背 景 

卵巢癌肉瘤（OCS）是一種罕見(jiàn)雙相輸卵管、卵巢和腹膜腫瘤，占所有卵巢癌的不到 5%。在診斷時(shí)，超過(guò) 90% 的 OCS 擴(kuò)散到卵巢外。與最常見(jiàn)的組織型高級(jí)別漿液性卵巢癌（HGSOC）相比，OCS 的中位總生存期較短，為 16 個(gè)月。由于OCS的罕見(jiàn)性和有限的治療選擇，對(duì)其了解和管理仍然具有挑戰(zhàn)性。目前的治療策略主要包括手術(shù)干預(yù)，隨后化療，類似于HGSOC的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，由于OCS的侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向，迫切需要新的治療方法。

最近的研究，包括病例報(bào)道和小型病例系列，描述了OCS與胚系突變的潛在相關(guān)性，特別是BRCA基因突變患者。OCS患者中BRCA突變的存在提示可能在這種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起作用。PARP抑制劑（PARPi）已成為卵巢癌治療的一類有前途的藥物，特別是在BRCA突變患者中。PARPi利用了合成致死概念，DNA修復(fù)通路缺陷的癌細(xì)胞，例如攜帶BRCA突變的癌細(xì)胞，對(duì)PARP抑制劑高度敏感。PARPi在其他卵巢癌亞型中的成功促使人們研究其在OCS中的療效，特別是在BRCA突變背景下。

本文描述了一例不尋常的病例，已知胚系 BRCA1 突變的患者，發(fā)現(xiàn)左腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移性癌肉瘤，最終使用 PARP 抑制劑成功治療。與越來(lái)越多的證據(jù)一致，本病例進(jìn)一步支持PARPi作為OCS患者（尤其是BRCA突變患者）治療選擇的潛在作用。

病 例

一名 36 歲 G2P2 女性，已知胚系 BRCA1 突變，左腹股溝區(qū)域出現(xiàn)新的非觸痛性可觸及腫塊?；颊呦惹熬芙^接受降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，連續(xù)進(jìn)行 CA-125 和盆腔超聲監(jiān)測(cè)。2010 年，患者被診斷為左乳導(dǎo)管癌，接受了新輔助化療和雙側(cè)乳房切除術(shù)，隨后用了3年的他莫昔芬。此外，患者先前接受過(guò)宮頸不典型增生環(huán)形電切術(shù)（LEEP），身體質(zhì)量指數(shù)為 27。家族史包括三個(gè)一級(jí)母系親屬患有乳腺癌，包括她的姐姐（26 歲確診），以及一個(gè)姐姐患有卵巢癌（34 歲）。

體格檢查顯示左腹股溝新的可觸及的固定 2 cm 腫塊。PET-CT顯示左腹股溝 2.4cm FDG 高攝取淋巴結(jié)，子宮內(nèi)膜FDG輕度攝?。▓D1A和B）。子宮內(nèi)膜活檢顯示子宮內(nèi)膜良性，左腹股溝活檢顯示高級(jí)別腺癌，具有雙相成分，符合苗勒管起源。CA-125為170 U/mL，之前為36 U/mL?；颊弑晦D(zhuǎn)診至婦科腫瘤專家，基于病理結(jié)果以及影像學(xué)結(jié)果提示左腹股溝區(qū)孤立性轉(zhuǎn)移性疾病，建議進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

圖1

患者被送往手術(shù)室，進(jìn)行左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹腔鏡腹腔內(nèi)分期手術(shù)。腹腔鏡評(píng)估顯示，上腹部正常，腹膜表面無(wú)可見(jiàn)疾病，網(wǎng)膜外觀正常。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，以及后穹窿和子宮漿膜粘連。雙側(cè)輸卵管和卵巢增大，右側(cè)輸卵管區(qū)域明顯增厚和水腫，無(wú)表面滲出。未發(fā)現(xiàn)盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，鑒于先前陰性PET-CT和已知腹股溝受累，其他分期淋巴結(jié)腫大被推遲?；颊呓邮芰?strong>腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和盆腔腹膜切除術(shù)，以及乙狀結(jié)腸系膜結(jié)節(jié)切除術(shù)和網(wǎng)膜切除術(shù)，無(wú)嚴(yán)重合并癥。腹腔內(nèi)手術(shù)后，通過(guò)與腹股溝韌帶平行的切口評(píng)估左側(cè)腹股溝區(qū)域，發(fā)現(xiàn)一個(gè) 2 cm 堅(jiān)硬包膜腫塊，與周圍淋巴結(jié)組織一起完整切除。手術(shù)結(jié)束時(shí)，所有可見(jiàn)的疾病都被切除，術(shù)后恢復(fù)無(wú)異常。

病理診斷為轉(zhuǎn)移性苗勒管癌肉瘤，累及左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（圖 2A）和左側(cè)輸卵管起源的輸卵管漿液性上皮內(nèi)癌（STIC）（圖 2B）。STIC 免疫組化顯示 p53 過(guò)表達(dá)，與突變一致，以及 WT-1 和 Ki-67 高表達(dá)，支持 STIC 的組織學(xué)診斷。癌肉瘤的上皮成分具有實(shí)性、子宮內(nèi)膜樣或移行樣（SET）形態(tài)，與附件漿液性癌相關(guān)。間葉成分同時(shí)具有梭形細(xì)胞和局灶性異源軟骨肉瘤分化，左側(cè)輸卵管上皮內(nèi)瘤變被視為起源部位。

圖2

根據(jù)腹股溝淋巴結(jié)受累情況，被歸類為 IVB 期卵巢癌肉瘤。接受了 6 個(gè)周期的卡鉑和紫杉醇化療，在初始手術(shù)后 4 個(gè)月完成。鑒于胚系BRCA1突變，開(kāi)始奧拉帕利維持治療。維持治療 4 個(gè)月后，出現(xiàn)極度疲勞和惡心，止吐藥無(wú)法緩解，將劑量減至 250 mg 每日兩次，后續(xù)治療期間未出現(xiàn)問(wèn)題。在維持治療期間，每月進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室檢查，包括 CA-125，每 3-6 個(gè)月進(jìn)行一次胸部、腹部和骨盆 CT 掃描。最近一次影像學(xué)檢查是在維持治療完成時(shí)，沒(méi)有疾病跡象。最近一次隨訪距離初診3年半，CA-125 為 4 U/mL，體格檢查未見(jiàn)疾病。

 討 論 

本病例描述了一例BRCA相關(guān)卵巢癌肉瘤患者使用PARP抑制劑成功治療。雖然該病例不尋常，僅在左側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn) STIC，在腹股溝淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌肉瘤，并且沒(méi)有其他局部或遠(yuǎn)處部位浸潤(rùn)性癌，但在該患者中觀察到良好的反應(yīng)，為 PARP 抑制劑治療 BRCA 突變卵巢癌肉瘤的潛在益處提供了支持。

STIC 病變被認(rèn)為是 BRCA 突變卵巢高級(jí)別漿液性癌的前體病變，還被報(bào)道與卵巢癌肉瘤相關(guān)。研究顯示，卵巢癌肉瘤患者的胚系突變率為 20%，而高達(dá) 78% 的病例可能攜帶胚系驅(qū)動(dòng)基因雙等位基因體細(xì)胞突變，包括 BRCA1 和 BRCA2。PARPi 在卵巢癌中得到了廣泛研究，特別是在同時(shí)具有胚系和體細(xì)胞 BRCA 突變的 HGSOC 患者中。PARPi 作為維持治療在 BRCA 突變 HGSOC 患者中表現(xiàn)出療效，用于一線治療后導(dǎo)致無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)，長(zhǎng)期總生存率取得有臨床意義的改善（7 年時(shí)為 67%）。然而，既往探索 PARPi 用作 BRCA 突變卵巢癌患者維持治療的療效的研究主要集中在 HGSOC，不包括癌肉瘤。

臨床前研究結(jié)果表明，PARPi 可能有效治療表現(xiàn)出同源重組缺陷和 BRCA 突變的 OCS。本病例的成功結(jié)果提供了數(shù)據(jù)支持PARPi治療BRCA突變卵巢癌肉瘤的潛在益處，需要進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估該患者群體的臨床療效并開(kāi)發(fā)最佳治療策略。

總之，在接受 PARP 抑制劑維持治療的 BRCA1 突變 OCS 患者中觀察到的良好反應(yīng)突出了這種方法在選定的 BRCA1 突變 OCS 患者中的潛在益處。持續(xù)的研究和參與臨床試驗(yàn)對(duì)于BRCA突變卵巢癌患者優(yōu)化治療策略和改善臨床結(jié)果至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

Jessica D. St. Laurent, Mary Kathryn Abel, Joyce Liu, Bradley J. Quade, Michelle R. Davis, Successful treatment of stage IVB ovarian carcinosarcoma with PARP Inhibitor: A case report, Gynecologic Oncology Reports, Volume 51, 2024, 101322, ISSN 2352-5789, https://doi.org/10.1016/j.gore.2024.101322.

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