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健康狀況評價問卷 [1]個人基本信息 姓名 性別 □男 □女 身份證號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ [2]健康知識調(diào)查 1．您認為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容：（可多選） □戒煙、限酒 □合理膳食 □心理平衡 □多吃保健品、營養(yǎng)品 □多吃多睡 □適量運動 □不知道 2．健康成人的體重是否正?？捎皿w重指數(shù)（BMI）來判斷，BMI=體重（公斤）÷身高(米)÷身高(米)。健康成人的正常體重是指體重指數(shù)為多少？ □18.5≦BMI<24.0 □24≦BMI<28.0 □BMI<18.5 3．中國健康成年人的正常腰圍應(yīng)該是多少？ □男性≦85厘米（二尺六以內(nèi)），女性≦80厘米（二尺四以內(nèi)） □男性≦95厘米（二尺九以內(nèi)），女性≦90厘米（二尺七以內(nèi)） □85厘米≦男性≦90厘米，80厘米≦女性≦85厘米 □不知道 4．肥胖者容易患以下哪種疾病？ □高血壓 □冠心病 □糖尿病 □以上都是 5．您認為吸煙和（或）被動吸煙會引發(fā)下列哪些疾病? （可多選） □肺癌 □冠心病 □呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺?。?□齲齒 □白內(nèi)障 □影響胎兒發(fā)育 □不知道 6．以下關(guān)于蔬菜水果攝入情況的說法哪個正確： □每天應(yīng)攝入150-300克蔬菜（1—2碗煮熟的青菜），100-200克水果（半個—1個拳頭大小的水果）； □每天應(yīng)攝入300-500克蔬菜（2—3碗煮熟的青菜），200-400克水果（1—2個拳頭大小的水果）； □多多益善，蔬菜水果吃得越多越好 □不知道 7．成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過： □ 25克（約1瓶啤酒） □50克（約2瓶啤酒） □100克（約4瓶啤酒） □ 自己的酒量 □ 不知道 8．您認為以下哪組數(shù)據(jù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？ □140/95毫米汞柱 □130/85毫米汞柱 □115/78毫米汞柱 □不知道 9．您認為多吃鹽會加重或引起高血壓嗎？ □會 □不會 □不知道 10．對于健康成人，為了預防慢性病，推薦的適量運動量是： □ 每周至少5次，每次至少30分鐘中等強度（微微出汗）的運動 □ 每周至少5次，每次至少30分鐘高強度（大汗淋漓）的運動 □ 每天都需要運動到大汗淋漓 □ 不知道 [3]個人疾病史 您是否被醫(yī)生診斷患有糖尿病 □是 □否 您是否被醫(yī)生診斷患有高血壓 □是 □否 您是否被醫(yī)生診斷患有冠心病 □是 □否 您是否被醫(yī)生診斷患有缺血性腦卒中 □是 □否 [4] 家族疾病史 您的父親是否患有高血壓 □是 □否 您的母親是否患有高血壓 □是 □否 您的父親是否患有糖尿病 □是 □否 您的母親是否患有糖尿病 □是 □否 [5]運動 請回憶您在過去一周內(nèi)的身體活動情況 1.您一個星期有幾天持續(xù)步行時間超過10分鐘(包括散步、工作和出行時的步行等)？（選擇“沒有”則跳至“3題”） □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 2.您在進行步行的天數(shù)中，平均每天的累積步行時間（每次持續(xù)時間超過10分鐘才累積）為： □□□ 分鐘 3.您一個星期有幾天進行中等強度的身體活動（如騎自 行車、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（選擇“沒有”則跳至 “5題”） 【注：中等強度是指進行身體活動時微微出汗、有點喘氣、心率稍有加快，但還能對話?！?□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 4.您在進行中等強度身體活動的天數(shù)中，平均每天運動時間（持續(xù)時間超過10分鐘才累積）為： □□□ 分鐘 5.您一個星期有幾天進行高強度的身體活動（如搬運重物、 快跑、游泳等）？（選擇“沒有”則跳至“7題”） 【注：高強度是指進行身體活動時大汗淋漓、大口喘氣、心跳劇烈，幾乎不能說話?！?□1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 6.您在進行高強度身體活動的天數(shù)中，平均每天運動時間（持續(xù)時間超過10分鐘才累積）為： □□□ 分鐘 7.有什么因素阻礙了您多運動？（可多選） □不知道該做哪些運動是健康的 □就近沒有合適的運動場所 □太忙沒時間 □太懶，不想動 □一個人運動很無趣 □沒有原因，就是不喜歡運動 □沒有原因，我每天運動量已經(jīng)很多 □其他 下面哪個選項最符合您關(guān)于培養(yǎng)運動習慣的想法？ 8. 下面哪個選項最符合您關(guān)于培養(yǎng)運動習慣的想法？ □如有專業(yè)人員提供運動指導，準備在一個月內(nèi)開始改變 □如有專業(yè)人員提供運動指導，準備在六個月內(nèi)開始改變 □知道自己的習慣不健康，但不想改變 □比較健康，不需要改變 □是 □否 [6]膳食習慣 1.您平均一個星期有幾天會吃新鮮蔬菜？（選擇“沒有”則跳至“3題”） □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 2.只計算您吃了新鮮蔬菜的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮蔬菜呢？ 【注：1份蔬菜相當于1飯碗煮熟的蔬菜】 □少于半份 □半份 □1份 □1.5份 □2份 □2.5份 □3份 □大于3份 3.您平均一個星期有幾天會吃新鮮水果？（選擇“沒有”則跳至“5題”） □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 4.只計算您吃了新鮮水果的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮水果呢？ 【注： 1份水果相當于1個女士拳頭大小的蘋果/橙子，或1個中等大小香蕉，或2個獼猴桃】 □少于半份 □半份 □1份 □1.5份 □2份 □2.5份 □3份 □大于3份 5.有什么因素阻礙您多吃新鮮的蔬菜和水果？（可多選） □味道不美味 □太貴 □太忙沒時間買 □太懶，沒人給我準備好 □經(jīng)常在外吃飯，餐館不提供 □沒有原因，就是不喜歡吃 □沒有原因，我每天都吃很多 6．您平均一個星期有幾天會吃高糖份的食物（如含糖碳酸飲料、含糖飲料、蛋糕等）？ □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 7.您平均一個星期有幾天會吃高鹽份的食物（如腌制的肉類和蔬菜、咸蛋、咸魚等）？ □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 8.您平均一個星期有幾天會吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油條、炸糕、炸薯條、炸雞等，動物內(nèi)臟，帶皮的家禽肉等）？ □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 9.您通常一個星期有幾天會吃粗糧（如玉米、高粱米、小米、燕麥、紅薯等）? □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 10.如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常選擇吃什么？ □從不加餐 □水果、蔬菜、酸奶、牛奶 □堅果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） □薯片、爆米花 □甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點心、含糖飲料等） □其它 11.下面那個選項最符合您關(guān)于培養(yǎng)健康飲食習慣的想法？ □如有專業(yè)人員提供健康飲食指導，準備在一個月內(nèi)開始改變 □如有專業(yè)人員提供健康飲食指導，準備在六個月內(nèi)開始改變 □知道自己的飲食不太健康，但不想改變 □飲食比較健康，不需要改變 [7]飲酒 您喝酒嗎？ 【注：喝酒是指每周至少飲酒一次，連續(xù)6個月或6個月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者?！?□喝酒 □已戒酒 □很少或者幾乎沒有 您平均一個星期有幾天喝酒？ □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □沒有 您平均一天飲酒量為□□ 單位 【注：1單位酒精飲料＝1瓶啤酒（標準瓶，約600毫升）＝1杯紅酒（約3兩）＝1兩低度白酒＝半兩高度白酒】 阻礙您少喝酒最主要的原因是什么？ □應(yīng)酬多，不得不喝 □自己喜歡喝，知道不健康，但控制不了 □自己喜歡喝，知道不健康，但不想控制 □飲酒量不多，不需要控制 [8]吸煙 1.您吸煙嗎？ □從不吸煙 （選擇該項，則結(jié)束吸煙部分問題，跳至【9】主觀健康狀況） □吸煙，每天吸 （選擇該項，請繼續(xù)填寫“2，4,5，6題”） □吸煙，但不是每天吸 （選擇該項，請繼續(xù)填寫“3，4,5，6題”） □已戒煙 （選擇跳至“7題”） 【注：已戒煙是指戒煙至少一年者?！?2.您平均每天吸煙的支數(shù)為□□□ 支 3.您平均每周吸煙的支數(shù)為□□□ 支 4.您開始吸煙的年齡：□□ 歲 5.過去您是否戒過煙？ □是 □否 【注： 這里的戒煙是指認真考慮過要戒煙并有所行動?！?6.下面那個選項最符合您關(guān)于戒煙的想法？ □準備在一個月內(nèi)戒煙 □考慮在6個月內(nèi)戒煙 □會戒煙，但不會在6個月內(nèi) □不想戒煙 □不知道 7.您戒煙的年齡：□□ 歲 [9]主觀健康狀況 1．總的來說，您認為您的健康狀況是： □好極了 □很好 □好 □還行 □差 □好極了 □很好 □好 □還行 □差 您目前的健康狀況是否限制了您的日常活動？在多大程度受到限制？ 2．中等強度的體力活動，比如移動桌子、使用吸塵器、打保齡球或者高爾夫 □有很大限制 □有點限制 □沒有任何限制 3．攀登2-3層樓梯 □有很大限制 □有點限制 □沒有任何限制 在最近的4個星期，您有多長時間覺得身體病痛妨礙了您的工作或者日常活動，因而完成的工作沒能達到期望？ 4．完成的工作或者成績比期望要少 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 5．某些方面的工作或活動受到影響 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 在最近的4個星期，您有多長時間覺得精神因素妨礙了您的工作或者日?；顒樱蚨瓿傻墓ぷ鳑]能達到期望？ 6．完成的工作或者成績比期望要少 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 7．做事不如平常那么細致 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 8．在最近的4個星期，身體疼痛在多大程度上影響了您的工作和生活（包括室內(nèi)外的家務(wù)活）？ □極大影響 □較大影響 □有些影響 □一點影響 □毫無影響 9．感覺很有力量 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 10．感覺平靜和安寧 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 11．沮喪和悶悶不樂 □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 12．在過去4個星期，您的身體病痛或者精神不適有多長時間干擾您的社會活動（比如走親訪友）？ □全部時間 □大部分時間 □有些時間 □偶爾 □從來沒有 [10]健康服務(wù)需求 如有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期為您提供健康管理服務(wù)，您愿意接受醫(yī)生以哪種方式為您提供服務(wù)？ （可多選） □電話指導 □短信指導 □郵件指導 □面對面指導 □專題健康講堂 如在您的單位樓道里放置如下圖所示的健康自助檢測機（隨時可檢測血壓、體重等指標并自動發(fā)送給醫(yī)生， 并查看醫(yī)生為您制定的健康指導方案），您是否愿意 使用？ □是 □否 □不知道 如為健康改善行動中做得好的同志（如體重、血壓等指 標控制得好）提供獎勵，您認為什么獎勵對您最有吸引力？（可多選） □現(xiàn)金獎勵 □降低醫(yī)療保險繳費額 □健康相關(guān)的獎品（如血壓計、計步器、健身卡等） □免費旅游 □評選為內(nèi)江市健康大使 □發(fā)獎勵證書 □無所謂，反正我不可能得到 □其他 [11]腫瘤篩查 1.您的職業(yè)： □離退休 □工人 □農(nóng)民 □金融財務(wù) □科技人員 □醫(yī)務(wù)人員 □行政管理 □教師 □學生 □家務(wù) □無業(yè)失業(yè) □其他 2.您的婚姻狀況： □未婚 □初婚 □再婚 □離婚 □喪偶 3.您初婚的年齡： □<18歲 □18~23歲 □24~30歲 □>30歲 4.您的文化程度： □文盲 □小學 □初中 □高中 □中專 □大專 □大學本科 □碩士研究生 □博士研究生 5.您的血型： □A □ B □AB □ O □不清楚 6.您的飲食習慣：（可多選） □油炸食品 □腌制食品（如咸魚） □暴飲暴食 □三餐不定 □進食快 □喜吃燙食 □新鮮水果攝入過少 □新鮮蔬菜攝入太少 □均無以上情況 7-15題 限 女 性 填 寫 7.您的月經(jīng)初潮年齡： □<13歲 □13~16歲 □>16歲 □無月經(jīng)史 □不清楚 8.您的分娩次數(shù)： （選“無”則跳至“11題”） □無 □1次 □2~3次 □>3次 9.您的初產(chǎn)年齡： □<20歲 □20~30歲 □>30歲 □未生育 10.您的哺乳情況： □未哺乳 □<6個月 □6~12個月 □>12個月 11.您的人工流產(chǎn)次數(shù)： □無 □1~2次 □3次及以上 12.您的乳腺增生情況： □無 □有 □已痊愈 □多年不愈 13.您的個人衛(wèi)生狀況： □長期白帶異常 □陰道不規(guī)則出血 □正常 □不清楚 14.您的性伴侶情況：（選“無”則跳至“16題”） □無 □1個 □2個 □3個及以上 15.您的避孕方式： □無避孕措施 □避孕套 □口服避孕藥 □避孕環(huán) □其他 16.您的家族三代內(nèi)有無患腫瘤者： □無 （選“無”則跳至“22題”） □有 17.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，種類是：（可多選） □肺癌 □鼻咽癌 □肝癌 □食道癌 □胃癌 □結(jié)腸癌 □直腸癌 □宮頸癌 □卵巢癌 □乳腺癌 18.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，患病時間為： □低于6個月 □1年 □兩年 □3年及以上 19.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，治療方式為： □未治療 □手術(shù) □藥物治療 □化療 20.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其存活時間： □低于6個月 □6～12個月 □1~2年 □2年及以上 21.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其病情結(jié)果： □已痊愈 □部分緩解 □病情穩(wěn)定 □病情惡化 22.您患傳染病的情況： （選“無”則跳至“26題”） □無 □結(jié)核 □乙肝 □丙肝 □其他 23.如果您患有傳染病，患病時間為： □低于6個月 □6～12個月 □1~2年 □2年及以上 24.如果您患有傳染病，選擇的治療方式為： □未治療 □藥物治療 □手術(shù) □其他方式 25.如果您患有傳染病，病情結(jié)果是： □已痊愈 □部分緩解 □病情穩(wěn)定 □病情惡化 26.您是否定期做體檢： □否 （選擇“否”則問卷結(jié)束） □是 27.如果您定期做體檢，體檢周期是： □半年內(nèi) □一年 □兩年及以上 28.過去體檢中發(fā)現(xiàn)有何問題： □無 □列明問題 7

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