文章來源：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會醫(yī)學營養(yǎng)產(chǎn)業(yè)分會,浙江省醫(yī)學會腫瘤營養(yǎng)與治療學分會.腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2022,6(9): 312-319.

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)1930萬例，死亡病例近1000萬例，其中我國惡性腫瘤的新增病例與死亡人數(shù)位居世界首位 。腫瘤患者在病程進展過程中,常因為疾病本身與抗腫瘤治療導(dǎo)致食欲下降,且其在腫瘤不同時期的發(fā)生率不同 。

據(jù)統(tǒng)計，厭食在新診斷的腫瘤患者中發(fā)生率約為50%，在晚期患者中可達26.8%~57.9% 。食欲下降導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入不足可引起營養(yǎng)不良與惡液質(zhì)，導(dǎo)致患者對抗腫瘤治療的耐受性及療效下降, 進一步影響臨床結(jié)局 。研究顯示，有10%~20% 的腫瘤患者直接死亡原因為營養(yǎng)不良 。然而僅有30%~60%伴營養(yǎng)不良的腫瘤患者接受了營養(yǎng)干預(yù)，包括口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements, ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng) 。

一、腫瘤患者食欲下降及惡液質(zhì)

1. 食欲下降、進食障礙相關(guān)定義  

食欲是刺激機體攝入食物的一種主觀感受,在廣義上涉及到一些生理和心理學過程,生理因素包括進食的欲望、饑餓感、飽腹感等，心理因素包括食物的組成及從進食中獲得的樂趣。食欲下降是饑餓感減退或喪失、早飽，或主觀意愿上進食部分改變或完全喪失。進食障礙是指以反常的攝食行為和心理紊亂為特征,伴隨顯著的體重改變或生理功能紊亂的一組綜合征,神經(jīng)性厭食癥屬于進食障礙的一種。厭食癥指無論體重是否減少，患者出現(xiàn)食欲減退的一種病理表現(xiàn)。為表述方便，本共識將食欲下降、進食障礙、厭食癥統(tǒng)一表述為食欲下降。

2. 腫瘤患者食欲下降的發(fā)生機制  

腫瘤相關(guān)性厭食癥根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性厭食癥與繼發(fā)性厭食癥。原發(fā)性厭食癥的原因目前尚不清楚，研究結(jié)果顯示其可能與腫瘤細胞誘導(dǎo)機體釋放的某些活性因子相關(guān),如白介素-1( IL-1)、白介素-6(IL-6) 及腫瘤壞死因子α (TNF-α) 。神經(jīng)肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他神經(jīng)遞質(zhì)間神經(jīng)內(nèi)分泌通路的紊亂也可能導(dǎo)致厭食、早飽等癥狀。消化道腫瘤占位還可能引起消化道梗阻，導(dǎo)致腹脹和食欲下降。

抑郁、便秘、疼痛和接受抗腫瘤治療是導(dǎo)致繼發(fā)性厭食癥的常見原因。化療藥物在殺死腫瘤細 胞的同時也會損傷一些正常細胞，多種化療藥物會引起惡心、嘔吐、味覺改變、腹瀉、胃腸道黏膜損傷等消化道不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者食欲下降 。此外, 上消化道腫瘤及頭頸部腫瘤放療患者常出現(xiàn)口腔潰瘍、疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干,同時伴隨著食欲下降或者無食欲 。研究顯示,食管癌患者接受新輔助化療期間,體重平均減輕4.2kg；頭頸部腫瘤患者同步放化療期間,體重平均減輕11.4kg。

3. 厭食-惡液質(zhì)綜合征  

腫瘤患者的食欲下降不是孤立癥狀,常與疼痛、疲勞、虛弱等其他癥狀同時出現(xiàn),但即使考慮了其他因素,仍發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性厭食癥對患者的生活質(zhì)量有顯著影響 。厭食或攝入減少是惡液質(zhì)發(fā)展的主要因素，也被稱為厭食-惡液質(zhì)綜合征 (CACS)，大約50%的腫瘤患者患有CACS。因為腫瘤類型、分期、治療、食物攝入、心理等方面的改變,CACS 被認為是一種多因素共同作用的復(fù)雜綜合征,主要表現(xiàn)為食欲下降,非自主的體重減輕以及骨骼肌丟失,可直接導(dǎo)致患者預(yù)后不良以及生活質(zhì)量下降。

二、腫瘤患者食欲下降的食欲評價與營養(yǎng)評估

1. 腫瘤患者食欲評價  

準確評估患者食欲有助于醫(yī)護人員盡早識別可能受益于營養(yǎng)治療的腫瘤患者。但目前尚無評估腫瘤患者食欲下降的金標準,常用的評價方法包括問卷法、生物標志物法、膳食模式法等,通常采用問卷法對其進行定量評價。

1.1 腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表  

Ribaudo JM 等將厭食/惡液質(zhì)治療功能評估量表(FAACT)簡化為12個問題，即腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表 (anorexia/cachexia subscale-12, A/CS-12)，用以評估厭食/惡液質(zhì),并進行了有效性驗證,具體評價標準見表1 。建議總評分≤30分即可認為患者存在食欲下降。

1.2 腫瘤患者食欲癥狀問卷  

Halliday V 等基于營養(yǎng)食欲問卷( CNAQ)開發(fā)了腫瘤患者食欲癥狀問卷(CASQ), 用以預(yù)測腫瘤患者體重丟失,為早期通過食欲情況判斷患者體重下降可能提供參考。CASQ由12個條目組成，總得分0 ~ 48分,分數(shù)越低代表癥狀負擔更大和/或食欲下降越明顯。具體評價標準見表 2。CASQ 被證實具有良好的信度與效度,在預(yù)測肺癌和上消化道腫瘤患者體重丟失>10%時, 最佳評分截止點為 29或30,但其陽性預(yù)測值和特異度較低。

1.3 口腔評價工具表  

針對頭頸部腫瘤放療患者，日本學者提出了針對口腔問題的食欲評價工具表，分為3部分進行評估,共計14項，每項滿分為5分(1 分=完全不,5 分=非常),分數(shù)越高代表食欲越差。分析結(jié)果顯示具有較好的信度和效度，具體評價標準見表 3。

1.4 食欲刻度尺 

由于傳統(tǒng)食欲評價方法較為復(fù)雜,可采用食欲刻度尺量化患者的主觀食欲感覺。食欲刻度尺包括0 ~ 10級，其中0代表食欲最差，10 代表食欲最好，具體評價標準見圖 1。

2. 腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估  

腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查與評估,以早期識別患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良及其嚴重程度,保證營養(yǎng)治療的合理應(yīng)用。目前推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估的工具主要包括:營養(yǎng)風險篩查2002( NRS 2002)、患者主觀整體評估( PG-SGA)。通過進一步的綜合測定(應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成成分分析、心理狀況等),甄別患者營養(yǎng)不良的類型與原因,進行個體化的營養(yǎng)治療。

3. 腫瘤患者膳食評價工具

1.1 傳統(tǒng)方法  

針對腫瘤患者因食欲下降出現(xiàn)的攝入不足,營養(yǎng)(醫(yī))師通常采用24h膳食回顧法、三日飲食稱重法和食物頻率問卷等方法評估患者的能量攝入情況。

1.2 簡明膳食自評工具  

叢明華和石漢平提出的腫瘤患者簡明膳食自評工具，可用于動態(tài)評估飲食攝入情況,具體評價標準見表 4。在頭頸部腫瘤與食管癌術(shù)后患者中，簡明膳食自評工具表現(xiàn)出良好的信效度，但是該表不適用于評價所有類型的腫瘤患者及腫瘤患者在住院期間醫(yī)療膳食的攝入情況。

1.3 簡易膳食評價  

攝食量刻度尺與攝食量變化鏡像階梯可用于量化攝食量與攝食情況變化 。攝食量刻度尺包括 0~10級,其中0代表完全沒吃, 6 以上表示攝入良好,10代表吃得最多。攝食量變化鏡像階梯以基線攝食量為 0,0~100%為攝食量增加, -100% ~0為攝食量減少,患者可根據(jù)自己的攝食情況選擇相應(yīng)數(shù)字。具體評價標準見圖 2、3。

三、腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)治療

1. 營養(yǎng)治療原則  

由于腫瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的營養(yǎng)不良，而食欲下降對患者生活質(zhì)量的負面影響與不良預(yù)后相關(guān)，營養(yǎng)治療應(yīng)作為腫瘤治療的基礎(chǔ)手段，以解決患者食欲下降導(dǎo)致的攝食量不足，維持肌肉質(zhì)量和身體功能。

腫瘤患者的能量需求可采用間接能量測定法或估算法計算。間接能量測定法較為準確,但需配備間接能量測定儀，對設(shè)備和操作技術(shù)要求較高。估算法較為簡便，適用范圍更加廣泛。推薦給予非肥胖腫瘤患者與健康者相似的能量目標需要量, 即25~30kcal/( kg·d),并綜合參考患者體溫系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)和活動系數(shù)，以滿足大多數(shù)患者的能量需求。在非荷瘤狀態(tài)下三大營養(yǎng)素的供能比為:碳水化合物50%~55%,脂肪25%~30%,蛋白質(zhì)15%~20%。在荷瘤狀態(tài)下可適當減少碳水化合物的供能比。

對于有營養(yǎng)不良風險的患者,營養(yǎng)治療應(yīng)遵循階梯原則。首先選擇營養(yǎng)教育和飲食指導(dǎo),對于無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)者,如消化道功能正常或具有部分消化道功能,鼓勵患者使用ONS。當飲食+ONS不能滿足 60%目標能量需求3~5 d時,應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時,可加用腸外營養(yǎng),必要時采用全腸外營養(yǎng)。

需要注意的是,評估嚴重營養(yǎng)不良或持續(xù)性進食過少者，建議緩慢增加營養(yǎng)補充(ONS、腸內(nèi)或腸 外),并采取額外的措施以防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。對于此類高危人群，建議營養(yǎng)治療的前24 h給予 10~20kcal/kg，每1~2天增加33%目標能量，過程中需注意補充微量營養(yǎng)素。

2. 腫瘤患者食欲下降的干預(yù)措施

1.1 腫瘤患者食欲下降的飲食調(diào)整方法  

針對腫瘤患者的厭食癥狀，需要調(diào)整食物的色香味、質(zhì)地及少量多餐的攝入模式以增強食欲，增加營養(yǎng)攝入，提高患者生活質(zhì)量。具體調(diào)整方法可參考表 5。

1.2 不同治療方式食欲下降腫瘤患者的營養(yǎng)治療

1.2.1 非終末期放化療患者 

放化療期間食欲下降的營養(yǎng)治療目標是改善患者營養(yǎng)攝入、維持體重和體能狀態(tài)、增加治療耐受性、改善患者生活質(zhì)量。治療期間，能量推薦攝入量為25~30kcal/(kg·d); 蛋白質(zhì)最低攝入量為1.0g/ (kg·d)，目標需要量為1.2 ~ 2.0g/(kg·d)。適當限制蛋白質(zhì)攝入量。合當并患慢者性已腎有病營患養(yǎng)者不需良或放化療嚴重影響攝食且預(yù)期持續(xù)時間大于1周者,應(yīng)進行營養(yǎng)治療,如ONS或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)達不到需要量,需結(jié)合腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。此外, 推薦使用ω-3多不飽和脂肪酸( ω-3PUFAs)或魚油補充劑，以改善放化療腫瘤患者的食欲，維持或增加瘦體組織與體重。

1.2.2 非終末期手術(shù)患者  

非終末期手術(shù)患者食欲下降的營養(yǎng)治療目標是提高食欲,改善患者經(jīng)口進食能力,減少高代謝壓力下身體產(chǎn)生的分解反應(yīng),促進術(shù)后創(chuàng)傷愈合。對于術(shù)前評估為營養(yǎng)不良和/或營養(yǎng)不良高風險的患者,建議術(shù)前1~ 2周進行營養(yǎng)治療,必要時延后手術(shù)時間,并縮短禁食禁水時間,術(shù)后盡早進食。如術(shù)后經(jīng)口攝食預(yù)期不能滿足60%需要量1周以上,應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期要保證蛋白質(zhì)攝入量達標。對于需要進行腹部大手術(shù)的患者,推薦術(shù)前5~7d補充免疫增強型的ONS，并持續(xù)到術(shù)后1周或者經(jīng)口攝食>60%需要量。

1.2.3 終末期患者  

因終末期腫瘤患者疾病無法逆轉(zhuǎn)且營養(yǎng)治療可能會導(dǎo)致并發(fā)癥,干預(yù)措施應(yīng)該選用非侵入性的,主要針對心理和生存進行支持。終末期腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標是減少饑餓感、提高患者生活質(zhì)量[30] 。

1.3 食欲下降腫瘤患者的特殊醫(yī)學用途配方食品應(yīng)用意見  

特殊醫(yī)學用途配方食品(FSMP)是指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要,專門加工配制而成的配方食品。對于無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的腫瘤患者,建議ONS補充400~600kcal/d。如果ONS不能滿足需求,需考慮采用管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)以補充能量。

腫瘤患者的FSMP配方應(yīng)考慮患者口味,提供充足的能量與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。與均衡飲食相比，提高脂肪比例可以提高食物能量密度，有助于保持或增加患者體重。此外，F(xiàn)SMP可選擇添加適量免疫營養(yǎng)素，如 ω-3PUFAs、谷氨酰胺等。

1.3.1 ω-3PUFAs  

ω-3PUFAs中的EPA與DHA有助于減緩體重丟失,提高腫瘤化療的耐受性,延緩惡液質(zhì)的發(fā)生。ω-3PUFAs可以降低炎癥指 標IL-6和C反應(yīng)蛋白( c-reactive protein,CRP)水平,可能對癌性厭食發(fā)揮一定程度的治療作用 。非對照臨床研究顯示,單獨使用魚油或與其他營養(yǎng)補充劑聯(lián)用,可減緩胰腺癌患者體重下降 。每日攝入2g ω-3PUFAs或4~6g魚油有利于維持瘦體組織、改善食欲與無力感、降低化療的神經(jīng)毒性反應(yīng),并進一步改善腫瘤患者生活質(zhì)量。

1.3.2 谷氨酰胺  

谷氨酰胺對于減輕腫瘤放化療患者黏膜損傷(口腔黏膜炎、食管炎、腸炎等),改善或維持患者生活質(zhì)量具有潛在有益作用。一項納入15個臨床試驗的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),補充谷氨酰胺可顯著降低腫瘤患者黏膜炎發(fā)生率、嚴重程度與持續(xù)時間,減緩體重下降。但在另一項針對頭頸部腫瘤放療患者的 RCT 研究中，谷氨酰胺對于口腔黏膜炎和頸部皮炎的發(fā)生率和嚴重程度沒有明顯改善?；诂F(xiàn)有研究結(jié)果的異質(zhì)性,目前不推薦對腫瘤患者常規(guī)補充谷氨酰胺。

1.4 食欲下降腫瘤患者的營養(yǎng)教育  

腫瘤患者食欲下降與腫瘤本身、抗腫瘤治療以及焦慮、恐懼等心理問題密切相關(guān),更加需要接受長期、可持續(xù)的營養(yǎng)教育, 以維持健康飲食習慣和良好生活習慣。研究證實,在營養(yǎng)治療中強化營養(yǎng)教育有利于改善腫瘤患者的體重與營養(yǎng)狀況,提高治療依從性 。在營養(yǎng)教育過程中,需讓患者充分認識相關(guān)飲食誤區(qū),了解營養(yǎng)對疾病康復(fù)的重要性,養(yǎng)成良好飲食習慣。鼓勵患者定期監(jiān)測體重,優(yōu)先攝入營養(yǎng)密度高且患者喜愛的食物,通過少食多餐的方式攝入足量食物,從而改善營養(yǎng)與健康。

1.5 食欲下降腫瘤患者的運動  

食欲下降的腫瘤患者,應(yīng)鼓勵其通過進行身體鍛煉來維持和改善食欲,并根據(jù)健康狀況和身體功能水平增減運動強度。由于運動鍛煉會增加機體能量的消耗,為避免患者減輕體重,保持肌肉含量,在運動干預(yù)時應(yīng)同時提供充足的能量和蛋白質(zhì)補充[50, 54] 。

四、推薦意見

食欲下降是腫瘤患者的常見癥狀,易引起營養(yǎng)不良和惡液質(zhì),影響腫瘤的治療以及預(yù)后。建議常規(guī)實施食欲評價、營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估,盡早發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)風險并給予營養(yǎng)治療(A,強推薦)。

對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風險的放化療及圍手術(shù)期腫瘤患者,營養(yǎng)治療應(yīng)遵循階梯原則 (A,強推薦)。

為保證充足能量,非肥胖腫瘤患者推薦能量攝入量為25~30kcal/(kg·d),并根據(jù)患者個體情況 (年齡、體力活動、應(yīng)激系數(shù)等)進行適當調(diào)整(B,強推薦)。

對于食欲下降的腫瘤患者,蛋白質(zhì)推薦攝入量為1.0~2.0g/(kg·d)(B,強推薦)。

對于食欲下降的腫瘤患者,可適當提高脂肪供能比例,增加能量密度(C,弱推薦)。

針對腫瘤患者厭食癥狀進行相應(yīng)飲食調(diào)整,有助于增強患者食欲,增加營養(yǎng)攝入,提高生活質(zhì)量 (B,強推薦)。

若患者經(jīng)口攝入不足,但消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?鼓勵使用 ONS(A,強推薦)。

富含免疫營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或FSMP或可幫助改善食欲,保持或增加瘦體組織與體重(B,弱推薦)。

食欲下降的腫瘤患者應(yīng)常規(guī)接受營養(yǎng)教育,以維持健康飲食習慣和良好生活習慣(A,強推薦)。

食欲下降的腫瘤患者,應(yīng)鼓勵其通過運動來維 持和改善食欲,并根據(jù)健康狀況和身體功能增減運 動強度(A,強推薦)。

文章來源：石漢平醫(yī)生

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