有糖尿病，更要重視血脂和血壓管理
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會委員
北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科 饒翀 崔麗梅
我國2型糖尿病的患病率一路攀升，最新流行病學(xué)調(diào)查表明我國18歲以上成人糖尿病患病率達12.8%，相當(dāng)于每10個成年人就有1.3個是糖尿病，患病總?cè)丝谶_1.3億。糖尿病容易合并動脈粥樣硬化性心血管疾病，比如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、周圍血管閉塞等，這將嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。近日，《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》發(fā)布（以下簡稱《共識》），為合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖友在血糖、血壓、血脂等方面的診療帶來了指導(dǎo)。
血糖
控制目標(biāo)各不同
通常來說，2型糖尿病的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為＜7%?！豆沧R》建議，設(shè)定個體化的控糖目標(biāo)，需要綜合考慮年齡、病程、合并心血管疾病的嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險等因素，防止低血糖的發(fā)生。
控制目標(biāo)＜7%：年齡＜65歲，糖尿病病程＜10年，預(yù)期壽命＞15年，無嚴(yán)重心血管疾病者；
控制目標(biāo)7%～8%：糖尿病病程＞10年，預(yù)期壽命5～15年，伴有嚴(yán)重心血管疾病者；
控制目標(biāo)8%～9%：年齡＞75歲，糖尿病病程＞10年，預(yù)期壽命＜5年，伴有嚴(yán)重心血管疾病者，同時需要避免高血糖造成的直接損害。
血壓
在糖尿病綜合管理中最重要
血壓的管理是糖尿病綜合管理中重要的一環(huán)。建議糖尿病合并腦血管病的降壓目標(biāo)為＜130/80毫米汞柱，如果無法耐受這個血壓水平，比如出現(xiàn)頭暈等不適，可以適當(dāng)放寬至140/90毫米汞柱。若血壓≥160/100毫米汞柱、高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱或單藥治療未達標(biāo)，可以選擇兩種降壓藥物開始聯(lián)合降壓治療。
對于改善心臟預(yù)后的降壓藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑，目前還有新型藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。因此在藥物選擇方面，若糖尿病患者只存在高血壓，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；若合并冠心病，加用β受體阻滯劑；若合并慢性心力衰竭，優(yōu)先選擇血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑。
需要注意的是，合并糖尿病自主神經(jīng)病變、虛弱、高齡等患者在降壓治療過程中容易發(fā)生體位性低血壓，后續(xù)可能出現(xiàn)跌倒和摔傷，對其生活造成不良影響。因此對這類患者在降壓治療時，應(yīng)盡量避免利尿劑和α受體阻滯劑，防止體位性低血壓的發(fā)生。
血脂
積極調(diào)理使分層管理達標(biāo)
血脂檢測包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白B。
首先對2型糖尿病患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險分層，分為中危、高危和極高危。中危為20～39歲糖尿病合并多種危險因素或靶器官損害，高危為＞40歲糖尿病，極高危為糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病。危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史，靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。
《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》（以下簡稱《防治指南》），也主張對糖尿病合并心血管疾病患者的血脂進行分層管理，分為高危和極高危。高危為動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病，極高危為合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病。《防治指南》對2型糖尿病合并心血管疾病的降脂目標(biāo)要求更加嚴(yán)格。
降脂治療包括健康的生活方式，如健康飲食、規(guī)律運動、控制體重、戒煙、限酒等。調(diào)脂的首選藥物為中等強度他汀類，單用他汀。若高密度脂蛋白膽固醇不能達標(biāo)時，建議聯(lián)合使用依折麥布。如果他汀聯(lián)合依折麥布后，高密度脂蛋白膽固醇仍然不能達標(biāo)，同時為心血管疾病高危，可以繼續(xù)聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。而對于心血管疾病高?；驑O高危者，在生活方式及他汀治療的基礎(chǔ)上，甘油三酯仍＞2.3毫摩爾/升，可使用大劑量二十碳五烯酸乙酯或貝特類。
相關(guān)知識
新型降糖藥
可降低糖尿病心血管疾病風(fēng)險
胰高糖素樣肽‐1受體激動劑是一種新型降糖藥，依據(jù)作用時間的長短分為短效制劑和長效制劑。目前國內(nèi)上市的短效制劑包括艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、利司那肽，長效制劑包括艾塞那肽周制劑、度拉唐肽和聚乙二醇洛塞那肽。已在國外上市，但目前未在國內(nèi)上市的有索馬魯肽和阿必魯肽，都是長效制劑。
這種新型降糖藥通常需要像注射胰島素一樣進行皮下注射，而國外已經(jīng)上市了可以口服的索馬魯肽片。短效制劑中，艾塞那肽需要一天兩次注射，貝那魯肽需要一天三次注射，利拉魯肽和利司那肽都只需要一天一次注射。而長效制劑就更加方便了，只需要七天注射一次，因此也稱為周制劑。
降糖藥物的心血管獲益是目前備受關(guān)注的領(lǐng)域。近年來，多項心血管結(jié)局試驗發(fā)現(xiàn)，胰高糖素樣肽‐1受體激動劑具有降糖之外的心血管保護效應(yīng)?！豆沧R》中推薦，對2型糖尿病合并心血管疾病者，若存在二甲雙胍禁忌證或不耐受，可選擇有心血管保護證據(jù)的胰高糖素樣肽‐1受體激動劑作為一線治療。
對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者的2型糖尿病患者，可以使用在多項心血管結(jié)局試驗中發(fā)現(xiàn)的心血管獲益、降低心血管不良事件發(fā)生的胰高糖素樣肽‐1受體激動劑類藥物，如利拉魯肽、度拉唐肽、索馬魯肽和阿必魯肽。
（饒翀 崔麗梅）
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原標(biāo)題：《患了糖尿病，光控制血糖就夠血脂和血壓管理同等重要！》
