張繼輝，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院睡眠與節(jié)律醫(yī)學(xué)中心主任，歷任美國(guó)NIH精神衛(wèi)生研究所博士后、香港中文大學(xué)精神科助理教授和廣東省人民醫(yī)院研究員，第6屆世界睡眠醫(yī)學(xué)大會(huì)青年科學(xué)家獎(jiǎng)獲得者。主要研究方向?yàn)樗哒系K發(fā)病機(jī)制及數(shù)字化診療手段的開(kāi)發(fā)。先后主持包括香港政府基金、國(guó)家自然科學(xué)基金和國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題等9項(xiàng)基金，以第一或者通訊作者發(fā)表SCI論文40余篇，多項(xiàng)研究成果寫(xiě)入多本經(jīng)典教材和臨床指南。

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)數(shù)字療法工作委員會(huì)、清華大學(xué)出版社聯(lián)合舉辦「數(shù)字療法先行者」系列，在第3期“數(shù)字療法在睡眠領(lǐng)域的實(shí)踐與探討”論壇，張繼輝教授應(yīng)邀做了《數(shù)字化失眠認(rèn)知行為療法CBTI的研究與實(shí)踐》專題講座。他闡述了精神疾病與睡眠障礙的疾病挑戰(zhàn)與診療現(xiàn)狀，失眠CBTI療法的研究進(jìn)展與臨床證據(jù)，分享了數(shù)字療法——速眠CBTI的開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)化歷程與價(jià)值成果（以下為內(nèi)容摘錄）。

精神障礙與睡眠疾病的現(xiàn)狀與困境

患病率高，求診率低

當(dāng)前精神和睡眠障礙的患病人群基數(shù)大，患病率高。從嚴(yán)重精神疾病、輕中度的精神障礙到亞健康群體人數(shù)可能達(dá)千萬(wàn)甚至上億，其中估計(jì)10%-20%有慢性失眠問(wèn)題和睡眠障礙。

然而，民眾對(duì)精神科疾病常持有“污名化”誤解，讓患者內(nèi)心產(chǎn)生較強(qiáng)的病恥感?；颊叩綄？漆t(yī)院看病，很多時(shí)候會(huì)頂著很大的壓力，導(dǎo)致總體求診率低。

2010年在的香港地區(qū)，張繼輝課題組曾對(duì)216個(gè)失眠患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)成年慢性失眠者中只有40%的人尋求過(guò)治療幫助，而青少年慢性失眠者中只有10%左右。其中尋求醫(yī)療幫助的成年人里，1/3選擇西醫(yī)治療，1/3選擇中醫(yī)或者其他療法，另外1/3未接受任何治療；60%的青少年患者基本上選擇不予處置。因此，慢性失眠的治療存在極大的空缺。

診療供需矛盾巨大

精神疾病和睡眠障礙發(fā)病原因多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但臨床醫(yī)生工作繁忙，患者到門診就診時(shí)，醫(yī)生很難有時(shí)間和患者充分交流并全方位地處理患者的諸多問(wèn)題。如不能做好患者的病情評(píng)估或監(jiān)測(cè)，對(duì)患者后續(xù)的診療就會(huì)顧此失彼。

面對(duì)上述困境，如果能借助一些數(shù)字化的方式進(jìn)行病患篩查、病情評(píng)估，并給予患者合理的干預(yù)方案，那么患者不用來(lái)醫(yī)院就可以接受對(duì)疾病的治療和管理，這將會(huì)產(chǎn)生非常大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

精神和睡眠障礙患者數(shù)量多，臨床需求巨大，數(shù)字療法在其中可能起到非常重大的作用。這需要我們?cè)诘统杀?、高效益、精?zhǔn)干預(yù)方面實(shí)現(xiàn)一些突破。當(dāng)數(shù)字療法具備較強(qiáng)的可獲得性、個(gè)體化和可持續(xù)性時(shí)，才能滿足臨床需求，突破當(dāng)前諸多困境。

CBTI助力突破失眠診療困境

面對(duì)精神科及失眠診療供需矛盾困境，數(shù)字療法到底能夠產(chǎn)生怎樣的突破，認(rèn)為主要有三方面：一是診斷或篩查的功能，二是干預(yù)和預(yù)防的功能，第三是對(duì)整個(gè)疾病病程的一個(gè)長(zhǎng)期管理，這幾方面可通過(guò)CBTI來(lái)實(shí)現(xiàn)。

以失眠治療為例，現(xiàn)在大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生治療失眠就是使用安眠藥，而失眠首選的方案應(yīng)該是認(rèn)知行為治療，。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)成人失眠診斷與治療指南中，推薦CBTI作為成人慢性失眠治療的首選方案。這在所有的心理治療的CBTI（包括抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等）中是最簡(jiǎn)單的，且便于制定程序化的管理方案。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)成人失眠診斷與治療指南中，推薦CBTI作為成人慢性失眠治療的首選方案。

CBIT包括五大方面的內(nèi)容：刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育。其中刺激控制和睡眠限制是關(guān)于行為方面的，放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法是關(guān)于認(rèn)知方面的。除了睡眠衛(wèi)生教育，其余四個(gè)元素單獨(dú)使用對(duì)患者都是有效的，但是長(zhǎng)期療效較難鞏固。

失眠的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，單用一個(gè)方法，療效往往并不理想。因此，在臨床上會(huì)把這五個(gè)元素同時(shí)給予患者，以兼顧療效、起效快慢、療效鞏固等多方面。

失眠認(rèn)知行為療法CBIT的產(chǎn)品化啟示

而失眠的認(rèn)知行為治療由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)化，對(duì)比其他的心理治療容易進(jìn)行數(shù)字化，便于制定程序化的管理方案。由于更適于使用數(shù)字療法進(jìn)行干預(yù)，全球數(shù)字療法在精神科疾病中已有很成熟的應(yīng)用案例，基于這些案例應(yīng)用及得失優(yōu)劣啟發(fā)，以及我國(guó)的醫(yī)患需求現(xiàn)狀，我們參與了開(kāi)發(fā)了數(shù)字化工具——速眠 CBTI系統(tǒng)的研發(fā)。

Somryst

Somryst是加拿大睡眠數(shù)字療法行為治療 CBTI專家Charles Morin教授開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)療法，已在臨床上取得了不錯(cuò)的療效。但Somryst還存在一些問(wèn)題，主要是在臨床試驗(yàn)中患者脫落率較高，最后只有不到45%的患者能堅(jiān)持下來(lái)?？紤]其原因，主要是產(chǎn)品形式通過(guò)文字呈現(xiàn)，患者面對(duì)冰冷的文字會(huì)覺(jué)得很無(wú)趣。

由此，在開(kāi)發(fā)速眠CBTI方案時(shí)，我們做到了以生動(dòng)形象的視頻為主要框架，并進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和基于評(píng)估的干預(yù)方案調(diào)整。另外而在實(shí)際臨床實(shí)踐中，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，每?jī)扇齻€(gè)星期都會(huì)有心理治療師或者我本人去聯(lián)系患者，且特別關(guān)注到了依從性不好、理解不夠深刻的患者，而不是所有的工作都交給APP，從以上兩個(gè)方面一定程度上提高了患者的依從性。

Freespira

除睡眠領(lǐng)域，數(shù)字療法還應(yīng)用在創(chuàng)傷后應(yīng)激（PTSD）治療，Palo Alto Health Sciences的Freespira數(shù)字療法臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)80%的PTSD患者在經(jīng)過(guò)4周的數(shù)字療法治療后沒(méi)有復(fù)發(fā)的跡象，超過(guò)88%的PTSD患者在接受數(shù)字療法干預(yù)后2個(gè)月，在PTSD疾病評(píng)估中有明顯好轉(zhuǎn)。

NightWare

NightWare是監(jiān)測(cè)做噩夢(mèng)的腕表，通過(guò)蘋果手表/Iphone預(yù)置App和Nightware服務(wù)器鏈接，睡覺(jué)時(shí)手表傳感器會(huì)在睡眠期間監(jiān)控身體運(yùn)動(dòng)和心率狀況，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)被發(fā)送到服務(wù)器上。根據(jù)對(duì)心率和身體運(yùn)動(dòng)分析，Nightware如果監(jiān)測(cè)到患者正在做噩夢(mèng)，會(huì)通過(guò)Apple手表發(fā)出振動(dòng)，從噩夢(mèng)中喚醒但不會(huì)驚醒用戶，該療法可作為處方獲取。

Nightware根據(jù)佩戴的儀器監(jiān)測(cè)到的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，比如睡眠時(shí)出現(xiàn)的一些特定的波形或特定的心率變化，推測(cè)噩夢(mèng)的發(fā)生并喚醒患者，但也不會(huì)令他完全清醒，這是CBTI用來(lái)對(duì)噩夢(mèng)的一項(xiàng)治療，它的有效性還需要更多的研究和使用經(jīng)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

失眠CBTI數(shù)字療法研究歷程與成果轉(zhuǎn)化

CBTI是治療失眠的首選方案，但在實(shí)踐中卻很少有人尋求這種治療，即使在當(dāng)年相對(duì)發(fā)達(dá)的香港，CBIT治療失眠的可及行和獲得性還是遠(yuǎn)不及預(yù)期的。究其原因，主要由于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件的限制，要完成這系列工作需要耗費(fèi)大量的人力物力，總體效力低下，難以實(shí)現(xiàn)。

以往的CBTI治療主要在醫(yī)院進(jìn)行，需要患者到睡眠?？凭驮\，由睡眠?？漆t(yī)生實(shí)施治療。由于傳統(tǒng) CBTI 采取面對(duì)面治療方式，需要時(shí)間較久，如果治療師偏少，無(wú)法支持大量患者同時(shí)治療，也無(wú)法實(shí)時(shí)調(diào)整個(gè)性化治療方案。并且CBTI是長(zhǎng)期的治療過(guò)程，且需專案配專人，因此導(dǎo)致收費(fèi)較高。

為解決傳統(tǒng)CBTI治療耗時(shí)長(zhǎng)，治療費(fèi)高等問(wèn)題，開(kāi)始與科技企業(yè)合作，開(kāi)發(fā)速眠CBIT系統(tǒng)。速眠CBIT通過(guò)心理咨詢師每周電話隨訪、7*24小時(shí)睡眠管家在線答疑、手繪視頻和循序漸進(jìn)課程的引導(dǎo)，定制化課程和方案以及智能提醒等，力求達(dá)到專業(yè)化、趣味化、智能化和定制化。應(yīng)用以上數(shù)字化方案，在已進(jìn)行的173個(gè)患者治療中，獲得了良好的治療依從性，其中有67%的人達(dá)到明顯的睡眠改善。

失眠往往與焦慮、抑郁相伴隨。在完成速眠CBIT系統(tǒng)搭建后，團(tuán)隊(duì)著手開(kāi)展通過(guò)治療失眠來(lái)預(yù)防抑郁癥的課題研究。課題聯(lián)合香港中文大學(xué)榮振國(guó)教授、北醫(yī)六院陸林院士，通過(guò)大型臨床試驗(yàn)，觀察治療失眠對(duì)預(yù)防抑郁癥的作用。目前已觀察380多例患者，初步證得療效良好。

其后，基于前期工作和數(shù)字療法系統(tǒng)方案的實(shí)施，團(tuán)隊(duì)牽頭承擔(dān)了科技部的一項(xiàng)12000例慢性失眠病例隊(duì)列建立與研究的課題，至今全國(guó)共有37家中心參與?？梢栽O(shè)想，如果沒(méi)有互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)字化技術(shù)，對(duì)于這種大型的、普惠性的項(xiàng)目，是不可能完成的。

此外，我們的數(shù)字化診療和評(píng)估干預(yù)手段，獲得了兩項(xiàng)軟件著作權(quán)證書(shū)登記，這項(xiàng)療法2022年又列入了重大高新廣州市特色技術(shù)項(xiàng)目，并在臨床收費(fèi)得到了很大的優(yōu)惠政策和技術(shù)上的支持，使團(tuán)隊(duì)得以繼續(xù)更好地開(kāi)展工作。

我國(guó)精神障礙與睡眠疾病患病率日益增加，對(duì)于及時(shí)篩查、及時(shí)干預(yù)的需求日漸顯著。CBTI數(shù)字療法是失眠和精神疾病的有效治療方法，應(yīng)該貫穿于慢性失眠可用于患者的全病程管理。隨著人們精神健康意識(shí)和醫(yī)療需求的提高，開(kāi)發(fā)更多更有效的數(shù)字療法并應(yīng)用于臨床，還需要更多的臨床專家、軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)者、產(chǎn)業(yè)投資者以及患者的共同參與和協(xié)作。

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