挑戰(zhàn)，進而審視4P醫(yī)學(xué)所提出的全球健康策略的獨特性。此外，隨著這一概念的廣泛采納，亟需探討隨之而來的倫理議題。

02

4P醫(yī)學(xué)

4P醫(yī)學(xué)的誕生標(biāo)志著醫(yī)療實踐的一次革新[2]，它不僅關(guān)注疾病的治療，更著眼于病因的根除，并強調(diào)預(yù)防與促進整體健康。正是基于這一點，世界衛(wèi)生組織（WHO）將健康定義為一種涵蓋身體、精神和社會福祉的全面狀態(tài)，超越了單純的無疾病或不虛弱。

作為醫(yī)療健康的一種新定義，4P醫(yī)學(xué)首先是一種個性化的醫(yī)療模式。它基于個體患者的歷史數(shù)據(jù)，將個體的遺傳和表觀遺傳特征納入考量，從而評估遺傳和環(huán)境因素對健康的具體影響，而不是像傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)那樣在廣大患者群體中取最大公約數(shù)[3]。在美國，某些抗凝血劑的劑量已經(jīng)開始根據(jù)患者的基因圖譜來定制。這種以個體為中心的方法在藥物臨床試驗設(shè)計中顯示出了顯著優(yōu)勢，因為假定所有個體對治療有相同反應(yīng)是不切實際的。

“每種癌癥，乃至每個腫瘤，都存在著基因和生化層面的獨特差異，這些差異為精準藥物的設(shè)計提供了重要依據(jù)。”

4P醫(yī)學(xué)的預(yù)防性體現(xiàn)在它關(guān)注個體在疾病發(fā)生前的健康狀況。這需要依賴數(shù)字革命的力量，通過大規(guī)模數(shù)據(jù)收集[4]、流行病學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)患者個人特征提供定制化的健康建議。此外，4P醫(yī)學(xué)的預(yù)測性使我們能夠為患者考慮最合適的治療方案，以期達到最佳的治療效果，并精確預(yù)測可能出現(xiàn)的副作用。4P醫(yī)學(xué)還強調(diào)參與性，與個性化和預(yù)測性相輔相成。它不再僅僅依賴醫(yī)療專業(yè)人員和公共服務(wù)機構(gòu)提供健康教育，而是構(gòu)建了一個以患者、醫(yī)療專業(yè)人員、護理人員以及親朋好友為核心的網(wǎng)絡(luò)，向所有相關(guān)方提供信息和教育。4P醫(yī)學(xué)因此被稱為參與式醫(yī)學(xué)，它鼓勵患者成為自己護理計劃的積極參與者，共同塑造健康管理的未來[5]。

03

醫(yī)療概念的革命

這種醫(yī)學(xué)模式的誕生，得益于五種創(chuàng)新模式的融合。首先是生物機理分析工具的發(fā)展與普及，這標(biāo)志著分子生物學(xué)的誕生。法國科學(xué)家André Lwoff、Jacques Monod和Fran?ois Jacob作為這門新學(xué)科的先驅(qū)，為基因克隆以及隨后的生物技術(shù)發(fā)展奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，因此榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎[6]。第二種模式是大型跨國聯(lián)盟與合作項目的實施，尤其是人類基因組測序項目，使得我們有史以來第一次將基因變異與表型特征聯(lián)系起來[7]。第三種模式基于跨學(xué)科醫(yī)療和科學(xué)團隊的構(gòu)建，匯聚了醫(yī)生、生物學(xué)家、化學(xué)家、工程師、計算機科學(xué)家等多領(lǐng)域的專家。

這種跨學(xué)科合作的需求，對現(xiàn)行的大學(xué)生物醫(yī)學(xué)教育提出了實質(zhì)性的挑戰(zhàn)。緊隨其后的是系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展，這是第四種新模式。系統(tǒng)生物學(xué)采用更為全局和綜合的方法研究生命系統(tǒng)的規(guī)律，與傳統(tǒng)的還原論策略——即從最基礎(chǔ)的層面，如單個基因或蛋白質(zhì)來理解生物學(xué)——形成了鮮明對比。最后的范式轉(zhuǎn)變是將系統(tǒng)生物學(xué)的原理應(yīng)用于醫(yī)療實踐，催生了一種新的醫(yī)療實踐概念——系統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

04

兼顧所有人的個性化醫(yī)療

個性化醫(yī)療的核心在于為每位患者量身定制護理和治療方案。這一方法旨在根據(jù)患者的基因構(gòu)成、表型特征以及生活方式等因素，挑選出最合適的醫(yī)療手段。目前，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，個性化醫(yī)療已經(jīng)取得了顯著進展，高達70%的在研化合物屬于精準藥物的范疇。隨著我們對癌癥的機理和特性的理解日益深入，這種針對性的治療方法顯得尤為合理。每種癌癥，乃至每個腫瘤，都存在著基因和生化層面的獨特差異，這些差異為精準藥物的設(shè)計提供了重要依據(jù)。

展望未來，醫(yī)學(xué)的發(fā)展將更加注重患者的參與度和主動性，使治療更為有效。這種醫(yī)學(xué)模式的目標(biāo)是通過深入理解患者的病理狀態(tài)及其對日常生活的影響，加強醫(yī)生與患者之間的協(xié)作，從而顯著提升患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。在實踐中，這種協(xié)作模式正逐漸將患者從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理過程中的關(guān)鍵參與者。

在這一過程中，法國于2002年頒布的“庫什納法律”扮演了關(guān)鍵角色，保障了：

1.病人對程序和治療方法的知情權(quán)和選擇權(quán)。

2.病人對其健康狀況的知情權(quán)。

然而，法律并非這一變革的唯一推動力。各類技術(shù)手段都可以推進參與式醫(yī)療的發(fā)展，包括用于管理癥狀和治療的移動應(yīng)用、智能設(shè)備、患者與醫(yī)療專業(yè)人士之間的通信平臺、電子處方服務(wù)，以及在線獲取各種檢測和治療程序結(jié)果的技術(shù)。

“醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正經(jīng)歷著不可逆轉(zhuǎn)的變革，這為21世紀及之后的發(fā)展帶來了深遠的挑戰(zhàn)。”

此外，個性化醫(yī)療的實踐也為生物醫(yī)學(xué)研究的創(chuàng)新提供了新機遇。除了傳統(tǒng)的新藥臨床試驗，廣大患者現(xiàn)在也被邀請參與研究項目。以美國國立衛(wèi)生研究院的“我們所有人”（All of us）研究計劃為例，該計劃旨在收集至少100萬名美國居民的健康數(shù)據(jù)，為研究人員提供豐富的個人數(shù)據(jù)，通過分析每個人的生活方式、環(huán)境和生物特征之間的差異，探索精準醫(yī)療的潛力。通過研究環(huán)境暴露、遺傳因素，以及它們之間的相互作用，該計劃有望評估個體感染某些疾病的風(fēng)險，揭示不同人在常用藥物反應(yīng)上的差異原因，識別與某些常見疾病風(fēng)險相關(guān)的生物標(biāo)志物，建立新的疾病分類和它們之間的聯(lián)系，并向參與者提供數(shù)據(jù)和信息，使他們能夠改善自己的健康狀況。該計劃的終極目標(biāo)，是為靶向治療試驗的開展提供一個平臺。

法國也在積極推進類似的計劃，例如巴黎公立醫(yī)院集團（APHP）與巴黎城市大學(xué)合作推出的ComPaRe[8]，即病人社區(qū)研究計劃。該計劃依托于一個由成年慢性病患者組成的在線社群，他們愿意投入時間，通過合作平臺定期填寫有關(guān)其疾病和治療情況的問卷。其目標(biāo)是通過這些數(shù)據(jù)，解答慢性病研究中的關(guān)鍵問題。患者社群不僅參與研究的設(shè)計和實施，還參與數(shù)據(jù)分析，共同推動研究目標(biāo)的實現(xiàn)。結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)、預(yù)測醫(yī)學(xué)和個性化醫(yī)學(xué)，這一合作模式基于多維數(shù)據(jù)的生成、存儲和分析，旨在提升生活質(zhì)量、優(yōu)化治療路徑，并確保人群的整體福祉。這種趨勢表明，我們可以在關(guān)注個體的同時，也關(guān)注集體健康，無需在兩者之間做出非此即彼的選擇。

05

未來醫(yī)學(xué)面臨的三大挑戰(zhàn)

盡管這種創(chuàng)新的醫(yī)療方法帶來了諸多不容置疑的優(yōu)勢，但也揭露了一系列挑戰(zhàn)，唯有面對并克服這些挑戰(zhàn)，才能充分享受其帶來的積極效果。

1.技術(shù)創(chuàng)新

在臨床研究中，受數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)性、數(shù)據(jù)異質(zhì)性等技術(shù)，以及實驗工具和成本的限制，難以捕捉分析千變?nèi)f化的生物體的所有特性。雖然實驗工具的進步無疑將帶來新的洞見，但同時也需要對海量數(shù)據(jù)進行恰當(dāng)?shù)奶幚怼⒎治龊徒忉?。這就揭露了一系列事關(guān)如何有效利用數(shù)據(jù)的技術(shù)挑戰(zhàn)。幸運的是，這些挑戰(zhàn)可以通過先進的人工智能技術(shù)，尤其是生成式人工智能來解決。機器學(xué)習(xí)技術(shù)，以及復(fù)雜的統(tǒng)計方法，將在分析未來醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生的多維數(shù)據(jù)中扮演關(guān)鍵角色。然而，遺憾的是，目前法國乃至歐洲各國都難以完全獨立自主地進行數(shù)據(jù)分析。

此外，顯然，單靠信息技術(shù)工具并不足以應(yīng)對解析生物復(fù)雜性的挑戰(zhàn)。生物學(xué)領(lǐng)域的深厚專長至關(guān)重要，數(shù)十年的研究成果對于解讀日益增長的數(shù)據(jù)量具有不可替代的價值。沒有對生命現(xiàn)象的深入理解，我們就無法在異構(gòu)數(shù)據(jù)庫收集的海量數(shù)據(jù)中識別出關(guān)鍵信號。在背景噪聲中尋找這些微弱的信號，是4P醫(yī)學(xué)面臨的重大技術(shù)挑戰(zhàn)之一。

2. 醫(yī)療體系

要將這種新型醫(yī)療實踐轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，須要在推動科技進步的基礎(chǔ)上，采取其他舉措。必須對整個醫(yī)療體系進行深刻的結(jié)構(gòu)性反思，以適應(yīng)由醫(yī)生、流行病學(xué)家、生物學(xué)家、計算機科學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家等組成的跨學(xué)科團隊的協(xié)作，并引入新的專業(yè)角色，如遺傳咨詢師、行為教練、專業(yè)教育工作者等，以豐富專業(yè)陣容。

此外，大多數(shù)慢性病的管理是復(fù)雜且多維的，涉及醫(yī)療保健專業(yè)人員、輔助醫(yī)務(wù)人員、社會護理專業(yè)人員等多個不同的領(lǐng)域。隨著專業(yè)化程度的提高，參與患者治療的專業(yè)人員數(shù)量激增，使得患者的治療路徑變得更加復(fù)雜。在這樣的背景下，各專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)，以及病人數(shù)據(jù)的共享變得尤為關(guān)鍵，這對于確?；颊咦o理的成功至關(guān)重要[9]。

圖片來源：PI France

對于患者而言，雖然有一半傾向于由醫(yī)生決定最佳治療方案，另一半則對嘗試新療法持開放態(tài)度。至關(guān)重要的是，未來醫(yī)學(xué)的采納和普及不應(yīng)加劇現(xiàn)有的健康不平等。為此，開展4P醫(yī)學(xué)科普顯得尤為關(guān)鍵，讓公眾對這一新方法有充分的了解，并能夠從中獲益。此外，新醫(yī)療方法的經(jīng)濟成本不應(yīng)對患者構(gòu)成負擔(dān)，因此，應(yīng)設(shè)計創(chuàng)新的商業(yè)模式以適應(yīng)這種新型醫(yī)療服務(wù)。

3. 數(shù)據(jù)倫理

患者的隱私問題是實施4P醫(yī)學(xué)的一大絆腳石?；颊邔κ褂脭?shù)字技術(shù)進行數(shù)據(jù)生成、收集、存儲和分析是否信任，與數(shù)據(jù)的保密性、完整性、責(zé)任性、真實性和安全性緊密相關(guān)。網(wǎng)絡(luò)犯罪和個人數(shù)據(jù)安全所帶來的挑戰(zhàn)，是4P醫(yī)學(xué)能否成功普及的關(guān)鍵因素。

只有克服這些挑戰(zhàn)，4P醫(yī)學(xué)才能實現(xiàn)其潛力，提供一種新的診斷、治療和預(yù)防疾病的方法，為所有人提供更精準、更有效的個性化護理。

06

結(jié)論

20世紀見證了醫(yī)療領(lǐng)域的多項重大創(chuàng)新，如抗生素、疫苗、麻醉和化療等，近期則出現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)）、門診手術(shù)和強化康復(fù)等先進方法。21世紀初，我們正經(jīng)歷著一場更為深遠的全球性變革——基于個人基因組學(xué)和生活方式的個性化醫(yī)學(xué)正在興起。本文旨在闡述這場變革的核心原理，使我們能夠為即將到來的醫(yī)學(xué)革命及其挑戰(zhàn)做好準備，同時促進科學(xué)創(chuàng)新在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的普及和非商業(yè)化應(yīng)用。

顯然，4P醫(yī)學(xué)為個性化醫(yī)療提供了一個更加宏大的全球視野，它將徹底改變健康管理、病理學(xué)和醫(yī)療實踐。在這種未來醫(yī)學(xué)中，就診的動機可能不再是基于癥狀，而是基于疾病風(fēng)險的計算。這無疑引發(fā)了許多問題，促使我們重新思考醫(yī)患關(guān)系，以及全科醫(yī)生在未來的角色。我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)未來的醫(yī)生以適應(yīng)這種方法？未來醫(yī)學(xué)強調(diào)個體的參與，但參與者對此的理解程度各異。這不僅是在共同醫(yī)療決策中考慮人們的選擇和價值觀的問題，也涉及到根據(jù)每個人的社會經(jīng)濟背景，通過個性化的最佳治療教育，使人們有條件配合監(jiān)測某些關(guān)鍵指標(biāo)。換句話說，如果患者在未來被視為自身健康的“專家”，我們是否能夠平等地適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變？這場運動如何才能確保其包容性，讓每個人都能從中受益？

提前識別風(fēng)險因素，并在疾病發(fā)生前數(shù)年就公開這些信息，可能會在招聘、信貸獲取或保險定價等方面引發(fā)明顯的歧視風(fēng)險。鑒于4P醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是將個體分類為“患病”、“有風(fēng)險”、“未生病”或“已治愈”，這構(gòu)成了一個嚴峻的問題：是否會導(dǎo)致群眾被分為“三六九等”？此外，基于醫(yī)療風(fēng)險將人們劃分為不同等級，可能會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)上的“種族化”現(xiàn)象重現(xiàn)，我們必須認識到，遺傳特征在身體上的表現(xiàn)并非固定不變，表觀遺傳學(xué)也在其中發(fā)揮著重要作用[10]。最終，由于未來的醫(yī)學(xué)將公布關(guān)于個人未來和疾病風(fēng)險的信息，這帶來了社會分裂的巨大風(fēng)險[11]。

未來幾年，醫(yī)療保健將面臨雙重挑戰(zhàn)：一方面，要尊重每位個體的獨特性；另一方面，要確保我們從整體上理解每個人的健康狀況。4P醫(yī)學(xué)是否將引領(lǐng)我們走向一個新時代，其中預(yù)防和治療措施將更多地基于對DNA和生活方式的深入理解？既然4P醫(yī)學(xué)在推動健康和醫(yī)學(xué)變革中的關(guān)鍵作用已不可忽視，我們也應(yīng)攜手踏上這段令人振奮的探索之旅，朝著一個更為團結(jié)凝聚的未來前進。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正經(jīng)歷著不可逆轉(zhuǎn)的變革，這為21世紀及之后的發(fā)展帶來了深遠挑戰(zhàn)。讓我們抓住這個關(guān)鍵時刻，攜手努力，共同打造一個更加公正、更加團結(jié)的未來世界！

作者

Pierre-Marie Lledo

Meister Xia

1．This was the era of semiology driven, among others, by C. Bernard, R. Laennec and T. Sydenham.

2．It was the Chairman of the Council of Advisors on Science and Technology in the USA who first raised the possibility of a personalised approach to medicine. In his report Priorities for Personalised Medicine, he defined personalised medicine as the practice of “tailoring medical treatment to the individual characteristics of each patient” http://oncotherapy.us/pdf/PM.Priorities.pdf

3．Under the influence of positivism, favoured by Auguste Comte (1798–1857), it is possible to dictate standards. As a result, traditional medicine remains a medicine of “averages,” where the treatments proposed correspond to the best effective treatments for an average number of patients, without taking account of individuality and inter-individual variations.

4．Advances in technology have made it possible to collect and analyse massive quantities of data on people’s health. Information from electronic medical records, wearable health sensors, mobile applications and social networks provides valuable opportunities to identify health trends, risks and patterns on a large scale

5．Numerous studies have shown that a patient’s fighting spirit in the face of his or her illness is a good prognosis for recovery. Psychologist Kelly Turner has studied over 1,000 cases of spontaneous healing worldwide. She found nine common factors in these healings. Among them, she notes two lifestyle factors and seven psycho-emotional factors! The lifestyle factors are diet and dietary supplements. Psycho-emotional factors include health management, understanding emotions, releasing repressed emotions, social support, spirituality and the will to live.

6．They were the discoverers of messenger RNA.

7．The term “phenotype” refers here to the set of observable characteristics of an organism, resulting from the interaction between its genotype (set of genes) and its environment (known as the “exposome”). In other words, the phenotype represents the physical, physiological and behavioral traits of an individual that can be objectively observed or measured, such as eye color, height, body shape, metabolism, etc.

8．https://compare.aphp.fr/

9．For example, for people suffering from Parkinson’s syndromes, there are now an average of 30 caregivers: 1 general practitioner, 18 specialists, 7 paramedical professionals and 4 other professionals.

10．In other words, the expression of a gene’s activity is not determined in the same way as an electrical switch in on or off mode, but rather is subject to contingency.

11．For example, if it is discovered that you are highly susceptible to developing lung cancer, and at the same time are an inveterate smoker, social solidarity is likely to fade.

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網(wǎng)址: 4P醫(yī)學(xué)：預(yù)見性、預(yù)防性、個性化和參與性的健康未來 http://www.u1s5d6.cn/newsview515015.html