概述

胃黏膜固有腺體萎縮的胃部疾病 幽門螺桿菌感染是最主要的病因 患者可無任何癥狀或僅有消化不良癥狀 中-重度萎縮性胃炎有一定癌變率

疾病定義

萎縮性胃炎指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的萎縮，伴或不伴腸化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。

流行病學

由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。我國內鏡診斷慢性萎縮性胃炎比例為17.7%，病理診斷為25.8%。萎縮性胃炎與幽門螺桿菌（Hp）感染有關，目前我國Hp感染率為52.2%左右，且感染率隨年齡增加而升高。

除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可導致胃黏膜萎縮，約20%的50~74歲人群中抗壁細胞抗體陽性（該抗體與自身免疫性胃炎相關）。

胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。

疾病類型

依據(jù)新悉尼系統(tǒng)分類：

多灶性萎縮性胃炎

胃竇和胃體黏膜多處萎縮/化生性改變，多由幽門螺桿菌（Hp）感染所致，又稱為B型萎縮性胃炎。

自身免疫性萎縮性胃炎

在自身免疫基礎上，發(fā)生的以胃體萎縮為主的慢性胃炎，又稱為A型萎縮性胃炎?；颊哐褐写嬖谧陨砜贵w即壁細胞抗體和內因子抗體，前者使胃酸分泌減少或缺乏，后者使內因子缺乏，引起維生素B12吸收不良，導致惡性貧血。

基于胃炎分布分類：

胃竇為主萎縮性胃炎

胃竇黏膜病變?yōu)橹?，胃酸分泌多增加，十二指腸潰瘍的發(fā)生風險增加。

胃體為主萎縮性胃炎

由自身免疫病引起，胃酸分泌減少，同時有幽門螺桿菌（Hp）感染，胃癌的發(fā)生風險增加。

多灶性萎縮性胃炎

胃竇和胃體黏膜多處萎縮（化生性）改變，胃竇為主萎縮性胃炎和多灶性萎縮性胃炎是同一疾病的不同階段。

萎縮性全胃炎

胃體、胃竇萎縮程度相似，可能為多灶性萎縮性胃炎的發(fā)展階段。

病因

幽門螺桿菌（Hp）是萎縮性胃炎最主要的病因，其他原因還包括膽汁反流、長期服用非甾體類抗炎藥等藥物和酒精攝入，一些少見原因還包括自身免疫機制、遺傳因素等。

基本病因

幽門螺桿菌（Hp）感染

Hp感染是萎縮性胃炎最主要的病因 。

十二指腸反流

幽門括約肌功能障礙導致膽汁、胰液和腸液大量反流入胃，使胃黏膜遭到消化液損傷。吸煙也可導致十二指腸反流。

胃黏膜損傷因子

長期食用粗糙或刺激性食物、高鹽飲食、酗酒，長期服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）等藥物，右心功能衰竭、肝硬化、尿毒癥等疾病導致胃黏膜淤血缺氧等。

自身免疫機制和遺傳因素

患者血液中存在壁細胞抗體和（或）內因子抗體，嚴重者因維生素B12缺乏而有惡性貧血表現(xiàn)，即自身免疫性胃炎，我國少見。

誘發(fā)因素

焦慮、抑郁等情緒障礙，各種負性社會經歷、職業(yè)及勞動強度均會對萎縮性胃炎發(fā)病產生影響。

癥狀

70%~80%患者可無任何臨床表現(xiàn)，有癥狀患者主要表現(xiàn)為消化不良癥狀。

典型癥狀

主要表現(xiàn)為非特異性消化不良癥狀，如上腹痛、腹脹、餐后飽脹及早飽感，進食可加重或減輕。還可有食欲減退、噯氣、反酸、惡心等癥狀。部分患者還可出現(xiàn)消瘦、乏力、健忘、焦慮、抑郁等精神癥狀。

伴隨癥狀

可能出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力等表現(xiàn)，這是胃黏膜有明顯糜爛時，胃黏膜長期少量出血引起缺鐵性貧血所致。
可能出現(xiàn)疲軟、舌炎、輕微黃疸、肢體麻木等情況，這是自身免疫性胃炎患者由于維生素B12吸收不良，導致的惡性貧血及神經系統(tǒng)癥狀。

就醫(yī)

有消化不良癥狀者可就診于消化科，醫(yī)生通過胃鏡及組織病理學檢查可明確慢萎縮性胃炎診斷。

就診科室

有消化不良等表現(xiàn)者可就診于消化科。部分患者可能因貧血表現(xiàn)而首診于血液科，明確病因后可轉至消化科繼續(xù)就診。

相關檢查

幽門螺旋桿菌（Hp）檢測

Hp檢測有助于明確萎縮性胃炎的病因，其方法可分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩類。

有創(chuàng)性試驗

需做胃鏡檢查和胃黏膜活檢，為有創(chuàng)性檢查?？焖倌蛩孛冈囼炇沁@類檢查的首選方法，操作簡單，費用低。其他還有組織學檢查、細菌培養(yǎng)等。

無創(chuàng)性試驗

常用尿素碳13或碳14呼氣試驗，該檢查不依賴內鏡，受檢者依從性好，準確性高。其他方法還有糞便Hp抗原檢測和血清學試驗。

胃液分析

萎縮性胃炎病變主要在胃竇時，胃酸可正常或稍降低；自身免疫性萎縮性胃炎胃酸減低，嚴重者可無胃酸。

血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測定

可判斷胃黏膜萎縮是否存在及其分布部位和程度。

自身抗體及維生素B12水平測定

自身免疫性萎縮性胃炎患者血清壁細胞抗體、內因子抗體可呈陽性?？赡艽嬖诰S生素B12水平降低及吸收障礙。

內鏡檢查

萎縮性胃炎內鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y節(jié)狀等表現(xiàn)?？赏瑫r存在糜爛、出血或膽汁反流等征象。

組織病理學檢查

慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。同時可伴有或不伴化生（腸化生和假幽門腺化生）及異型增生。

該檢查可排除胃癌、消化性潰瘍等疾病。

依據(jù)組織病理學結果，將慢性萎縮性胃炎分為正常、輕度、中度及重度。需要注意的是內鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學分級與癥狀無明顯相關性，即有些患者無癥狀，但是檢查時可發(fā)現(xiàn)異常。

鑒別診斷

功能性消化不良

功能性消化不良是指患者有餐后飽脹感、早飽、上腹痛和上腹灼燒感等不適癥狀，但生化學及內鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

消化性潰瘍

可表現(xiàn)為上腹部疼痛，反酸、噯氣、胃灼熱、上腹飽脹或不適、惡心、嘔吐、食欲減退等非特異性癥狀，鑒別主要依賴于內鏡檢查。

胃癌

胃癌早起可無癥狀或僅有非特異性消化不良癥狀，晚期可有出血、梗阻、腹塊或轉移癥狀。鑒別主要依賴于內鏡檢查加活檢組織病理檢查。

治療

慢性萎縮性胃炎的治療原則是消除病因，增加胃黏膜防御，改善胃動力，預防膽汁反流，改善和預防胃癌的發(fā)生。

有癥狀者采用藥物對癥治療，中度以上萎縮伴腸化生或異型增生者，因癌變可能性大，需高度警惕，積極治療。

藥物治療

根除幽門螺旋桿菌（Hp）治療

適用于Hp陽性的萎縮性胃炎患者，目前倡導四聯(lián)治療方案，即1種質子泵抑制劑（PPI）+2種抗生素+1種鉍劑，療程14天。

根除治療完成后應在不少于4周時進行復查，復查前至少停用質子泵抑制劑2周，可用無創(chuàng)性試驗尿素碳14或碳13呼氣試驗復查。

常用PPI藥物：埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等。
抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、呋喃唑酮、四環(huán)素等。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。

抑酸或抗酸治療

適用于胃黏膜糜爛或以反酸、胃灼熱、上腹饑餓痛等癥狀為主者。

可選用上述質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁等。

或者使用抗酸劑，如鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁等。

胃黏膜保護劑

適用于胃黏膜糜爛或癥狀明顯者。

常用藥物包括：膠體鉍、鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特等。米索前列醇、質子泵抑制劑（PPI）可減輕非甾體類抗炎藥對胃黏膜的損害。

伴膽汁反流的慢性萎縮性胃炎可考慮選用有結合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑，有條件時，可酌情短期應用熊去氧膽酸制劑。

動力促進劑

適用于早飽、上腹飽脹、膽汁反流者，藥物包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。

其他藥物治療

給予消化酶制劑緩解消化酶不足導致的腹脹等癥狀，推薦餐中服用。

常用的消化酶制劑包括米曲菌胰酶片、復方阿嗪米特腸溶片、胰酶腸溶膠囊、復方消化酶膠囊等。

手術治療或內鏡治療

輕度異型增生可加強隨訪觀察，重度異型增生患者需在醫(yī)生指導下選擇內鏡下治療或手術治療。

中醫(yī)治療

辨證施治，依據(jù)肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（含脾胃虛寒證）、胃陰不足證、胃絡瘀阻證等予不同方劑治療，且還需隨癥加減。

中成藥可考慮摩羅丹、養(yǎng)胃舒膠囊、氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、保和丸、香砂六君丸、香砂養(yǎng)胃丸、陰虛胃痛沖劑等。

針灸治療

針灸治療有助于改善慢性萎縮性胃炎的癥狀，各證型均可配合應用，尤其適用于胃動力障礙引起的疼痛或脹滿，或寒性、急性胃痛。

其他治療

精神心理治療

有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的患者，如有需要可在醫(yī)生指導下使用抗抑郁藥或抗焦慮藥。

補充胃黏膜營養(yǎng)因子

可適當補充葉酸，維生素C、維生素E、維生素A類衍生物，茶多酚、大蒜素、微量元素硒等。自身免疫性萎縮性胃炎伴有惡性貧血者可能需終身補充維生素B12。

預后

絕大多數(shù)萎縮性胃炎是幽門螺桿菌（Hp）相關性胃炎，而Hp自發(fā)清除少見，因此萎縮性胃炎可持續(xù)存在。

Hp相關性胃炎經歷慢性炎癥（慢性非萎縮性胃炎）導致萎縮（萎縮性胃炎）出現(xiàn)腸化生和異型增生等多個步驟最終可發(fā)展至胃癌。

根除Hp等綜合治療可在一定程度上預防胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生及發(fā)展，部分患者胃黏膜萎縮可逆轉，但腸化生難以逆轉；部分萎縮性胃炎有癌變可能。

并發(fā)癥

消化道出血

萎縮性胃炎伴糜爛的患者胃黏膜可有長期少量出血，并導致缺鐵性貧血。

貧血

自身免疫性胃炎患者因維生素B12吸收障礙，會出現(xiàn)惡性貧血。

消化性潰瘍

15%~20%的幽門螺桿菌（Hp）相關性胃炎可發(fā)生消化性潰瘍，以胃竇炎為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。

胃癌

極少數(shù)慢性萎縮性胃炎經長期演變發(fā)展為胃癌。萎縮性胃炎的每年癌變率為0.5%~1%。

日常

健康的飲食習慣和生活方式是預防萎縮性胃炎重要環(huán)節(jié)之一。

對于中-重度慢性萎縮性胃炎患者來說，日常還需注意定期復查胃鏡。

日常生活管理

飲食

避免偏食，攝入食物多樣化，尤其是新鮮蔬菜、水果等，必要時可適當補充營養(yǎng)素。避免霉變、腌制、熏烤和油炸等快餐食物，避免富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物。避免過量攝入食鹽。避免過度攝入粗糙、濃烈、辛辣食物。

生活方式

避免大量長期飲酒、吸煙，保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠。

日常病情監(jiān)測

有中-重度萎縮并伴有腸化生的萎縮性胃炎者應1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內瘤變的萎縮性胃炎可根據(jù)醫(yī)生指導酌情隨訪。

萎縮性胃炎患者胃黏膜若伴有輕度異型增生，且證實此病變胃黏膜標本并非取自癌組織周圍者，根據(jù)內鏡和臨床情況可縮短至6個月左右隨訪一次。

特別注意事項

中-重度萎縮性胃炎有一定的癌變率，患者應聽從消化科?？漆t(yī)師建議，定期復診，復查胃鏡。

預防

預防幽門螺桿菌（Hp）感染

提倡分餐制，減少Hp傳播感染機會；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。

定期體檢

可將尿素碳13或碳14呼氣試驗或胃鏡納入常規(guī)體檢項目，尤其有消化不良癥狀、既往有消化性潰瘍等消化道病史、長期服用非甾體類抗炎藥物（如阿司匹林、布洛芬等）者。

健康的飲食、生活方式

改善不良飲食及生活習慣對預防萎縮性胃炎具有一定價值。

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以上內容由曾志榮教授參與編審

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