據(jù)天津市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《天津市居民健康狀況報(bào)告（2016年度）》顯示，本市居民2016年死亡原因中，因心髒病死亡人數(shù)最多，佔(zhàn)28.6%。心髒病也是天津65歲及以上老年人的首要死亡原因。 這也提示天津市民更需警惕心衰，其也是心血管疾病死亡率最高的疾病之一。

　　“心衰，也可以說是老齡化社會給醫(yī)療系統(tǒng)帶來的諸多難題之一。”中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會常委、天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科李廣平教授表示：“心衰仍是目前心血管疾病領(lǐng)域尚未被征服的‘挑戰(zhàn)’，對患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！比涨?，由中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的研究數(shù)據(jù)表明，我國心衰引發(fā)的年住院次數(shù)為1.7次 ，1年內(nèi)再住院率高達(dá)69% ，而次均住院費(fèi)用達(dá)到3.9萬元，為我國年人均可支配收入的近兩倍。如何將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，從而減少心衰患者“因病致貧”的發(fā)生，新藥的研發(fā)與經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究相結(jié)合，也許能夠給出解題的新思路。

　　心血管患病持續(xù)上昇，心衰領(lǐng)域尤為突出

　　心衰是由於任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最後導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下?！缎牧λソ摺冯s志曾經(jīng)這樣評價(jià)：在過去的半個(gè)世紀(jì)，腦血管疾病預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家死亡低了2 /3，急性冠脈綜合征、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心衰領(lǐng)域是個(gè)例外，被認(rèn)為是“心血管領(lǐng)域尚未被攻克的堡壘”。

　　我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一結(jié)果。目前，我國成年人心衰患病率為0.9% ，預(yù)計(jì)患病人數(shù)超過一千萬，住院病死率佔(zhàn)心血管疾病住院死亡的 40% ，各年齡段病死率均高於同期其他心血管病，提示預(yù)後嚴(yán)重。

　　不僅如此，李廣平教授介紹說，心衰是幾乎所有的心血管疾病的最終“歸宿”。依據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》推算，目前我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9億 ，心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，發(fā)病人數(shù)增加及死亡率仍處於上昇階段，預(yù)示著我國心衰擁有龐大的“後備軍”。此外，心髒功能和年齡的相關(guān)性很強(qiáng)，隨著我國人均壽命的增加，以及老齡化社會進(jìn)程的加速，至少未來20年內(nèi)，我國心衰發(fā)病率會持續(xù)增加。未來心衰已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)嚴(yán)峻的社會問題。

　　20年心衰治療難題待解，有效治療尤為珍貴

　　據(jù)了解，在過去的30年，我國心衰診治取得了許多進(jìn)展。20世紀(jì)70年代，心衰主要是使用強(qiáng)心劑和利尿劑，針對心肌收縮力減弱治療，之後隨著血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的出現(xiàn)，治療手段一直在更新。從目前臨床推薦的治療方式來看，血管緊張素轉(zhuǎn)換?抑制劑（ACEI）+β受體阻滯劑是“黃金搭檔”，而針對經(jīng)過“黃金搭檔”治療後仍持續(xù)有癥狀的患者，推薦加入醛固酮受體拮抗劑組成“金三角”治療。

　　然而，即使在現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療下，心衰患者住院頻率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及長期預(yù)後和生活質(zhì)量仍然很差，死亡率居高不降，約50%心衰患者在診斷5年後死亡 - ，生存率低於多種癌癥，亟需探索更為有效、更優(yōu)化的治療方式。

　　“去年，創(chuàng)新藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）在中國上市，為患者帶來了新希望。作為心血管領(lǐng)域首個(gè)和迄今唯一一個(gè)獲藥監(jiān)局‘優(yōu)先審評’上市、全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡??抑制劑（ARNI），其由腦啡??抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦結(jié)合而成，進(jìn)一步減小心髒負(fù)荷、抑制心肌纖維化和保護(hù)心血管等方面，沙庫巴曲纈沙坦能更好地發(fā)揮有益作用，從而延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展?！崩顝V平教授介紹說。

　　一項(xiàng)涵蓋了47個(gè)國家，8000餘例患者的研究表明，在心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可顯著降低心衰患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20% 、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21% 、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16% 。目前，該藥已被歐洲心髒病學(xué)會、美國心髒病學(xué)會、美國心髒協(xié)會和美國心衰學(xué)會列入了指南進(jìn)行I類推薦，用於心衰治療，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率，為近20年心衰治療帶來革命性進(jìn)展。

　　期待醫(yī)保準(zhǔn)入，以8%的藥費(fèi)撬動(dòng)更大的患者受益

　　日前，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等研究機(jī)構(gòu)共同完成了一項(xiàng)針對於心衰患者疾病負(fù)擔(dān)的研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心衰用藥僅佔(zhàn)總心衰治療費(fèi)用的8% （其餘大部分為重復(fù)多次住院花費(fèi)），那麼如果能通過優(yōu)化治療方式，並提高藥物的可及性，使更多患者得到有效治療，降低重復(fù)住院，那麼疾病負(fù)擔(dān)的降低將遠(yuǎn)高於合理用藥藥物的支出。

　　這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要負(fù)責(zé)人，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長宣建偉教授說，患者的疾病負(fù)擔(dān)由三方面構(gòu)成，分別是疾病帶來的隱性生活負(fù)擔(dān)，比如誤工、照護(hù)；看病產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用，比如路費(fèi)、住宿費(fèi)，以及對於衛(wèi)生系統(tǒng)支付的直接醫(yī)療費(fèi)用。對於疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評估也是從這三方面入手的。如果新療法投入可以降低三方面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，證明該藥物的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值及對病人的價(jià)值，那麼醫(yī)保系統(tǒng)就有證據(jù)對創(chuàng)新藥物給予支持。

　　在國外，一項(xiàng)新技術(shù)或新藥問世之後，都要先經(jīng)過經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估，以確定它的社會價(jià)值。兼具臨床價(jià)值和社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值的產(chǎn)品，將會被優(yōu)先納入到醫(yī)保系統(tǒng)中。李廣平教授介紹說，研究顯示，諾欣妥能夠顯著降低患者的住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20% ，意味著其可以降低醫(yī)療、照護(hù)、路費(fèi)等多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在降低疾病整體負(fù)擔(dān)中具有顯著價(jià)值。期待天津?qū)⒃撍幖{入醫(yī)保目錄，將有助於心衰患者長期使用更有效的藥物，從而大大減少反復(fù)住院的診療費(fèi)用，同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源。

　　據(jù)了解，目前山東、西藏、吉林三省已將諾欣妥納入省醫(yī)保目錄。江蘇、安徽兩省相關(guān)落實(shí)工作也在推進(jìn)中。宣建偉教授則表示，我國醫(yī)保目錄的更新及藥品準(zhǔn)入談判工作，已經(jīng)開始嘗試將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作為一個(gè)重要的價(jià)值評估依據(jù)。未來，動(dòng)態(tài)談判機(jī)制將更有利於經(jīng)過臨床驗(yàn)證具有臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值及病人價(jià)值的新藥獲得國家支持，使更多患者能夠從醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步中獲益。

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