1、刺激控制，建立“床=睡覺”的條件反射

CBTI包括5個(gè)模塊。刺激控制是其中一個(gè)重要的模塊。刺激控制指通過行為訓(xùn)練，使臥室的床和睡個(gè)好覺建立起穩(wěn)定的聯(lián)系，形成條件反射。刺激控制也是治療失眠應(yīng)用最有效的方法。 這個(gè)方法能夠起到改善睡眠的作用原理是利用巴浦洛夫條件反射的原理。巴浦洛夫是第一位獲得諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)的科學(xué)家，是條件反射學(xué)說的創(chuàng)立者。條件反射的學(xué)說認(rèn)為，給狗食物，狗可以本能的分泌唾液消化食物，這是一種無條件刺激，不需要學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。給狗聽鈴聲，狗是不會(huì)分泌唾液的，但是如果反復(fù)把食物和鈴聲同時(shí)給狗做為刺激，一旦撤掉食物的刺激，只給鈴聲的刺激狗同樣會(huì)分泌唾液，這時(shí)候在鈴聲刺激下狗分泌唾液就是一種條件性刺激，狗把鈴聲當(dāng)成了食物做出生理反應(yīng)，這個(gè)過程就是條件反射。CBTI的治療正是利用這個(gè)原理，通過反復(fù)訓(xùn)練患者在固定的時(shí)間睡覺和起床，無論你在夜間睡得多或者少,都需要設(shè)定鬧鐘,在每天早晨的同一時(shí)間起床?周末假日不睡懶覺，平時(shí)不熬夜。在床上只做和睡覺有關(guān)的事情，不做和睡覺無關(guān)的事情，特別是在床上吃東西，看電視，玩手機(jī)，刷微信，聽音樂，想事情都是被嚴(yán)格禁止的。如果你發(fā)現(xiàn)躺了15分鐘自己無法入睡,那就起床到別的房間去?等有睡意了,再回到臥室睡覺?如果你仍然無法入睡,再重復(fù)這個(gè)動(dòng)作。這些行為的訓(xùn)練聽起來很苛刻，對于有慢性失眠的患者來說，非常有助于穩(wěn)定患者的睡眠節(jié)律。通過這樣反復(fù)強(qiáng)化地訓(xùn)練，把睡覺的床和良好的睡眠配對，而不是把床和覺醒配對。經(jīng)過訓(xùn)練，我們的大腦學(xué)會(huì)把床當(dāng)成無條件的刺激物，在接觸到床時(shí)，就會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生生理反應(yīng)，自然誘發(fā)出困意和睡眠了。

同時(shí)這種刺激控制訓(xùn)練，也可以打破煩躁焦慮的不良情緒和床之間的錯(cuò)誤鏈接的反射，因?yàn)樵诼允叩幕颊咧?，躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，焦慮不安，長期的這種狀態(tài)，就把令人焦躁不安的壞情緒與床建立了錯(cuò)誤的條件反射，甚至一見到床，那種擔(dān)心睡不著睡不好的緊張焦慮煩躁的情緒馬上出現(xiàn)。睡不著時(shí)及時(shí)離開床，有助于減少這種錯(cuò)誤條件反射的建立。這就是刺激控制能夠改善失眠的原理。我有一位患者，40歲女性，公司職員，工作壓力大。兩個(gè)孩子的媽媽。慢性失眠有5-6年。躺在床上翻來覆去睡不著，她有時(shí)候干脆就在床上寫郵件，做幻燈，吃東西，打電話。她覺得躺著睡不著太浪費(fèi)時(shí)間，不如干點(diǎn)工作，把自己搞的筋疲力盡沒準(zhǔn)就能睡著了。有時(shí)候也在床上看電視，聽聽音樂看看書。因?yàn)槁犝f精油可以改善睡眠，就搞點(diǎn)薰衣草精油在臥室里面香薰，有時(shí)候迷迷糊糊就能睡一會(huì)，但也不是每次都靈。為了搞這些儀式，也花了不少時(shí)間和精力。可是都沒有真正徹底地改善睡眠，為此很苦惱。這位患者的問題就出在把床和睡眠沒有配對，長期的錯(cuò)誤行為，把床和睡不好建立了錯(cuò)誤的條件反射。

2、睡眠限制，先解決睡眠效率，再提高睡眠時(shí)長

除了刺激控制外，CBTI的另外一個(gè)模塊是睡眠限制。睡眠限制是一個(gè)反直覺的訓(xùn)練。很多失眠的患者很抵觸這個(gè)階段。因?yàn)樗缓?，本想多在床上休息，哪怕睡不著，多躺著也養(yǎng)神?？墒轻t(yī)生不允許多在床躺著，實(shí)在難以接受。這個(gè)訓(xùn)練的過程是通過控制清醒在床時(shí)間達(dá)到改善睡眠的目的。這個(gè)訓(xùn)練方法利用的原理來自睡眠控制理論。這個(gè)理論認(rèn)為控制睡眠有2個(gè)主要因素，一個(gè)因素是晝夜節(jié)律，天亮有光線照射時(shí)，身體被喚醒，天黑沒有光線時(shí)，身體感覺疲倦想睡覺。所以白天接受足夠的光照，晚上減少人工照明包括電腦手機(jī)的藍(lán)光，對睡眠非常重要。

另外一個(gè)因素稱為睡眠的壓力平衡。經(jīng)過一晚的休息，積累一天的睡眠壓力得到釋放，日間精力充沛。隨著時(shí)間推移，睡眠壓力逐漸積累，到晚上壓力積累的足夠大時(shí)，躺在床上很快就會(huì)睡著，可以理解為睡眠的壓力在一天充分的累積，躺在床上睡一晚充分釋放了白天累積的睡眠的壓力，這樣的過程你可以想象為很壓縮足夠深的彈簧，一松手，壓力就釋放了。如果我們白天很累，特別是體力活動(dòng)很多，到晚上累的不行，一下子倒頭就睡，一覺到天亮。這就是我說的那種彈簧壓到頭，一松手就徹底釋放的感覺。假設(shè)白天老躺在床上不活動(dòng)，時(shí)不時(shí)就瞌睡打盹，沒有日照，沒有體力活動(dòng)，就無法累積足夠多的睡眠壓力，這樣到晚上該睡覺時(shí)就沒有壓力可以釋放，自然就睡不好。所以睡眠限制的原理是通過限制清醒在床時(shí)間，逐步積累睡眠壓力，夜間獲得更短的入睡時(shí)間和更好的睡眠質(zhì)量。

第一，控制清醒在床時(shí)間因此在CBTI治療的過程中，一旦躺著15分鐘完全沒有睡意，要馬上離開床和臥室，做一些放松舒緩的事情，待有了困意再進(jìn)入臥室。同理，如果早醒了再也睡不著超過15分鐘以上，也要馬上起床離開臥室，而不是賴在床上閉目養(yǎng)神。否則睡眠的驅(qū)動(dòng)力就無法累積。如果理解這個(gè)理論有點(diǎn)困難的話，可以想想我們的食欲，如果限制進(jìn)食，我們的食欲就會(huì)逐漸累積，到了吃正餐的時(shí)候，就會(huì)感覺餓，吃飯也會(huì)覺得香。如果總是不斷吃點(diǎn)小零食，到了吃正餐的時(shí)候，也就沒有食欲了。想象睡眠的壓力就想彈簧一樣，你把它壓的越緊，到了床上彈簧釋放壓力就越充分，睡的就會(huì)越快越好。第二，提高睡眠效率比延長睡眠時(shí)間更重要那應(yīng)該限制多少躺在床上的時(shí)間呢，這就要根據(jù)你填寫的睡眠日記的情況來推算，必要時(shí)也要結(jié)合你的睡眠客觀檢查的結(jié)果，由醫(yī)生給你具體的睡眠限制的方案?？傮w來說，能夠允許你躺在床上的時(shí)間基本上等于你實(shí)際睡著的時(shí)間。假設(shè)你躺了10個(gè)小時(shí)，斷斷續(xù)續(xù)地只睡了5個(gè)半小時(shí)，那實(shí)際上允許你躺在床上的時(shí)間只有5個(gè)半小時(shí)。起床的時(shí)間是固定的，就可以推算出來你應(yīng)該幾點(diǎn)鐘才上床。這里涉及到睡眠效率的概念，什么是睡眠效率呢？睡眠效率是衡量我們睡眠質(zhì)量的重要參數(shù)，這是個(gè)計(jì)算值＝實(shí)際睡眠時(shí)間／在床總時(shí)間＊100%。如果你晚上11點(diǎn)上床，11點(diǎn)半睡著，第二天7點(diǎn)半醒來，總共睡了8小時(shí)，睡著時(shí)間是7.5小時(shí)，那么你的睡眠效率=7.5h/8h*100%=93.8%。一般睡得好的人，睡眠效率在90%以上，如果接近100%那就更好了。如果你的睡眠效率遠(yuǎn)低于90%，你可以通過推遲上床時(shí)間或者提早起床來減少你在床上清醒的時(shí)間。這就是睡眠限制的作用，先提高你的睡眠效率是改善睡眠的第一步。通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)睡眠效率變化的情況，調(diào)整睡眠限制需要壓縮的時(shí)間，睡眠效率提高到90%以上，可以獲得更早的上床時(shí)間。睡眠效率沒有改善，還要進(jìn)一步壓縮睡眠時(shí)間，直至達(dá)到理想的睡眠效率。當(dāng)然，如果實(shí)際睡著的時(shí)間太短了，就不能嚴(yán)格按照這個(gè)公式計(jì)算，通常在床的時(shí)間不少于4.5個(gè)小時(shí)。我有位患者張女士生了孩子之后，因?yàn)橥砩弦獛Ш⒆铀钥偹缓谩，F(xiàn)在孩子已經(jīng)6歲，夜里孩子已經(jīng)不需要她照顧，可是她落下了慢性失眠的毛病。每天晚上9點(diǎn)就準(zhǔn)備睡覺，需要躺1個(gè)多小時(shí)才迷迷糊糊睡著，一個(gè)晚上要醒5-6次睡不踏實(shí)。經(jīng)常凌晨4、5點(diǎn)鐘天不亮就醒了，怕影響老公孩子休息，就一直躺著等著天亮到7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)起床給全家做早餐。我給她算算在床的總時(shí)間，她在床上躺了10個(gè)小時(shí)，可是她總體睡眠時(shí)間加起來還不到6個(gè)小時(shí)。這樣算下來她的睡眠效率不足60%。我為張女士設(shè)計(jì)的睡眠效率目標(biāo)值就是90%。我們一起算個(gè)數(shù)學(xué)題。張女士一晚上斷斷續(xù)續(xù)能睡5個(gè)半小時(shí)，固定7點(diǎn)鐘起床，如果睡眠效率需要達(dá)到90%，應(yīng)該幾點(diǎn)上床睡覺？如果給她在床的時(shí)間6個(gè)小時(shí)，她的睡眠效率可以達(dá)到91%?？伎寄銛?shù)學(xué)學(xué)的怎么樣？7點(diǎn)鐘起床，躺6個(gè)小時(shí)，上床的時(shí)間應(yīng)該凌晨1點(diǎn)鐘。隨著睡眠限制堅(jiān)持一段時(shí)間，張女士睡眠效率得到改善，給她設(shè)定的上床時(shí)間逐漸提早到12：45，12:30，12：15，12:00上床。如果睡眠效率改善不明顯或者下降，就進(jìn)一步壓縮上床時(shí)間，錯(cuò)后到1：15，1:30，1:45上床，每周調(diào)整一次，每次調(diào)整15分鐘。直到睡眠效率達(dá)標(biāo)，日間功能改善。通過反復(fù)訓(xùn)練使床或臥室與良好睡眠之間的建立新的條件反射。張女士是位依從性很好的患者，也很有毅力。經(jīng)過6周的訓(xùn)練，她失眠問題得到明顯改善。

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