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感染性腹瀉

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月16日 04:00

感染性腹瀉是由病毒、細菌、真菌、原蟲等多種病原體感染引起的腹瀉。常見細菌：霍亂弧菌、痢疾桿菌、致瀉大腸埃希菌、副溶血弧菌、沙門菌、彎曲菌、氣單胞菌和類志賀鄰單胞菌、臘樣芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、小腸結腸炎耶爾森菌等。病毒：諾如病毒、B組輪狀病毒及腺病毒、星狀病毒、某些呼吸道病毒等。寄生蟲：賈第鞭毛蟲、溶組織內阿米巴、隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲等。抗生素相關性腹瀉：艱難梭菌等。

腹瀉通常定義為每天（24h）排未成形大便≥3次，或每天排出未成形糞便的總量超過250克。糞便的性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便。同時可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等。病情嚴重者，可以因大量丟失水、電解質而引起脫水、電解質紊亂甚至休克。根據(jù)發(fā)病機制分為分泌性腹瀉與炎癥性腹瀉。

1.分泌性腹瀉

指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導致的腹瀉?；颊叨嗖话橛邪l(fā)熱、腹痛，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細胞，或可見少許紅、白細胞。屬于此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎，諾如、輪狀等病毒腸炎，賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等。

2.炎癥性腹瀉

病原體侵襲上皮細胞，引起炎癥而致的腹瀉，常伴有發(fā)熱，腹痛、里急后重，糞便多為黏液便或黏液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細胞，屬于此類感染性腹瀉的除細菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結腸炎耶爾森氏菌腸炎、艱難梭菌性腸炎等。體格檢查：應注意中毒征象、精神狀態(tài)（中毒性菌痢、STEC）、脫水體征和提示性腹部體征。

鑒別炎癥性和非炎癥性感染性腹瀉目前尚無理想的指標。

（1）糞便細菌培養(yǎng)糞便細菌培養(yǎng)仍然是“金標準”。發(fā)熱和/或膿血便患者應進行糞便標本培養(yǎng)及藥敏有助于經(jīng)驗治療后調整治療方案。近十幾年來為了防控霍亂，CDC要求腹瀉患者在腸道門診開診期間霍亂培養(yǎng)率達100%。目前臨床常見的輕型霍亂往往通過便培養(yǎng)被確診。

（2）糞便常規(guī)肉眼外觀，如便標本中肉眼可見黏液和血便，提示是一個炎癥過程。顯微鏡下檢查：見紅、白細胞可提示炎癥性腹瀉；暗視野下見“魚群樣運動”提示弧菌，并需進行制動試驗以甄別霍亂弧菌；如腹瀉帶血，尤其糞便中不含白細胞，提示可能為出血性大腸桿菌EHEC（O157:H7/O104:H4）或阿米巴、艱難梭菌感染（后兩種病原體可破壞糞便中的白細胞）。

（3）諾如和輪狀等病毒性腹瀉可用ELISA法檢測抗原或RT-PCR檢測病毒核酸。

（4）寄生蟲如懷疑寄生蟲感染可選擇便涂片找蟲卵或卵囊。

炎癥性腹瀉患者外周血白細胞總數(shù)和中性分類可增高。合并溶血尿毒綜合征（HUS）時有貧血及血小板減少。

4.生化及電解質

合并HUS者血BUN、CR、AST、ALT、BIL、LDH、CK等可增高，血清纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。

治療原則：糾正水和電解質紊亂、繼續(xù)飲食、合理用藥。

1.飲食治療

急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴重嘔吐除外），口服補液療法或靜脈補液開始后4h應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。

2.補液治療

成人急性感染性腹瀉患者，應盡可能鼓勵其接受口服補液鹽治療，但有下述情況應采取靜脈補液治療：

（1）頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；

（2）高熱等全身狀況嚴重，尤其是伴意識障礙者；

（3）嚴重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴重電解質紊亂和酸堿失衡者；

（4）其他不適合口服補液治療的情況。脫水引起休克者的補液應遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀”的原則。

3.止瀉治療

（1）腸黏膜保護劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用。

（2）益生菌不僅對人體健康有益，還可以用于治療腹瀉病，能有效減少AAD的發(fā)生，能顯著降低艱難梭菌感染。益生菌盡可能避免與抗菌藥物同時使用。

4.抑制腸道分泌

（1）次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。

（2）腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質的過度分泌。

（1）抗感染藥物應用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，不應常規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

（2）抗菌藥物的選擇應用抗菌藥物前應首先行糞便細菌培養(yǎng)和藥敏，若無結果，則行經(jīng)驗性抗菌治療。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，復方磺胺甲惡唑為次選。鑒于細菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴重，，對于嚴重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細菌培養(yǎng)結果并對大環(huán)內酯類類敏感的患者，可以考慮使阿奇霉素。如48h后病情未見好轉，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜、不被腸道吸收的抗菌藥物，亦可選用。CDI的治療：甲硝唑是輕中型CDI治療的首選藥物，對于重型CDI，或甲硝唑治療5～7天失敗的患者應改為萬古霉素治療。

（3）病毒性腹瀉的病原學治療一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。

（4）急性寄生蟲感染性腹瀉的治療①賈第蟲病，可使用替硝唑或甲硝唑；②急性溶組織內阿米巴腸病，使用甲硝唑或替硝唑，隨后加用巴龍霉素或二氯尼特；③隱孢子蟲病，使用螺旋霉素。

鹽酸黃連素對改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果。

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