老年心力衰竭

幾乎每一個(gè)人，當(dāng)他(或她)老年后，都會(huì)喪失一些泵血功能。然而，心力衰竭病人則喪失更多。而且由心臟病發(fā)作或其它疾病可損害心臟。 病情的嚴(yán)重性決定其對(duì)病人生活的影響。一方面，輕度心衰可能影響很小，反之嚴(yán)重的心衰會(huì)干擾病人日常的活動(dòng)并可能是致命的。在這兩者之間的病人，治療常有助其獲得生活質(zhì)量的改善。然而，多種狀態(tài)的心力衰竭，即便是最輕的一種也是嚴(yán)重的健康問題，而必須予以治療。

老年病科,急診科

癥狀

心力衰竭的癥狀

（1）呼吸困難：是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀：勞力性呼吸困難最常見發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴(yán)重的窒息感到和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長時(shí)間后方緩解，通常伴有兩肺哮啼音，神經(jīng)張力增高，肺小支氣管痙攣及臥位時(shí) 隔肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。臥位時(shí)很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1—2min出現(xiàn)，須把枕頭抬高，臥位時(shí)回心血量增加，左心衰竭使作室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難，急性肺水腫是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。

（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)人肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。

（3）體力下降、乏力和虛弱：它們是幾乎所有心衰患者都有的癥狀，最常見原因是肺瘀血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀，動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減少。

（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時(shí)，早期出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降。腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功不全的相應(yīng)表現(xiàn)。

特征

左心衰竭的特征表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：

（1）一般特征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減少、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾皮膚發(fā)皺、竇性心東過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。

（2）心臟特征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動(dòng)過速、瓣膜或腱索斷裂時(shí)還未及心臟擴(kuò)大已發(fā)生衰竭，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律），P2亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音，交替脈最常見于高血壓、主動(dòng)脈瓣膜狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張型心肌病。

（3）肺部特征：肺底濕性啰音是左心衰竭時(shí)肺部的特征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺部有關(guān)較多濕啰音、并可聞及哮鳴音及干性啰音。發(fā)生肺水腫時(shí)，雙肺布滿濕啰音及哮鳴音。

癥狀

（1）胃腸道癥狀：長期胃腸道瘀血，可引起食欲不振，腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹隱痛癥狀。

（2）腎臟癥狀：腎臟瘀血引起腎功能減退，白天尿少、夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。

（3）肝區(qū)癥狀：肝臟瘀血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝瘀血的慢性心力衰竭，可發(fā)生心源性肝硬化。

（4）呼吸困難：?jiǎn)渭冇倚乃ソ邥r(shí)通常不存在肺瘀血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時(shí)，因肺瘀血減輕之故呼吸困難較左心衰竭時(shí)減輕。但開始即為右心衰竭有不同程度的呼吸困難。

特征

除原有心臟病特征外，還可有以下特征：

（1）心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室和（或）右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可有胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下?？梢娒黠@搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)，可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞其收縮期吹風(fēng)樣雜音，若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽診區(qū)聽到舒張?jiān)缙陔s音。

（2）肝頸靜脈反流征：輕度心力衰竭病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按右壓右上腹時(shí)上升至異常水稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝臟重大相區(qū)別。

（3）瘀血性肝大和壓痛：常發(fā)生在皮水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和焦躁出現(xiàn)的特征之一。右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，肝臟極具增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者易發(fā)生心源性肝硬化，肝臟質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。

（4）水腫：發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟重腫大之后。是右心衰竭的定型特征，首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯，向上延及全身，發(fā)展緩慢，早期白天出現(xiàn)水腫，睡前水腫程度最重，睡后消失，晚期可出現(xiàn)全身性、對(duì)稱性凸性水腫，當(dāng)伴有營養(yǎng)不良或鋼肝功能損害、血漿白蛋白過低時(shí)，出現(xiàn)顏面水腫，常預(yù)示預(yù)后不良。

（5）胸腔積液和腹水：主要與特靜脈和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸腹膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸腔極液多見，常以右側(cè)胸水量較多，如為單側(cè)，多見于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)。

（6）其他：發(fā)紺多為周期性，或呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存，嚴(yán)重而持續(xù)的右心衰竭可有心包積液、脈壓降低或奇脈等。

全心衰竭

全心衰竭多見于心臟病晚期病情危重。同時(shí)具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。

癥狀特點(diǎn)

（1）癥狀緩和：老年人由常由于精神狀態(tài)消極，或伴有運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄆc、關(guān)節(jié)?。┮约耙暳p退等原因，使日常生活的活動(dòng)量減少，可以不出現(xiàn)勞力性呼吸困難，甚至中度心衰也可完全無癥狀，但遇到誘因則可發(fā)生重度急性作心衰危及生命。老年心衰因肺血管代償性變化（肺靜脈溶劑及壓力緩慢增加）可以不產(chǎn)生端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。重癥肺水腫也少見。因此，老年心衰常表現(xiàn)為慢性干咳、疲乏、虛弱、不愿意行走等癥狀。疲乏可能是毛細(xì)血管基礎(chǔ)膜增厚、通透性降低、功能性毛細(xì)血管數(shù)目減少引起肌肉疲勞所致。

（2）神經(jīng)精神癥狀常見：老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧學(xué)血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導(dǎo)致注意力減退、淡漠、焦慮、失眠、昏睡、精神錯(cuò)亂等癥狀。精神錯(cuò)亂可以是老年心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診、高齡患者心衰確診率不足半數(shù)，可能與此有關(guān)。

（3）消化道癥狀多見：由老年心衰因肝及胃腸瘀血所致的腹痛、惡心及嘔吐等消化道癥狀比中青年患者多見。

（4）腎功能不全較常見：由于低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現(xiàn)為尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥（BUN升高）。在老年心衰中，其患病率可高達(dá)65%。

（5）粉紅色泡沫痰少見：老年重癥肺水腫可有滿肺濕羅音，常伴有神志障礙，但粉紅色泡沫痰少見。如有血痰、呼吸困難及右心衰表現(xiàn)時(shí)，要考慮肺梗塞的可能。

（6）水電解質(zhì)及酸堿失衡較常見：由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡等調(diào)節(jié)能力隨增齡而明顯高于老年心衰患者發(fā)生低鉀血癥，低鎂血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒、代謝性酸中毒等明顯高于中青年患者。這些因素常使心衰變?yōu)殡y治性，各種治療措施難以見效，因此必須及時(shí)識(shí)別預(yù)處理。

（7）陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難常常是左心衰早期具有特征性癥狀，但老年左心衰可表現(xiàn)為白天陣發(fā)性呼吸困難，尤其是餐后或體力活動(dòng)后其意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人夜間陣發(fā)性呼吸困難需要排除慢性支氣管驗(yàn)伴痰阻塞氣道和重癥睡眠—呼吸暫停綜合癥。痰液阻塞所引起的呼吸困難，在坐起后并不能馬上緩解，但咳出痰液后癥狀可立即減輕。老年人急性心肌缺血多無癥狀，常以短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性呼吸困難作為首發(fā)表現(xiàn)，遇到此情況應(yīng)做心電圖明確診斷。

（8）味覺異常：心衰發(fā)作或加重時(shí)，部分老年患者常感覺口腔內(nèi)有一種冷人討厭的味道，因而使病人精神苦惱，食欲喪失及不斷飲水。這種味覺異常可隨心衰的控制而消失。

（9）大汗淋漓：心衰發(fā)作時(shí)，有些老年患者僅表現(xiàn)為不尋常的大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心衰發(fā)作的象征。

體征特點(diǎn)

（1）發(fā)紺明顯：老年心衰患者嘴唇和指甲發(fā)紺一般較中青年患者明顯。

（2）潮式呼吸多見：老年心衰患者由于低氧血癥和循環(huán)時(shí)間延長，導(dǎo)致呼吸中樞缺氧、表現(xiàn)為潮式呼吸，常見于伴有腦血管病患者。

（3）呼吸增快：老年人呼吸>25/min，如無其他原因解釋應(yīng)考慮心衰的可能。

（4）心律不快：一部分老年心衰患者由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)組織退行形變、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯等原因，即便發(fā)生心衰，心律也不快，甚至心動(dòng)過緩。

（5）體循環(huán)瘀血體征輕：老年人靜脈壓較中青年人低，故老年心衰靜脈壓升高的程度不如中青年患者明顯，體循環(huán)瘀血體征相對(duì)輕。但是老年人頸靜脈怒張隨著常見于心衰，但也見于肺氣腫、縱隔腫瘤或因伸長扭曲的主動(dòng)脈壓迫所致。如深吸氣時(shí)頸靜脈怒張消失，提示主動(dòng)脈壓迫所致。

（6）濕性啰音和水腫常見，但不一定都是心衰所致：濕性啰音和腳腫在老年人中特別常見，不僅見于非心衰性疾病，而且也見于健康老年人，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷。如濕啰音伴有心律增快，奔馬律，則應(yīng)視為心衰的表現(xiàn)，而且在利尿后啰音減少或消失。老年體弱患者應(yīng)因?yàn)殚L期臥床，心性水腫可首先見于面部而非下肢。若出現(xiàn)下肢非對(duì)稱性水腫，應(yīng)注意慢性靜脈功能不全。

（7）胸腔積液：老年慢性心衰患者可發(fā)生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關(guān)一般以雙側(cè)多見，右側(cè)次之，左側(cè)較少見。漏出液多見也可出現(xiàn)滲出液，這可能是漏出液被部分吸收，使現(xiàn)存的液體相對(duì)濃縮所致，心性胸腔積液可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。

病因相同而構(gòu)成比不同

在臨床上，能夠?qū)е轮星嗄晷乃サ牟∫?，也可引起老年人心衰，如冠心病、心肌病、高心病、肺心病、休克和?yán)重貧血等。但病因構(gòu)成比不同。老年心衰以冠心病（1/3）、高心?。?/4）和肺心?。?/10）多見。

老年特有的心臟病

老年退行性心瓣膜病、老年傳導(dǎo)束退化癥及老年心臟淀粉樣變等老年特有心臟病患者率及其心肌損害程度隨增齡而增加，這是老年心衰不可忽視的病因。

多種病因同時(shí)存在

老年心衰可以是二種或二種以上心臟病共同作用的結(jié)果。其中一種是引起心衰的主要原因，另一種則協(xié)同并加重心衰的研究程度，使病情復(fù)雜化，在老年心衰中，二種或二種以上心臟病并存的患病率可高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高心病伴關(guān)心病常見。

誘因相同，但程度有異

老年心衰的誘因與中青年患者并無不同，常以感染（尤其是呼吸道感染）和急性心肌缺血多見，其次是快速心律失常（快速房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）再次為抑制心肌藥物、輸血、輸液、勞累、激動(dòng)、高血壓、腎衰及肺栓塞等。但是在誘因程度上有差異，由于老年人心臟儲(chǔ)備功能差和心臟病相對(duì)較重，對(duì)于中青年患者無關(guān)緊要的負(fù)荷就可誘發(fā)老年患者的心衰，因此，誘因?qū)夏晷乃サ挠绊懕戎星嗄昊颊吒匾?。此外，肺栓塞誘發(fā)心衰在老年人中相對(duì)常見。

Frank—Starling機(jī)制

前負(fù)荷主要受到靜脈回心血量和室壁順應(yīng)性的影響，它是影響和調(diào)節(jié)心臟功能的第一個(gè)重要因素。一般用左心室舒張末期壓作為前負(fù)荷的指標(biāo)。前負(fù)荷增加反映舒張末期容量增多，心室做增加。心室舒張末期溶劑的增加，意味著心室的擴(kuò)張，舒張末壓力也許增加，相應(yīng)地心房壓和靜脈壓也隨之升高。待后者達(dá)到一定高度時(shí)即出現(xiàn)肺的瘀阻性充血或腔靜脈系統(tǒng)充血，肺消毛系血管壓異常升高與左室舒張壓升高有關(guān)心力衰竭在靜息時(shí)也發(fā)生呼吸困難，當(dāng)左室功能低至心排出量不能滿足靜息時(shí)周圍組織的需要或舒張末期壓肺毛系血管升高時(shí)即產(chǎn)生肺水腫。

心肌重塑（心室重塑）

心肌重塑

雖然心衰沒有單一的發(fā)病機(jī)制的理論，然而從20世紀(jì)90年代以后，已逐漸明確心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。心肌重塑的特征是：心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的變化。病理性心肌細(xì)胞肥大的分子生物學(xué)特征就是胚胎基因再表達(dá)，包括與收縮功能有關(guān)的水所蛋白和鈣 調(diào)節(jié)的基因的改變。這種胚胎表型的心肌不僅收縮功能地下，且生存時(shí)間縮短，從而促進(jìn)心衰的發(fā)展例如：對(duì)心臟病患者超負(fù)荷心房肌肌球蛋白重鏈（MyHC）mRNA的表達(dá)研究表明，αMHC下降，而胚胎表型的βMHC上升。應(yīng)用乳鼠培養(yǎng)心肌細(xì)胞的研究表明，內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑sarolysin則可你占上述變化。風(fēng)濕性心臟病心衰混著左室心肌的研究表明，心肌肌球蛋白輕鏈（VMLC）1、2相對(duì)含有較正常對(duì)照組顯著下降，尤以VMLC2含量下降更為顯著；VMLC1、VMLC無2組成比例發(fā)生了明顯的改變；VMLC1、2相對(duì)很含量的變化與心排血量、心臟指數(shù)、左心做功、左心做功指數(shù)、每搏量、每搏指數(shù)等心功能指標(biāo)密切相關(guān)。

提示VMLC2種亞型含量下降和比值的改變參與了心衰的發(fā)生發(fā)展，近年來，心肌細(xì)胞凋亡的心肌重塑中的作用越來受到重視，很可能是使心衰從代償向失代償轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。心肌細(xì)胞凋亡或壞死與調(diào)節(jié)收縮功能有關(guān)的病理性心肌細(xì)胞肥大胚胎基因再表達(dá)的改變，是產(chǎn)生進(jìn)行性心衰的兩個(gè)基本過程。研究表明：血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可有道培養(yǎng)乳鼠心肌細(xì)胞凋亡。具有與AngⅡ生理作為相拮抗的Ang（1—7）能抑制AngⅡ有道的心肌細(xì)胞肥大，其作為受體不是AT1或AT2，而是通過一種特殊的受體介導(dǎo)。結(jié)扎冠狀動(dòng)脈大鼠心衰模型，自發(fā)性高血壓大鼠心衰后，心肌細(xì)胞凋亡均增加，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑（ACEI）可改善之。觀察冠狀動(dòng)脈結(jié)扎大鼠心衰不同時(shí)期心室組織中細(xì)胞增殖和凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)改變的研究。提示HCY2、hbLIM、HRG1、p21、p27、p57基因均參與作用。冠狀動(dòng)脈結(jié)扎大鼠心衰模型，左室心肌細(xì)胞凋亡率顯著高于對(duì)照組，肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵（SERCA2a）活性顯著降低?？ňS地洛可以劑量依賴地降低心肌細(xì)胞凋亡率，使SERCA2a活性增加。通過動(dòng)心衰患者的觀察，表明患者血清中細(xì)胞點(diǎn)亡受體阻滯劑比索洛爾治療后，血清Fas/Apo 1水平有下降趨勢(shì)。心衰時(shí)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化可表現(xiàn)為纖維膠原的過度沉積或不適當(dāng)?shù)慕到狻?/p>

研究提示，AngⅡ可促進(jìn)培養(yǎng)乳鼠成纖維細(xì)胞增殖，應(yīng)用腹主動(dòng)脈結(jié)扎的大鼠壓力負(fù)荷心衰模型表明，大鼠心肌解偶連蛋白2（UCP2）表達(dá)增加。可能參與了心肌纖維化的發(fā)生與發(fā)展。臨床研究表明，擴(kuò)張型心肌病患者心肌活檢標(biāo)本，ⅠⅡ型膠原顯著增多。有灶性或融合成片的纖維替代區(qū)，而風(fēng)心病換瓣手術(shù)取材心肌則修補(bǔ)性疤痕少見。衰竭心肌能量耗竭，伴能量代謝障礙亦是心衰的特征，心衰患者的心肌活檢標(biāo)本顯示，心肌細(xì)胞線粒體膜磷脂定位呈現(xiàn)不同程度的脫失性改變，脫失程度愈重，心功能愈差，生存率亦愈低。

上述一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)，功能和表型的變化中，心肌肥厚為主要的代償機(jī)制。心肌肥厚心肌收縮應(yīng)力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)維持正常，患者無心力衰竭癥狀，但并這并不意味著心功能正常。心肌肥厚者，心肌順應(yīng)性下降，舒張功能降低，心室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙。

神經(jīng)內(nèi)分泌改變

當(dāng)心臟排血量不足肌體有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活機(jī)制來進(jìn)行代償。

（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：心力衰竭發(fā)生時(shí)，全身交感—腎上腺素系統(tǒng)激活，副價(jià)感神經(jīng)活性受抑制，去鉀腎上腺素（NE）水平增高，作用于心肌β1受體。增強(qiáng)心肌收縮力使心排血量增加，以維持動(dòng)脈壓和保證重要臟器的血流灌注，它是早期有效代償機(jī)制。但與此同時(shí)外周血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，心律加快均使心肌耗氧量增加。

（2）腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，由于心排血液量降低，腎血流量隨之減低，RAS被激活，其有利的一面是增強(qiáng)心肌收羅力，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。同時(shí)促進(jìn)醛固酮（ALD）分泌、使水、鈉潴留用，增加總體液量及心臟前負(fù)荷，對(duì)心力衰竭起到代償作用。

研究表明，除腎上腺素、血管緊張素外，醛固酮（ALD）、內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNFα）、心房鈉尿肽（ANF）、β內(nèi)啡肽、NO、5—羥色胺、神經(jīng)肽Y無、白介素（IL—2和6）、細(xì)胞間黏附分子（ICAM1）和腎上腺髓質(zhì)素（AM）均有升高，且與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)。神經(jīng)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。

舒張性心力衰竭

舒張性心力衰竭（DHF）是由于舒張期心室的主動(dòng)松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，因而心搏降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心力衰竭。而代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)正常。約占整個(gè)心力衰竭患者的1/3。左室松弛性障礙主要受控于心肌肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+攝取能力的減弱及心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+的水平降低緩慢。因?yàn)檫@兩種過程均為耗能過程，缺血引起ATP 耗竭、能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)舒張功能即受影響。如冠心病伴有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能不全。心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心肌肥厚如高血壓及肥厚型心肌病，它明明顯影響心室充盈壓，當(dāng)左室舒張未壓過高時(shí)，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓和肺瘀血的表現(xiàn)，即舒張性心力衰竭，此時(shí)心肌收縮功能尚保持正常。

心力衰竭發(fā)展中的各種因素是互相關(guān)聯(lián)、互為因果的，血流動(dòng)力學(xué)異?？杉せ钌窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)加重心肌損害。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的持續(xù)激活可直接損害心肌和加劇血流動(dòng)力學(xué)異常。而心肌損害、左室進(jìn)行性擴(kuò)大和衰竭的結(jié)果又導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂的加重和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。

心輸出量明顯降低

增齡所致的心臟推行性改變，可使心輸出量減少，30歲后每增長1歲，心輸出量減少1%，即使無心心衰的老年人心輸出量較中青年人減少，因而老年人輕度心衰就有心輸出量明顯減少，重度心衰則極度減少。

較易發(fā)生低氧血癥

老年心衰時(shí)由于增齡性呼吸功能減退、低心輸出、肺瘀血、肺學(xué)及換氣分布異常等圓容易出現(xiàn)低氧血癥即使輕度心衰也可有明顯的低氧血癥。

對(duì)負(fù)荷的心律反應(yīng)低下

老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的推行性形變，患心衰時(shí)心律可以不增快即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心律增快也不明顯。這與中青年心不同。

實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)化驗(yàn)堅(jiān)持有助于心力衰竭的誘因、診斷與鑒別診斷提供依據(jù)，指導(dǎo)治療。

①血常規(guī)：貧血為心力衰竭加重因素，WBC增加及核左移提示感染，為心力衰竭常見誘因，

②尿常規(guī)及腎功能：有助于與腎臟疾病所致的呼吸困難和腎病性水腫的鑒別

③水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的檢測(cè)：低鉀、低鈉血癥及代謝酸中毒等是難治性心力衰竭的誘因

④肝功能：有助于與門脈性肝硬化所致的非信源性水腫的鑒別。

心電圖檢查

心力衰竭本身無特異性心電圖變化，但有助于心臟基本病變的診斷，如提示心房、心室肥大、心肌勞損、心肌缺血，從而有助于各類心臟病的診斷，確定心肌梗死的部位，對(duì)心律失常作出正確診斷，為治療提供依據(jù)。心房重波電勢(shì)（ptfV1）是反映左心功能減退的指標(biāo)，若ptfV1<－0.03mm/s，提示左房負(fù)荷過重，或有早期左心衰竭。

超聲心動(dòng)圖

采用M型、二維或彩色超聲技術(shù)測(cè)定左室收縮功能和舒張功能及心臟結(jié)構(gòu)，并推算出左室容量及心搏量（SV）和射血分?jǐn)?shù)（EF）。

X線檢查

左心衰竭線表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心影增大的程度取決于原發(fā)的心血管疾病，并根據(jù)房室增大的特別，可作為診斷左心衰竭原發(fā)疾病的輔助依據(jù)。肺瘀血的程度可判斷左心衰竭的嚴(yán)重程度。左心衰竭線顯示肺靜脈擴(kuò)張、肺門陰影擴(kuò)大且模糊、肺野模糊、肺紋理增強(qiáng)、兩肺上野靜脈擴(kuò)張，而肺下野靜脈收縮，呈血液再分配現(xiàn)象，當(dāng)肺靜脈壓>25—30mmHg（3.3—4kPa）時(shí)產(chǎn)生間質(zhì)性肺水腫，顯示KerleyB線肺門影增大，可呈蝴蝶狀，嚴(yán)重者可見胸腔積液，右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者，X線顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，單純右心衰竭，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰。

心臟核素檢查

心血池核素掃描為評(píng)價(jià)左、右室整體收縮功能以及心肌灌注情況提供了簡(jiǎn)單方法。利用核素技術(shù)可以評(píng)價(jià)右室舒張充盈早期相，但進(jìn)一步了解左室舒張功能異常十分困難，顯象技術(shù)可用于不能行心臟超聲檢查者，靜息狀態(tài)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后的心肌灌注顯象可以用來評(píng)價(jià)缺血存在與否及其嚴(yán)重程度。其不利的是在評(píng)價(jià)瓣膜功能、心室溶劑的側(cè)點(diǎn)重復(fù)性一般，而且病人接受射線的輻射，這些因素限制了核素顯象在臨床的應(yīng)用。

有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

多少采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法進(jìn)行心臟血管內(nèi)壓力和心排血功能的測(cè)定，用于評(píng)估心泵功能、泵衰竭分型及指導(dǎo)臨床用藥。

尋找心衰早期征象

左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動(dòng)后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解，夜間陣發(fā)性呼吸困難，睡眠中氣短憋醒、交替脈、第二心音逆分裂、奔馬律、肺底部呼吸音減弱、ptfV1陽性及胸片視中上肺靜脈紋理增粗等，右心衰的早期征象有頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。

重視心衰不典型表現(xiàn)

有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年新常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)。若有提示心衰的征象，應(yīng)及時(shí)做心電圖、胸片、超聲、核素心室造影等檢查。

明確類型

收縮性心衰和舒張性心衰的藥物治療有原則上不同，診斷時(shí)必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。收縮性心衰其特別是心室擴(kuò)大、收縮末期溶劑增大和射血分?jǐn)?shù)降低。舒張性心衰其特點(diǎn)是心肌肥厚、心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常、峰充盈率和峰充盈時(shí)間異常，常伴有心律增快。

心功能分級(jí)

1、美國紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)

一般將心功能分為4級(jí)，心力衰竭分為3度：

Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償。

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱Ⅰ度或輕度心力衰竭。

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于失常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。

Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心力衰竭癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心力衰竭。

2、 美國心臟學(xué)院和美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA，2001年）分期

分為4期：

A期：患者有發(fā)生心衰的高度危險(xiǎn)，但無器質(zhì)性心臟病。

B期：患者有器質(zhì)性心臟病，但未發(fā)生過心衰癥狀。

C期：患者過去或目前有心衰癥狀，且有器質(zhì)性心臟病。

D期：為終末期患者，需要如機(jī)械輔助循環(huán)、持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷等特殊治療。

收縮性心衰

高血壓既是心衰的病因又是心衰的誘因，是導(dǎo)致慢性心力衰竭最常見的。至今仍未被控制的主要危險(xiǎn)因素。由于老年人常有心腦腎等動(dòng)脈粥樣硬化，需要較高的灌注壓才能提供適當(dāng)?shù)难汗?yīng)，因而老年心衰降壓治療的血壓指標(biāo)應(yīng)是否高于中青年人目前仍然有爭(zhēng)議，但肯定的是在患者能人忍耐的情況下，盡可能降至140/90mmHg以下。肺心病心衰重點(diǎn)是抗感染和改善通氣換氣功能，而洋地黃作用有限。心室率緩慢的心衰主要是提高心律，藥物療效不佳應(yīng)安裝起搏器。中青年患者有時(shí)可通過手術(shù)等措施根治或改善基礎(chǔ)疾病（如風(fēng)心病、冠心病），使心衰得到徹底控制，而老年患者往往不能做到這一點(diǎn)。但是去除誘因?qū)刂评夏晷乃ト灾匾饔茫荒芎鲆暋?/p>

2、一般治療

（1）充分休息：老年心衰的急性期必須禁止行走，可以臥床休息，坐椅但應(yīng)鼓勵(lì)在床上活動(dòng)，以免發(fā)生褥瘡和形成靜脈血栓。心衰控制（水腫小時(shí)、體重維持恒定）后，應(yīng)逐漸開始活動(dòng)。起初可上廁所，然后室內(nèi)活動(dòng)，最后上樓，每周增加一級(jí)，不要在一周內(nèi)連續(xù)增加活動(dòng)量，以免再次誘發(fā)心衰。

（2）合理飲食：減少熱量和脂肪攝入，增加水果和蔬菜。與中青年患者相比，老年人限鈉不能太嚴(yán)格，因?yàn)槔夏耆四I小管濃縮功能和鈉重吸收功能減退，如同時(shí)使用利尿劑，限鈉可誘發(fā)或加重低鈉重血癥，故射血分?jǐn)?shù)（EF）≥35老年患者一般不需限鈉，尤其伴有低鈉血癥時(shí)。但EF<0.20和伴有腎功能不全者則需適當(dāng)限鈉（3—4g/d）。過分限鈉影響食欲，引起失水、低鈉血癥及醛固酮升高，反而加重水腫。但是，一般食品之外不應(yīng)再增加鈉鹽。

（3）積極吸氧：中青年人的輕中度心衰不一定吸氧，而老年人的輕度心衰可有明顯的低氧血癥，應(yīng)積極吸氧（2-4L/min），肺心病患者應(yīng)持續(xù)低流量給氧（1-2L/min），煩躁的老年患者常需要面罩給氧。

（4）適當(dāng)鎮(zhèn)靜：老年心衰患者如伴有煩躁、定向力障礙等精神癥狀，應(yīng)注意安全，床周加欄桿。煩躁不安者可用少量地西泮，避免用巴比妥類（加重走向力障礙）失眠可用水合氯醛或地西泮。急性左心衰應(yīng)用嗎啡3-5mg靜脈注射或3mg肌肉注射，但對(duì)于伴有腦循環(huán)障礙或慢性阻塞性肺病者，嗎啡可抑制呼吸中樞誘發(fā)或加重潮式呼吸，故應(yīng)禁用，可用哌替啶50mg肌內(nèi)注射或溶于20ml液體中靜脈注射。

3、藥物治療

（1）利尿劑：可減少血容量，減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫，減輕心臟前負(fù)荷，減輕肺瘀血。利尿后大量排Na+，使血管壁張力降低，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量而改善左室功能。常用利尿劑不僅消除繼發(fā)于心衰的各種表現(xiàn)，而且通過說笑擴(kuò)大的心臟來增加心臟工作的效率。呋塞米（呋喃苯胺酸）在利尿效果出現(xiàn)之前具有擴(kuò)銷靜脈作用，可降低前負(fù)荷，由于老年人體液總量和體鉀比中青年人少，過急過猛的利尿易引起失水及電解質(zhì)紊亂。因此，劑量選擇口服利尿劑，而且用量比中青年人要小（半量開始），給藥時(shí)間應(yīng)放在午前，溢以免夜間頻繁排尿影響睡眠。氫氯噻嗪12.5—25mg，1—2/d，對(duì)肌酐清除率（Ccr<30ml/min者無效，故此藥僅用于無明顯腎損害的輕、中度水腫。如合并腎衰，袢利尿劑呋塞米是唯一有效的藥物，但Ccr<20ml/min，需增大劑量才生效。當(dāng)呋塞米>40—120mg/d時(shí)，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)抗利尿劑的低鉀和神經(jīng)內(nèi)分泌激活等不良反應(yīng)，以提高生存率，老年患者常有腎臟損害。應(yīng)用保鉀利尿劑或（或）補(bǔ)鉀，可以出現(xiàn)高鉀血癥，故最好聯(lián)合使用排鉀與保鉀利尿劑。只有急性肺水腫才靜脈注射呋塞米（20—80mg），但對(duì)排尿困難的老年人易發(fā)生尿失、尿禁或尿潴留，必要時(shí)置導(dǎo)尿管理、以防止膀胱對(duì)鈉的吸收。如水腫消退后，體重不再下降，恢復(fù)發(fā)病前活動(dòng)量也無心衰表現(xiàn)，可考慮停用利尿劑。持續(xù)應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)排鈉的自限現(xiàn)象，大約利尿3d后，鈉代謝不再呈負(fù)平衡可能是利尿后血容量減少和近曲小管加強(qiáng)對(duì)鈉的重吸收所致，故應(yīng)間歇用藥。有時(shí)口服大量呋塞米（可達(dá)200mg）無明顯理療反應(yīng)這與腸壁水腫影響藥物吸收有關(guān)，此時(shí)應(yīng)改為靜脈給藥，幾天后腸壁水腫減輕，可恢復(fù)口服給藥。老年人由于營養(yǎng)不良性低電白血癥，膠體滲透壓降低，必須并用蛋白制劑才能恢消退水腫。此外，使用利尿劑后，盡管浮腫仍存在，都容易發(fā)生血管內(nèi)失水，故對(duì)腦動(dòng)脈硬化、房顫、重度心衰者應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療（腸溶阿司匹林80mg，1/d，噻氯匹啶0.125-0.25g，1/d）以防血栓形成。

（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：是心衰治療的基石，ACEI能環(huán)緩解慢性充血性心力衰竭癥狀，降低病人死亡率和改善預(yù)后，可預(yù)防或延緩臨床心力衰竭的發(fā)生。ACEI同時(shí)抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈作用，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出和利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心臟的RAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心室重構(gòu)。ACEI不宜用于嚴(yán)重腎功能不全，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及明顯主動(dòng)脈瓣及二尖瓣狹窄等疾病。美國和歐洲的心力衰竭治療指南認(rèn)為：全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI個(gè)而且須無限期的終生應(yīng)用。治療宜從小劑量開始，逐漸增加至最大耐受量和耙劑量，而不按癥狀的改善與否及程度調(diào)整劑量。注意觀察低血壓或低灌注，監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀等?？ㄍ衅绽?.25mg，2—3/d，或依那普利25mg，1/d，然后依臨床反應(yīng)逐步增量，并密切觀察血壓和心律等變化，Ccr<30ml應(yīng)減量使用。此外，硝酸鹽由于擴(kuò)張靜脈作用大于擴(kuò)張動(dòng)脈，對(duì)減輕前負(fù)荷和緩解呼吸困難有明顯作用，主要用于肺瘀血患者。急性者用硝酸甘油含服或靜滴，慢性者用異山梨酯5—10mg，3/d。

（3）硝酸酯類：主要直接作用血管平滑肌，擴(kuò)張外周靜脈、肺小動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈，對(duì)外周小動(dòng)脈的擴(kuò)張較弱，可減少回心血量，使肺循環(huán)阻力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、左室舒張末壓下進(jìn)，使肺瘀血和肺水腫減輕。適用于急性左心衰竭和肺水腫、嚴(yán)重難治性心力衰竭及二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全伴肺循環(huán)阻力增高和肺瘀血者。硝酸甘油靜脈用藥時(shí)要從小劑量開始，逐漸增量，欲停藥時(shí)逐漸減量，以免發(fā)生“反跳”。初始劑量10μg/ min。二硝酸異山梨醇酯針劑半衰期為20—30min，靜滴后2h即達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，輸液停止后仍提供足夠時(shí)間的作用，是高效安全的靜脈制劑。硝酸酯類制劑應(yīng)用時(shí)注意低血壓計(jì)反射性心動(dòng)過速等副作用。長期應(yīng)用時(shí)最主要的是耐藥性，間歇用藥，每天保留數(shù)小時(shí)空腹，可減少耐藥性的產(chǎn)生。

（4）其他血管擴(kuò)張劑：鈣拮抗劑對(duì)心力衰竭患者病危證實(shí)有益，因此不主張應(yīng)用于收縮性心力衰竭患者，但臨床實(shí)驗(yàn)證明，長效非洛地平、氨氯地平對(duì)收縮性心力衰竭患者是安全的，故可用于冠心病心絞痛伴心力衰竭患者。血管緊張素受體（AT）阻滯劑尚無充分資料證明對(duì)心衰的療效，哌唑嗪有較好的急性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，可用于各種心臟病所致的慢性充血性心力衰竭，首次服藥從小劑量開始（0.25—0.5mg），避免發(fā)生突然虛脫，心動(dòng)過速等“首劑現(xiàn)象”，同時(shí)極易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)逐漸增加劑量或停藥1周再繼續(xù)使用。

（5）正性肌力藥物：洋地黃制劑仍然是治療老年民衰的重要藥物。老年人腎小球?yàn)V過率降低，使藥物清除減少，半衰期延長，易引起洋地黃中毒。因此，洋地黃的劑量比中青年患者小。非急性心衰選用地高辛，腎功能基本正常者，0.25mg/d，3—5/d后改為0.125mg/d，腎功能減退，電解質(zhì)紊亂或教齡者，0.125mg/d，7d后0.125mg/d或隔天。急性肺水腫選毛花苷C0.2—0.4mg靜注，必要時(shí)3—4h后重復(fù)0.2mg，或毒毛花苷k0.125—0.25mg靜注，必要時(shí)2h后重復(fù)0.125mg。一旦心衰改善即用口服制劑。糾正心衰后，強(qiáng)心甙的維持量究竟用多久尚未統(tǒng)一。一般來說，對(duì)發(fā)病前心功能處于代償期此次發(fā)病有明確的誘因，于急性期應(yīng)用后，75%患者可完全停藥，對(duì)于伴快速房顫的心衰或無誘因而且心臟明顯增大的慢性心衰。宜長期服用維持量。其他情況可在糾正心衰后維持3—12個(gè)月方停藥，但要繼續(xù)限鈉，必要時(shí)利尿治療。老年人比中青年人容易發(fā)生洋地黃中毒（20%），其機(jī)制主要是腎功能減退，其次是低鉀低鎂增加心肌對(duì)洋地黃的敏感性，此外，高齡者心肌淀粉樣變中的Asca額蛋白容易與地高辛結(jié)合，使其敏感性增加。老年人房顫常見。在此情況下，洋地黃中毒所致的心律失常和輕度房室傳導(dǎo)阻滯無法顯露，因而掩蓋了中毒表現(xiàn)，值得臨床重視。中毒的典型表現(xiàn)（惡心、嘔吐及心動(dòng)過緩等）在老年人不常見而神志恍惚、抑郁、中毒精神病等神經(jīng)精神癥狀和男性乳房發(fā)育比較常見。老年洋地黃中毒死亡率高（22%），若不停藥，發(fā)生陣發(fā)性房速伴傳導(dǎo)阻滯患者幾乎100%死亡，室性心動(dòng)過速者死亡率也高達(dá)92%，一旦中毒，應(yīng)停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鎂制劑，最好口服，靜脈給藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 對(duì)于心律不快甚至心動(dòng)過緩的老年患者，禁用洋地黃類（安裝心臟起搏器后仍可應(yīng)用），宜選用兒茶酚胺類。相同劑量情況下，多巴酚丁胺的強(qiáng)心作用大于多巴胺，多巴胺的升壓作用大于多巴酚丁胺。因此，血壓正常者，單用多巴酚丁胺（開始按5—10μg/kg·min的速度靜滴）或多巴酚丁胺加小劑量多巴胺（開始按1—5μk/kg·min的速度靜滴）；血壓偏低于或心源性休克者，用大劑量多巴胺加小劑量多巴酚丁胺。此類藥物連續(xù)使用，因β受體下調(diào)而初夏耐受現(xiàn)象，可采用間歇用藥來避免。磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)）對(duì)兒茶酚胺類發(fā)生耐受現(xiàn)象者有較小的療效但及藥除增強(qiáng)心肌收縮力外，還有較的強(qiáng)擴(kuò)血管作用，故伴低血壓老年患者不宜使用。長期適用非洋地黃類藥物可使病死率和室性心律失常增加。故此類藥僅用于急性心衰或慢性心衰惡化時(shí)做短期輔助治療。

（6）醛固拮酮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用；而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑，常出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定而持續(xù)的降低。因ACEI能抑制醛固酮分泌，醛固拮酮抗劑阻斷醛固酮的作用，故兩者是一很好聯(lián)合。1999年公布的RALES實(shí)驗(yàn)證明，重度心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯，最大劑量25mg/d，平均應(yīng)用24個(gè)月，總死亡率降低29%。

（7）β受體阻斷劑：β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心及的毒性作用，使β受體數(shù)量上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心肌重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。臨床試驗(yàn)顯示：選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾和非選擇性β受體阻滯劑卡為地洛（并有α受體阻滯作用）能顯著降低慢性充血性心力衰竭病人總死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被病人良好耐受。安全應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)注意以下問題：

①充分應(yīng)用ACEI、利尿劑和洋地黃類等藥物控制心力衰竭，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，特別是病人體重恒定，保持“干體重”時(shí)開始使用β無受體阻滯劑。

②從小劑量開始，比如索洛爾從1.25mg/d，美托洛爾從6.25mg/d開始。

③遞增劑量漸進(jìn)緩慢，每1—4周增加劑量，達(dá)最大耐受量或靶劑量。

④即使注意以上各點(diǎn)，仍有一些病人在開始使用β受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性變力性作用，而實(shí)際上多由于β受體滯劑對(duì)腎血流量影響，導(dǎo)致水腫加重。此時(shí)若使用利尿劑可明顯好轉(zhuǎn)。

⑤清醒靜息狀態(tài)下，心率不慢于50次/分左右可繼續(xù)用藥。由于國內(nèi)β1阻滯劑耐受性低和老年的個(gè)體差異大，使用時(shí)應(yīng)從銷量開始（阿替洛爾6.25mg，1—2/d）密切觀察，緩慢增量，長期維持，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。

舒張性心衰

舒張性心衰的治療目目標(biāo)是盡可能改善心室舒張期充盈和降低心室舒張末壓。其一般治療（休息、吸氧）與收受性心衰相同，但藥物治療有相當(dāng)大的區(qū)別。洋地黃和大劑量利尿劑與擴(kuò)血管劑可使心室充盈進(jìn)一步減少，一致舒張性心衰加重，形成頑固性心衰。

1、糾正病因

舒張性心衰多有明確的病因，高心病和冠心病所致者應(yīng)積極控制血壓和改善心肌缺血，縮窄性心包炎者應(yīng)手術(shù)治療。

2、維持適當(dāng)?shù)男穆?/p>

心率過快過慢都使心輸出量減少，應(yīng)把心率維持在60—90次/min。多數(shù)舒張性心衰患者伴有心率增加，因而舒張充盈時(shí)間縮短，心輸出量降低，故應(yīng)用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，使心率維持在允許范圍。

3、改善舒張?jiān)缙诔溆?/p>

改善心室舒張?jiān)缙诔溆瘜?duì)舒張性新治療十分重要，拮抗劑是比較有效的藥物。

老年人因心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、淀粉樣變及脂肪浸潤等變化，使心肌緊張度增加，心室順應(yīng)性降低，心室舒張?jiān)缙诔溆惹嗄耆私档?0%，但通過心房收縮可使心室晚期充盈增加46%。因此，老年人心室充盈量特點(diǎn)依賴于心房收縮。房顫時(shí)，心房失去有效收縮，嚴(yán)重影響心輸出量，故對(duì)房顫病人應(yīng)盡可能要藥物或電復(fù)律恢復(fù)竇性節(jié)律。對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)安裝房室順序性起搏器，以維持心房功能。

5、輕肺瘀血

腹瘀血癥狀明顯者可用要?jiǎng)┝快o脈擴(kuò)張劑和作用緩和的利尿劑，以降低前負(fù)荷，減輕肺瘀血。但舒張心衰患者常需較高充盈量，才能維持正常心搏量。如前負(fù)荷過渡降低心室充盈壓下降，心輸出量減少，利尿劑和靜脈擴(kuò)張劑的用量以環(huán)節(jié)呼吸困難為止，切勿過量和久用。

混合性心衰

對(duì)于收縮與舒張功能障礙的混合性心衰的處理較困難，長期適用洋地黃類可加重舒張功能損害，應(yīng)用改善舒張功能藥物又抑制了心臟收縮功能，故舒張功能障礙已成為老年心衰惡化的重要因素。對(duì)此種情況應(yīng)仔細(xì)分析病情，抓住主要矛盾，酌情采取兩者堅(jiān)固的方法進(jìn)行處理。

六、預(yù)后特點(diǎn)

50年代老年心衰3年病死率在80%以上，其中大部分2年內(nèi)死亡。最近資料表明男、女性老年心衰2年病死率分別為37%和38%，6年分別為82%和61%。雖然隨著治療措施的改進(jìn)，預(yù)后有所改善，但老年心衰病死率人比中青年患者高4—8倍，85歲以上男性較75—84歲高3倍，而女性高4倍，高齡者預(yù)后最差?？剐乃ブ委煵粫?huì)延長慢性嚴(yán)重心衰中患者的生存期，但可提高生存質(zhì)量。治療老年心衰的最終目的是改善生存質(zhì)量而不是延長生存期。

禁食含鈉豐富的食物

1）用蘇打、發(fā)酵粉、堿制成的饅頭、面包、餅干等。

2）肉松、香腸、咸魚、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。

3）各種含鈉飲料及調(diào)味品如汽水、味精、番茄醬、啤酒等。

4）掛面、海味、奶油、豬腎、乳酪、松花蛋、香豆干等。

5）糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。

6）含鈉高的蔬菜是有芹菜、青蘿卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄類。

禁食刺激性大、產(chǎn)氣多的食物，以免刺激心臟，誘發(fā)心力衰竭。

1）給予低脂、低鹽、低熱量、易消化的清淡飲食。

2）限制鈉鹽攝入：輕度心衰者，每日可攝取2～3g鹽。

3）水分的攝入：輕度心衰患者每日液體攝入量為1500ml左右，夏季可稍增加。

4）吸煙者應(yīng)戒煙。

少量多餐、不宜過飽：應(yīng)少量多餐，每天 5～6餐，避免過飽而引起胃腸過度充盈，增加心臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛等不良后果。

適量供給脂肪

過多的脂肪還會(huì)抑制胃酸分泌，影響其消化。肥胖者腹部脂肪過多，橫隔上升，壓迫心臟使胸部感到悶脹不適，因此肥胖者更應(yīng)控制脂肪的攝入量。

適量攝取蛋白質(zhì)

心衰嚴(yán)重時(shí)，每天宜按體重 0.8克/千克攝入蛋白質(zhì)。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)食物的特殊動(dòng)力作用較高，可能增加機(jī)體的代謝率，影響心衰的恢復(fù)，應(yīng)不同程度地限制蛋白質(zhì)的攝取。

補(bǔ)充豐富的維生素及礦物質(zhì)

多食用鮮嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以補(bǔ)充足夠維生素，保護(hù)心肌功能。注意補(bǔ)充鉀及鎂，因慢性心力衰竭，用排鉀性利尿劑和洋地黃藥物時(shí)，會(huì)使胃腸淤血，食欲減退。

急性期應(yīng)臥床休息

取半臥位，下肢下垂以減少靜脈回流，減輕肺瘀血。隨著病情的改善，可做一些適度合理的活動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、慢步行走等，以防下肢靜脈血栓形成、骨骼肌萎縮等負(fù)面影響，活動(dòng)量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。

對(duì)于出現(xiàn)心衰，心臟隨時(shí)都可能驟?！跋ɑ稹钡幕颊?，在撥打急救電話后，家屬應(yīng)掌握以下方法：

第一，要將病人扶起，背后墊些衣物，使之呈半臥位，這樣可減少心肝回心血量，有利于減輕病人肺部的淤血，有助于減輕呼吸困難。

第二、家中如備有氧氣，可立即給病人吸入氧氣。

第三、可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如安定等口服，以減輕焦慮。

第四、可給病人舌下含服一粒硝酸甘油或消心痛以擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷。

對(duì)于有病人的家庭來說，最現(xiàn)實(shí)的是配備氧氣。家中如備有氧氣，可立即給病人吸入氧氣，就能起到很有效的作用。

另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，不要慌忙把病人往醫(yī)院送，也不要隨意搬運(yùn)病人，因?yàn)榘徇\(yùn)和送醫(yī)院途中的顛簸，可以增加心臟負(fù)擔(dān)，使心力衰竭進(jìn)一步加重，易并發(fā)或加重肺水腫，甚至?xí)虼硕斐刹∪说乃劳觥Ｗ詈玫却本热藛T到來，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要的急救后，再送往醫(yī)院。

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