概述

一種常見的消化系統(tǒng)癥狀 通常起病緩慢、病程較長 嬰幼兒患者如不及時診治可能引起嚴(yán)重后果 慢性腹瀉易復(fù)發(fā)

疾病定義

腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)增多，每日大于3次或糞便總量>200g，糞便稀薄（含水量>85%）或帶有黏液、膿血、未消化的食物。慢性腹瀉（chronic diarrhea）是指病程超過4周或長期反復(fù)發(fā)作的腹瀉患者。

流行病學(xué)

發(fā)病率：目前國內(nèi)暫無權(quán)威的該疾病發(fā)病相關(guān)數(shù)據(jù)。好發(fā)人群：目前暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該疾病好發(fā)于某一人群。

疾病類型

慢性腹瀉是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導(dǎo)致大便糞質(zhì)含水量增加，進(jìn)而導(dǎo)致的腹瀉。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，可將腹瀉分為以下四種類型：

滲透性腹瀉

滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)存在大量難以吸收的物質(zhì)，導(dǎo)致滲透壓增高，體液內(nèi)的水分大量進(jìn)入腸腔導(dǎo)致糞便含水量增加。患者禁食或停藥后，腹瀉即可減輕或停止，糞便中可見未消化吸收的食物或藥物。

分泌性腹瀉

分泌性腹瀉是由于腸腔黏膜受到刺激，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，腸上皮分泌液體遠(yuǎn)大于吸收功能所致引起的腹瀉。臨床特點(diǎn)是：

每日大便量＞1L，甚至可達(dá)10L；大便無膿血、呈稀水樣便；糞便的pH多為中性或堿性；禁食48小時后腹瀉不緩解，每日大便量仍大于500ml。

滲出性腹瀉

滲出性腹瀉又稱為炎癥性腹瀉，是由于感染或非感染因素破壞腸黏膜完整性，引起腸腔大量液體滲出導(dǎo)致腹瀉。臨床特點(diǎn)是糞便常含有黏液膿血，常伴有腹部或全身炎癥感染癥狀。

動力異常性腹瀉

動力異常性腹瀉由于腸道蠕動過快，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間過短，影響水分的吸收而導(dǎo)致的腹瀉。

臨床特點(diǎn)為：便急、糞便不成型或呈稀水樣，但糞便不帶滲出物和血液，通常伴有腸鳴音亢進(jìn)或腹痛。

患者最常見的問題

慢性腹瀉和急性腹瀉如何區(qū)別？

急性腹瀉通常持續(xù)1~2天，并且可以自行緩解。

慢性腹瀉至少持續(xù)4周，可能是持續(xù)性的，也可能是反復(fù)發(fā)作的，通常不可自愈。

小兒慢性腹瀉經(jīng)久不愈可能會導(dǎo)致什么不良后果？

由于腹瀉長期遷延不愈，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、免疫功能低下，嚴(yán)重時可影響體格與智力發(fā)育。

成人和幼兒脫水通?？杀憩F(xiàn)出什么癥狀？

成人脫水：通?？杀憩F(xiàn)為口渴、皮膚干燥、尿量減少或尿色加深、頭暈乏力。

嬰幼兒脫水：通常表現(xiàn)為口干舌燥、哭時無淚、煩躁易怒或反應(yīng)遲鈍、三個小時或超過三小時沒有更換尿布、腹部、眼睛或臉頰凹陷、發(fā)燒超過39度。

病因

慢性腹瀉的病因較為復(fù)雜，感染、食物中某些成分過敏或不耐受、某些藥物的不良反應(yīng)、膽囊切除術(shù)或其他腹部手術(shù)、以及某些常見的消化道問題均可導(dǎo)致慢性腹瀉。

基本病因

慢性腹瀉的具體發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜，但簡單來說，就是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導(dǎo)致大便含水量增加，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉。

常見的病因可分為消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病兩大類：

消化系統(tǒng)疾病

胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏；腸道感染：腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等；腸道非感染性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等；腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后；肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。

全身性疾病

內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。杭卓?、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病等。
其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。藥物不良反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃類、考來烯胺、某些抗腫瘤藥物和抗生素等。神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征等。

誘發(fā)因素

慢性腹瀉為慢性病程，一般無明顯誘發(fā)因素。

癥狀

慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，通常表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血。

典型癥狀

患者多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便不成型或呈稀水樣，有時可伴有黏液或膿血。

病變位于小腸的患者：可伴有臍周不適或疼痛，通常于餐后或便前加?。徊∽兾挥诮Y(jié)腸的患者：可伴有兩側(cè)或下腹部不適，便后疼痛緩解，排便次數(shù)多且急，糞便量少，常含有血及黏液；病變位于直腸的患者：常伴有里急后重感，排便量少，糞色較深。

伴隨癥狀

部分患者可能伴有發(fā)熱、里急后重、明顯消瘦、皮疹或皮下出血、腹部包塊、重度失水、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹等癥狀。

就醫(yī)

成年人出現(xiàn)以下癥狀時，須及時去醫(yī)院就診：

持續(xù)腹瀉；有嚴(yán)重的腹痛；出現(xiàn)脫水的情況（如尿量減少、皮膚彈性降低）；大便呈黑色或柏油狀；發(fā)燒超過39℃。

對于嬰幼兒，如果出現(xiàn)以下癥狀，須及時去醫(yī)院就診：

出現(xiàn)脫水的情況（如尿量變少、皮膚干燥）；發(fā)生超過39℃；
便血或大便呈黑色；心率變快。

就診時醫(yī)生可能會問如下問題，患者可提前做好準(zhǔn)備回答：

發(fā)病多久了？一天大便幾次；大便有什么特點(diǎn)？成不成形？帶不帶黏液或血；有沒有腹痛？腹痛在大便后有沒有緩解；有沒有伴隨的癥狀？比如發(fā)熱之類的；家里有沒有其他人也有長期腹瀉的情況。

就診科室

消化內(nèi)科

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

醫(yī)生會對患者進(jìn)行相應(yīng)的腹部體格檢查（如視診、觸診、叩診、聽診），以及測量血壓和脈搏，確認(rèn)患者有無脫水情況，必要時還將進(jìn)行直腸指檢直腸指檢幫助明確診斷及鑒別診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便檢查

糞便檢查對慢性腹瀉的診斷具有重要價值。

血液檢查血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z測有助于慢性腹瀉的診斷，可評估患者是否有感染，以及水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀況。
血胃腸激素或多肽測定對于診斷和鑒別胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價值。
小腸吸收功能試驗(yàn)

右旋木糖吸收試驗(yàn)、維生素B12吸收試驗(yàn)等有助于了解小腸吸收功能。

影像學(xué)檢查

超聲

超聲檢查可了解有無肝膽胰疾病。

X線及CT

包括腹部平片、鋇餐、鋇劑灌腸、CT及選擇性血管造影，有助于觀察胃腸道常閉、腸腔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤評估胃腸運(yùn)動等。螺旋CT仿真內(nèi)鏡有助于提高腸道病變的的檢出率和準(zhǔn)確性。

MRI

腸道磁共振成像有助于觀察腸壁、腸腔形態(tài)。胰膽管磁共振成像（MRCP）對診斷胰膽管、膽囊病變有很高的診斷價值。上述檢查對于明確腹瀉患者具體病因有著重要意義。

內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查對鑒別腸道腫瘤和炎癥等病變引起的慢性腹瀉具有重要價值。

結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查能直觀顯示結(jié)腸黏膜情況，對炎癥、潰瘍等病理改變有較高的檢出率，還可以發(fā)現(xiàn)一些腸道隱匿性疾病。

逆行胰膽管造影

逆行胰膽管造影對膽、胰疾病相關(guān)的慢性腹瀉有重要診斷及治療意義。

膠囊內(nèi)鏡

膠囊內(nèi)鏡是診斷小腸病變最重要的檢查。

在此基礎(chǔ)上，可用小腸鏡取活檢及吸取空腸液進(jìn)行檢查和培養(yǎng)，有助于乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、某些寄生蟲感染、克羅恩病、小腸淋巴瘤、非特異性潰瘍等疾病的診斷。

鑒別診斷

慢性腹瀉應(yīng)與大便失禁鑒別，大便失禁為不自主排便，一般由支配肛門直腸的神經(jīng)肌肉性疾病或盆底疾病所致。通常根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查不難做出鑒別。

治療

慢性腹瀉患者一般多是針對病因治療，也有相當(dāng)部分的腹瀉患者需要根據(jù)其病理生理特點(diǎn)給予對癥支持治療。

一般治療

飲食管理

慢性腹瀉患者患病期間應(yīng)嚴(yán)格注意飲食護(hù)理。通常來說 ，病因不明的慢性腹瀉患者推薦半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性或不耐受食物，如牛奶制品、冰冷食物，必要時予以禁食。

對因治療

乳糖不耐受和乳糜瀉：需要剔除食物中的乳糖或麥膠成分；過敏或藥物相關(guān)性腹瀉：需避免接觸過敏原和停用有關(guān)藥物；高滲性腹瀉：應(yīng)停止服用高滲的食物及藥物；膽鹽重吸收障礙引起的腹瀉：可用考來烯胺吸附膽汁酸而止瀉；炎癥性腸病：可選用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素等治療；消化道腫瘤：引起的慢性腹瀉應(yīng)手術(shù)切除或化療；慢性胰腺炎：可考慮補(bǔ)充胰酶等消化酶。

藥物治療

患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用以下藥物進(jìn)行治療。

止瀉藥

不同止瀉藥作用機(jī)制不同，但最終都能達(dá)到緩解癥狀的目的。

雙八面體蒙脫石散、堿式碳酸鉍、藥用炭等可通過保護(hù)胃黏膜達(dá)到止瀉效果；
地芬諾酯、洛哌丁胺等可通過減少腸蠕動達(dá)到止瀉效果；
消旋卡多曲、生長抑素等可通過抑制腸道過度分泌以達(dá)到止瀉目的。

需要注意：止瀉藥是針對癥狀的治療，一般在空腹時服用為宜，并需注意不要長期使用，過量服用易導(dǎo)致便秘。

補(bǔ)液支持治療

及時糾正腹瀉引起的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。針對嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療。

腸道微生態(tài)制劑

慢性腹瀉患者常伴有腸道微生態(tài)失衡，益生菌有助于重建腸道微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道天然屏障保護(hù)作用，改善腹瀉癥狀。

常見的腸道微生物制劑有：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、非致病性大腸桿菌、糞桿菌和枯草桿菌、地衣芽孢桿菌等。

需要注意：免疫力低下、早產(chǎn)兒、短腸綜合征、中心靜脈導(dǎo)管置入患者、心瓣膜疾病患者均應(yīng)慎用腸道微生物制劑。

解痙止痛類藥物

解痙止痛類藥物是治療慢性腹瀉的主要藥物，常見的有匹維溴銨。

抗生素

抗生素可用于由細(xì)菌和寄生蟲引起的腹瀉。對于病毒引起的腹瀉抗生素的使用并不能達(dá)到治療效果。

中醫(yī)治療

中醫(yī)泄瀉的病機(jī)主要為脾虛濕盛，臨床以去除病因、緩解或消除泄瀉癥狀為目標(biāo)，以祛邪扶正為基本治則，以運(yùn)脾化濕為治法，辨證施治。常用的中成藥有參苓白術(shù)顆粒、四神丸、痛瀉寧顆粒等。

前沿治療

糞菌移植：將健康供菌者糞便中的腸道功能菌移植到患者體內(nèi)，調(diào)節(jié)腸道菌群，重建微生態(tài)，以增加腸道自身抵抗力，達(dá)到治療腸道疾病的目的。

研究證明，糞菌移植是治療腸道難辨梭狀桿菌感染的有效手段，對慢性腹瀉的治療起到重要的作用。

預(yù)后

慢性腹瀉的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，防治困難。

不同病因?qū)е碌穆愿篂a患者預(yù)后也不同。

并發(fā)癥

脫水

慢性腹瀉患者長期丟失水分，可能并發(fā)脫水。脫水對于兒童、老年人和免疫系統(tǒng)較弱的人特別危險，如果不及時治療，可能會危及生命。

營養(yǎng)不良

由于腹瀉遷延不愈，常伴有營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，并發(fā)營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、免疫功能低下等，嚴(yán)重影響兒童體格與智力發(fā)育。

日常

慢性腹瀉患者的日常生活管理重在飲食管理。由于該病的致病因素較為復(fù)雜，通常是不可預(yù)防的，但可通過日常生活管理降低發(fā)生率。

家庭護(hù)理

由于患者排便刺激可引起肛周紅腫、疼痛，每次便后, 應(yīng)用軟紙擦拭干凈，用溫水清洗，涂抹凡士林或痔瘡膏保護(hù)肛周皮膚，避免長期腹瀉頻繁擦拭導(dǎo)致的肛周皮膚破潰。

日常生活管理

飲食

慢性腹瀉患者日常上應(yīng)注意清淡飲食，少食多餐。

避免食用酒精；含咖啡因的食品和飲料；牛奶、冰激凌等乳制品；含果糖的飲料和食品；蘋果、桃子和梨等水果；無糖口香糖和含有甜味劑的糖果；重油、重鹽、辛辣刺激性的食物。多食用易消化的食物果汁蘇打水蘇打餅干雞蛋

生活習(xí)慣

注意養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，養(yǎng)成飯前、便后洗手的習(xí)慣，不喝生水。

運(yùn)動

經(jīng)常性體育活動，增強(qiáng)機(jī)體對疾病的抵抗力。

日常病情監(jiān)測

慢性腹瀉患者由于長期液體丟失，可能造成水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，如皮膚彈性、尿量變化情況，如有異常及時告知醫(yī)生。

預(yù)防

預(yù)防感染

通過增加洗手次數(shù)、延長洗手時間、使用洗手液來預(yù)防感染性腹瀉。

飲食管理

注意食物衛(wèi)生問題，避免食用未經(jīng)充分烹制的肉類及海鮮。有條件時只飲用瓶裝水、只食用煮熟或去皮的水果、蔬菜。

益生菌

適當(dāng)服用益生菌制劑可有效降低抗生素相關(guān)性腹瀉及化療相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險。

參考資料

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以上內(nèi)容由李銳教授參與編審

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