糖尿病是嚴(yán)重危害人類生命健康的慢性代謝性疾病。美國人群中糖尿病患病率約9％，絕大多數(shù)是2型糖尿??；外科手術(shù)人群中，大約20％合并有糖尿病。在中國，糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。2016年，WHO發(fā)布數(shù)據(jù)稱，中國在已有的1.1億糖尿病患者的基礎(chǔ)上，有5億以上處于糖尿病前期的成年人，也就是說，中國有近一半的人口處在糖尿病的陰影之下！

我們知道，糖尿病會(huì)增加手術(shù)患者的并發(fā)癥和延長患者的住院時(shí)間，糖尿病患者圍術(shù)期的死亡率比普通患者高50％以上，其主要原因包括：

1、高血糖或低血糖，

2、多種合并癥，如微血管和心血管的并發(fā)癥；

3、復(fù)雜的復(fù)合用藥和胰島素的濫用；

4、由靜脈輸注胰島素改到常規(guī)用藥時(shí)糖尿病管理出錯(cuò)誤；

5、圍術(shù)期感染；

6、未能意識(shí)到糖尿病患者需要更高水平的醫(yī)療保健；

7、漏診糖尿?。?/p>

8、缺乏糖尿病管理制度準(zhǔn)則；

9、醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足。

01   糖尿病的診斷

1.1 2型糖尿病是在胰島素抵抗持續(xù)存在的背景下胰島素漸進(jìn)性分泌不足引發(fā)，血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）空腹血糖（FPG）≥126mg／dl（7.0mmol／L）；

（2）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），相當(dāng)于包含了75g無水葡萄糖的糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥200mg／dl（11.1mmo1/L);

（3）糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5％（48mmol／L）；

（4）高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機(jī)血糖≥200mg／dl（11.1mmol／L）。

符合上述任一條即可診斷糖尿病，缺乏明確的高血糖典型癥狀患者，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)以證實(shí)結(jié)果。

1.2 1型糖尿病由β細(xì)胞破壞引起，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，其他特殊類型糖尿病病因較為復(fù)雜，如遺傳性β細(xì)胞功能缺陷或胰島素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及內(nèi)分泌功能，以及藥物或化學(xué)因素等原因，其診斷均等同于2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，需強(qiáng)調(diào)的是：必須甄別出所有的1型糖尿病患者，因?yàn)檫@些患者必須使用胰島素治療且禁食后更易發(fā)生急性代謝綜合征。

1.3 妊娠糖尿?。℅DM）為妊娠期間診斷的糖尿病。GDM的診斷方法有兩種：一步篩查法是指：妊娠24～28周行75gOGTT進(jìn)行診斷，分別測定FPG及糖負(fù)荷后1h、2h血糖水平，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖5.1mmol／L、1h血糖10.0mmol／L、2h血糖8.5mmol／L，血糖值超過上述任何一項(xiàng)指標(biāo)即可確診為GDM；兩步篩查法是指：妊娠24～28周先做50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行初步篩查（第一步），口服50g葡萄糖，1h后抽血化驗(yàn)血糖，血糖水平≥10.0mmol／L者，需再次空腹行100g糖耐量試驗(yàn)（第二步），測定3h血糖水平，若血糖水平超過7.8mmol／L即可確診為GDM。

02   糖尿病患者術(shù)前評(píng)估

所有擬行擇期手術(shù)且需要禁食的糖尿病患者應(yīng)盡可能快的接受術(shù)前評(píng)估。

2.1 術(shù)前評(píng)估的目的：

（1）確保術(shù)前血糖控制理想；

（2）經(jīng)患者同意后，為入院前和圍術(shù)期制定個(gè)體化的糖尿病管理方案；

（3）確保入院前合并癥已被發(fā)現(xiàn)并得到有效的改善；

（4）確保入院前和圍術(shù)期修改治療的計(jì)劃已準(zhǔn)備就緒，如華法林的橋接治療、腎臟的替代治療；

（5）確定需要重癥監(jiān)護(hù)的高危病人。

2.2 術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容：

（1）評(píng)估血糖應(yīng)系統(tǒng)全面，詳細(xì)描述相關(guān)并發(fā)癥，權(quán)衡血糖控制不理想時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)的緊迫性；

（2）住院病人管理系統(tǒng)應(yīng)該能夠識(shí)別所有的糖尿病患者，并以此決定手術(shù)的先后順序；

（3）必要時(shí)區(qū)分出合并癥患者并轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的治療團(tuán)隊(duì)；

（4）外科門診醫(yī)生或術(shù)前評(píng)估應(yīng)該區(qū)分出高風(fēng)險(xiǎn)的患者（血糖控制較差或有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥）并做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃；

（5）術(shù)前用藥、胰島素的使用情況；

（6）制定糖尿病術(shù)前管理計(jì)劃；

（7）在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估期時(shí)確保無抗栓襪的禁忌證，如患者合并有外周血管疾病或神經(jīng)病變；

（8）對(duì)于血糖控制不佳或伴有糖尿病并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該在外科門診或術(shù)前評(píng)估階段采取措施降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不建議患者術(shù)前連夜入院做術(shù)前準(zhǔn)備。

03   門診手術(shù)糖尿病患者血糖管理共識(shí) 

3.1 術(shù)前血糖控制評(píng)估：

（1）盡早進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以便發(fā)現(xiàn)糖尿病控制不理想的患者；

（2）最近一次的HbA1c；

（3）所用降糖藥的類型和劑量；

（4）糖尿病相關(guān)住院既往史，有無低血糖及其發(fā)生的頻率、表現(xiàn)和癥狀；

（5）患者監(jiān)測血糖與血糖管控的能力；

（6）糖尿病患者的門診手術(shù)不要安排在晚上，避免長時(shí)間禁食和不必要的過夜留觀。

3.2 手術(shù)期間的血糖調(diào)控：

（1）只需口服降糖藥的患者手術(shù)當(dāng)天停用降糖藥，直到日常飲食恢復(fù)；

（2）術(shù)前使用胰島素的患者，術(shù)前1天不用改變胰島素的基礎(chǔ)劑量，除非曾經(jīng)有過低血糖；

（3）手術(shù)當(dāng)天不改胰島素泵，長效胰島素的劑量約為日常清晨劑量的75％～100％，中效胰島素約為日常清晨劑量的50％～75％，短效、速效胰島素和非胰島素類暫停使用。

3.3 手術(shù)期間血糖監(jiān)測：

（1）需監(jiān)測術(shù)前和離院前的血糖；

（2）術(shù)中血糖監(jiān)測1～2小時(shí)1次，根據(jù)所用胰島素的類型決定。

3.4 低血糖的處理：

（1）診斷：血糖低于70mg／dl（3.9mmol／L），或是出現(xiàn)了大汗、心悸、虛弱、疲憊、混亂、行為改變、癲癇，特別是意識(shí)改變；

（2）治療：葡萄糖10～25g靜脈注射或口服；若不能口服也無靜脈通道，可皮下注射胰高血糖素1mg。

04   住院患者血糖調(diào)控的共識(shí)  

（1）嚴(yán)重糖尿病患者，當(dāng)血糖持續(xù)超過180mg／dl（10.0mmol／L）時(shí)，可開始靜脈注射胰島素；目標(biāo)濃度設(shè)為140～180mg／dl（7.8～10.0mmol／L）；

（2）普通糖尿病患者，如果采用皮下注射胰島素的方式，餐前血糖不得超過140mg／dl，隨機(jī)血糖不超過180mg／dl；當(dāng)血糖低于100mg／dl（5.6mmol／L）時(shí)，要重新評(píng)估胰島素劑量；

（3）不推薦非胰島素類降糖藥用于血糖過高的住院病人；

（4）當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖昏迷或HbA1c＞69mmol／mol（8.5％）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)?zhí)悄虿？平M協(xié)助治療或轉(zhuǎn)診。

05   圍術(shù)期血糖監(jiān)測 

圍術(shù)期血糖監(jiān)測：

①每隔一個(gè)小時(shí)至少應(yīng)該進(jìn)行一次術(shù)中和術(shù)后外周血糖水平的監(jiān)測與記錄；

②當(dāng)患者血糖超過了可接受的范圍，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有清晰的血糖管理預(yù)案和流程；

③應(yīng)該在糖尿病?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行血糖的監(jiān)測和糖尿病的管理培訓(xùn)；

④WHO的手術(shù)安全評(píng)估應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，比較理想的血糖控制在6～10mmol／L（108～180mg／dl）范圍內(nèi)，可接受的范圍是4～12mmol／L（72～216mg／dl）；

⑤大手術(shù)結(jié)束后移送患者去ICU前需再次檢測血糖；

⑥由于許多因素（如血流動(dòng)力學(xué)失衡、休克、貧血、膽紅素升高、尿酸及各種藥物如左旋多巴、多巴胺、甘露醇、對(duì)乙酰氨基酚等）會(huì)增加床邊與中心實(shí)驗(yàn)室血糖檢測結(jié)果的差距，因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重代謝異常的糖尿病患者，建議借助中心實(shí)驗(yàn)室或是動(dòng)脈血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測血糖。

06   圍術(shù)期的血糖調(diào)控 

6.1 圍術(shù)期血糖調(diào)控的目的 

嚴(yán)格的血糖控制能明顯減少糖尿病患者在院發(fā)病率和死亡率、能減少感染、改善預(yù)后、減輕神經(jīng)損傷和心肌損傷等；術(shù)中要避免低血糖、避免高血糖＜11mmol／L（198mg／dl）、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防止脂肪分解和蛋白質(zhì)水解；但是也不能低估低血糖的危害：癲癇、昏迷和死亡。

6.2 圍術(shù)期降糖治療

（1）血糖控制良好的糖尿病患者術(shù)前和術(shù)中幾乎不需要特別的處理，但通常會(huì)將早晨胰島素的用量減少30％～50％以防止禁食誘發(fā)的低血糖；

（2）磺酰脲類藥物可以持續(xù)到術(shù)前1天晚上，如果早上患者沒有進(jìn)食，這類藥物也可能會(huì)誘發(fā)低血糖；

（3）近來建議使用雙胍類藥物，如二甲雙胍，二甲雙胍經(jīng)過腎臟代謝排出，腎衰的患者易產(chǎn)生較高的血藥濃度，如果超過5mcg／ml，有增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，于有腎功能損害的患者，術(shù)前禁食時(shí)二甲雙胍應(yīng)該停用，術(shù)后一旦患者恢復(fù)進(jìn)食也要繼續(xù)服用二甲雙胍；

（4）有認(rèn)為當(dāng)患者禁食時(shí)間很短時(shí)（只有1餐），無需停用二甲雙胍除非患者每日3次時(shí)可暫停禁食期間的那次用藥，也有建議術(shù)前24小時(shí)停用以免誘發(fā)致命性的乳酸性酸中毒。

6.3 患者血糖調(diào)控目標(biāo) 

餐前血糖70～130mg／dl（3.9～7.2mmol／L），餐后＜180mg／dl（＜10.0mmol／L），目標(biāo)應(yīng)依據(jù)病情個(gè)體化制定：

（1）對(duì)于住院胰島素治療的危重患者建議控制在140～180mg／dl（7.8～10.0mmol／L）；

（2）某些患者需更嚴(yán)格的目標(biāo)如110～140mg／dl（6.1～7.8mmol／L）；

（3）住院非危重患者血糖餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)＜7.8mmol／L，隨機(jī)血糖＜10.0mmol／L是合理的；

（4）合并嚴(yán)重并發(fā)病的患者，寬松的血糖目標(biāo)可能更合適；

（5）對(duì)于GDM及糖尿病合并妊娠，考慮到母嬰結(jié)局，應(yīng)酌情更嚴(yán)格控制血糖，治療首選胰島素，它不能透過胎盤；

（6）盡管教科書上將低血糖定義為＜3.5mmol／L（63mg／dl），但全身麻醉后患者無意識(shí)，絕大部分的癥狀都被掩蓋了，因此建議將麻醉中患者低血糖定為低于4mmol／L（72mg／dl），這樣床邊檢測結(jié)果即使有20％的誤差，血糖也不會(huì)低于3.2mmol／L（58mg／dl）；

（7）于絕大多數(shù)非妊娠成人糖尿病患者，指南推薦HbA1c的控制目標(biāo)依然為<7.0%，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，對(duì)于某些患者可嚴(yán)格地將HbA1c控制于＜6.5％，對(duì)于兒童、老年、糖尿病病史長、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命受限、有嚴(yán)重微血管或大血管病并發(fā)癥、伴發(fā)多種合并癥，經(jīng)有效劑量的降糖藥物包括胰島素，血糖仍難以達(dá)到通常的目標(biāo)者，放寬血糖的控制至HbA1c＜8.0％可能更為合理［3］。

6.4 術(shù)中血糖的控制

（1）術(shù)中控制血糖的方式有好幾種，包括靜脈注射、可變速率靜脈輸注、可變速率靜脈輸注＋間斷靜脈注射等；

（2）當(dāng)間隔15分鐘以上兩次血糖均超過180mg／dl時(shí)，無論是否知道患者有無糖尿病，建議使用可變速率胰島素靜脈輸注方式；

（3）麻醉醫(yī)生開始輸注胰島素后，應(yīng)每隔30分鐘測次血糖，必要時(shí)可根據(jù)手術(shù)情況每15分鐘測1次血糖；

（4）當(dāng)血糖治療的目標(biāo)沒有成功或維持，或者治療方案的選擇不太確定時(shí)，應(yīng)向糖尿病治療專家咨詢，病區(qū)員工應(yīng)該知道什么時(shí)候需要請(qǐng)求糖尿病專家協(xié)助治療；

（5）入院前血糖控制比較理想（HbA1c＜69mmol／mol，8.5％）、術(shù)后即刻患者能參與自我血糖管理、禁食時(shí)間短（只有1餐）、手術(shù)在上午或是下午進(jìn)行均有利于血糖調(diào)控。

07   圍術(shù)期胰島素的應(yīng)用 

7.1 圍術(shù)期胰島素使用的原則

（1）擇期手術(shù)患者在盡量縮短禁食時(shí)間的前提下調(diào)整降糖方案，不建議常規(guī)靜脈使用胰島素，對(duì)于需禁食＞1餐的患者建議靜脈輸注胰島素；

（2）患者圍術(shù)期隨機(jī)血糖＞10mmol／L時(shí)應(yīng)使用胰島素治療，并保持血糖＞4mmol／L；當(dāng)血糖≤4mmol／L時(shí)停用可變速率胰島素靜脈輸注，并每隔10分鐘檢測血糖直至血糖＞5.1mmol／L；當(dāng)血糖＜3.5mmol／L時(shí)即刻靜脈給予50％葡萄糖50ml，發(fā)生低血糖后需給予10％葡萄糖50ml／h靜脈輸注，當(dāng)血糖＞10mmol／L時(shí)停用；

（3）當(dāng)患者需經(jīng)歷短期饑餓（禁食不超過1餐以上）時(shí)，應(yīng)該調(diào)整糖尿病用藥，盡可能避免可變速率胰島素靜脈輸注；

（4）當(dāng)患者禁食超過1餐以上時(shí)，可行可變速率胰島素靜脈輸注；

（5）不推薦術(shù)中行胰島素強(qiáng)化治療，若有需要，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在7.7～10mmol／L，雖然更低的血糖對(duì)患者更有益，但強(qiáng)烈建議目標(biāo)血糖不能低于6.1mmol／L。

7.2 圍術(shù)期胰島素的使用注意事項(xiàng)

（1）濫用胰島素的情況非常普遍，胰島素已被視為住院病人的5大高危藥物之一，約1／3的院內(nèi)醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致患者48小時(shí)內(nèi)的死亡涉及到胰島素，錯(cuò)誤的使用胰島素導(dǎo)致的醫(yī)源性并發(fā)癥很常見；

（2）目前尚缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持早期啟用胰島素治療可以保護(hù)胰島B細(xì)胞功能和延緩心血管并發(fā)癥；

（3）同時(shí)也沒有任何指南及學(xué)術(shù)組織推薦新診斷或初治的非妊娠T2DM患者無指征地隨意首選胰島素治療，故應(yīng)嚴(yán)格控制胰島素治療的啟動(dòng)指征；

（4）胰島素的抵抗效應(yīng)在術(shù)中會(huì)加重而術(shù)后會(huì)有所改善，因此胰島素的需求在術(shù)中會(huì)增加而在術(shù)后會(huì)迅速下降，如果沒有意識(shí)到這點(diǎn)，極易導(dǎo)致術(shù)后低血糖；

（5）葡萄糖／胰島素的輸注能獲得良好的血糖控制，但可能導(dǎo)致低鈉血癥，在很多病人中這并不重要，但低鈉血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括死亡。

7.3 圍術(shù)期胰島素使用的方式 

盡管有建議普通糖尿病患者采用胰島素皮下注射方式，但其吸收的可變性、起效慢、作用時(shí)間長、重復(fù)注射易堆積增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

可變速率胰島素靜脈輸注精確性高，允許術(shù)中禁食期間在嚴(yán)格的血糖監(jiān)測下適當(dāng)?shù)氖褂?，讓液體的用量與胰島素的調(diào)節(jié)相互獨(dú)立；但可變速率靜脈輸注胰島素也有潛在的并發(fā)癥，如注射系統(tǒng)設(shè)置錯(cuò)誤、規(guī)律的血糖監(jiān)測失敗或血糖超出了胰島素輸注調(diào)節(jié)的靶控范圍、酮癥酸中毒（見于胰島素消耗過快的病人，特別是I型糖尿病患者），如果葡萄糖的輸注或進(jìn)食中斷而胰島素仍持續(xù)輸注，可誘發(fā)嚴(yán)重的低血糖，低鈉血癥等。如果患者術(shù)前已經(jīng)接受了胰島素治療，可變速率胰島素靜脈輸注不應(yīng)該中斷除非有短效負(fù)荷量和背景劑量補(bǔ)充。

在行可變速率胰島素靜脈輸注時(shí)許多單位傾向于持續(xù)使用長效胰島素，即使一旦中斷后也不需另花時(shí)間重新建基礎(chǔ)胰島素。如果胰島素的背景輸注劑量正確，在患者沒有進(jìn)食時(shí)血糖的水平應(yīng)該是穩(wěn)定的；然而，很多病人因常常吃零食可能需要更大的胰島素背景輸注劑量以便維持血糖穩(wěn)定；在無糖尿病?？漆t(yī)生參與時(shí)，禁食前任一單個(gè)患者的胰島素背景劑量是多少恐怕很難知道。

08   圍術(shù)期的液體管理 

8.1 圍術(shù)期液體管理的目的

（1）提供適量的胃腸外液體維持血管內(nèi)容量、心臟前負(fù)荷、攜氧能力、凝血功能和電解質(zhì)酸堿平衡等，除了手術(shù)方面（失血、蒸發(fā)和第三間隙），圍術(shù)期病情變化也會(huì)影響體液平衡的管理，如術(shù)前體液容量和分布、先前存在的疾病情況、麻醉劑等；

（2）液體和電解質(zhì)的管理不善是導(dǎo)致腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病與死亡的主要原因；精確的液體和電解質(zhì)管理是糖尿病患者必須的，液體管理的重心已趨向于提供底物和胰島素預(yù)防酮體生成，而不是維護(hù)體液和電解質(zhì)平衡；

（3）較大的手術(shù)和長時(shí)間的禁食（超過1餐以上）可增加糖尿病手術(shù)患者的分解代謝風(fēng)險(xiǎn)，正常健康的成年人每天需要50～100mmol鈉、40～80mmol鉀和1.5～2.5L水，在疾病狀態(tài)下，這些需求可能會(huì)改變，需要仔細(xì)的日常監(jiān)測，盡可能的通過臨床檢查、液體平衡圖、每日檢查血清電解質(zhì)和定期稱重來判斷。

8.2 關(guān)于糖尿病患者術(shù)前禁食：

《2011年歐洲麻醉學(xué)關(guān)于圍術(shù)期成人兒童禁食指南》指出糖尿病患者胃排空時(shí)間并無延遲，建議術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，術(shù)前3小時(shí)禁食含糖飲料，術(shù)前2小時(shí)禁飲清水。

8.3 需要可變速率胰島素靜脈輸注患者的液體管理

（1）提供葡萄糖作為底物，防止蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和酮體生成；

（2）盡可能的維持血糖濃度在6～10mmol／L之間（可接受的范圍是4～12mmol／L）；

（3）使血管內(nèi)容量保持在理想狀態(tài)；

（4）維持電解質(zhì)在正常范圍；

（5）被用于可變速率胰島素靜脈輸注的底物溶液應(yīng)根據(jù)每天血清電解質(zhì)測量的結(jié)果進(jìn)行選擇，0.45％NaCl＋5％葡萄糖＋0.15％KCl的配方目前仍是首選。

8.4 不需要可變速率胰島素靜脈輸注患者的液體管理

（1）優(yōu)先使用林格氏液；

（2）避免使用含糖液，除非患者有低血糖；

（3）根據(jù)個(gè)體需要提供靜脈輸液，直到患者能重新開始進(jìn)食；

（4）維持血清電解質(zhì)在正常范圍；

（5）避免高氯性代謝性酸中毒。

8.5 圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)

（1）糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值為<140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不額外增加治療負(fù)擔(dān)的年輕患者可考慮降至＜130／80mmHg；血壓＞120／80mmHg者即應(yīng)開始生活方式干預(yù)，血壓＞140／90mmHg者應(yīng)啟用藥物治療；

（2）降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，至少一種降壓藥物需放在睡前服用；同時(shí)指南特別強(qiáng)調(diào)在不合并高血壓和白蛋白排泄率＜30mg／24h的糖尿病患者中，應(yīng)用ACEI／ARB來預(yù)防糖尿病腎病不再常規(guī)推薦；

（3）GDM及糖尿病合并妊娠者可應(yīng)用甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫草、可樂定及哌唑嗪控制血壓，目標(biāo)值為110～129／65～79mmHg。

09   術(shù)后血糖調(diào)控 

（1）術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予多模式鎮(zhèn)痛和止吐藥物，以幫助患者盡快恢復(fù)正常飲食和原降糖方案，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡快恢復(fù)糖尿病的自我管理；

（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少每小時(shí)監(jiān)測一次血糖，目標(biāo)血糖值為6～10mmol／L（可接受范圍為4～12mmol／L）；

（3）針對(duì)糖尿病患者的特別護(hù)理能縮短糖尿病患者的住院時(shí)間；

（4）出院后的患者應(yīng)定期隨訪。

總之，糖尿病患者圍術(shù)期良好的血糖調(diào)控和體液管理不僅僅只需術(shù)中麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測，更需與患者、相關(guān)科室多方密切合作才能順利獲得。

情景

患者，女性，65歲，52kg，因膽石癥入院，擬擇期在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。既往有糖尿病史20余年，血糖控制不理想（二甲雙胍，0.5g，2次／日）；入院時(shí)神志清醒，血壓135／78mmHg，心率75次／分，Hb 101g／L，入院后查血糖為17.4mmol／L，尿糖＋＋，經(jīng)使用胰島素（中效胰島素6u，皮下注射，3次／日），血糖控制在6.0～8.0mmol／L；術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、ECG等無明顯異常。

術(shù)前一天晚8時(shí)開始禁食，手術(shù)當(dāng)天早晨外科醫(yī)生按常規(guī)給予患者皮下注射胰島素6u，入室前測血糖4.1mmol／L，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)用藥；咪唑地西泮2mg、丙泊酚血漿靶控（TCI）2.5μg／ml、瑞芬太尼血漿靶控（TCI）2.5ng／ml、順阿曲庫銨0.25mg／kg、芬太尼2.0μg／kg，在肌松藥靜注完畢后3min行氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸（VT:400～500ml，f：12～15次／分）；麻醉維持：七氟烷吸入0～3％、丙泊酚TCI 1.0～3.0μg／ml、瑞芬太尼TCI 0～4ng／ml，術(shù)中維持用藥量根據(jù)患者生命體征略作調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前30min時(shí)停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10min給予芬太尼2.0μg／kg，并逐步減小丙泊酚的用量直至停止；手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，過程順利，術(shù)中輸晶體液600ml，尿量150ml，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。術(shù)后25分鐘患者呼吸恢復(fù)，但意識(shí)不清、躁動(dòng)、難以控制，心率約110～120次／分，血壓130～148／70～90mmHg波動(dòng)，觀察引流管引流量未見明顯增加，靜脈予以丙泊酚30mg鎮(zhèn)靜。急查動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H 7.33，PCO243mmHg，PO2219mnHg，K+3.8mmol／L，血糖2.1mmol／L，Hb 9.1g／L，HCO3-22.7mmol／L，立即靜脈注射20％葡萄糖液50ml，15分鐘后查血糖11.2mmol／L，半小時(shí)后復(fù)查血糖降至8.9mmol／L，患者意識(shí)漸清醒，平靜，心率維持在70～80次／分，血壓在120～130／60～70mmHg左右，吞咽反射活躍，遂拔除氣管導(dǎo)管，觀察2小時(shí)后測血糖5.8mmol／L，患者無不適主訴后送返病房。

提問

1．該患者術(shù)后為何出現(xiàn)蘇醒延遲？

2．糖尿病擬行擇期手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中需要特別注意的事項(xiàng)？

3．麻醉和手術(shù)對(duì)胰島素和葡萄糖代謝有何影響？

4．術(shù)中如何預(yù)防圍術(shù)期低糖血癥的發(fā)生？

情景解析

1．術(shù)后蘇醒延遲是指停止全麻用藥后30分鐘患者未醒，即應(yīng)考慮為蘇醒延遲；本例患者出現(xiàn)蘇醒延遲的主要原因是低血糖（2.1mmol／L），患者術(shù)前禁食時(shí)間較長（14h），手術(shù)當(dāng)日早晨胰島素6u皮下注射（未減量），術(shù)中未及時(shí)監(jiān)測血糖的變化，加之全身麻醉下低血糖的諸多癥狀（如饑餓、出汗、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)等）被掩蓋或抑制，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低血糖，術(shù)后手術(shù)應(yīng)激所致胰島素抵抗效應(yīng)的改善以及麻醉藥物作用的消退，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖癥狀。

2．擇期手術(shù)糖尿病患者術(shù)前和術(shù)中需注意：

①糖尿病患者胃排空時(shí)間并無延遲，建議術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，術(shù)前3小時(shí)禁食含糖飲料，術(shù)前2小時(shí)禁飲清水；

②糖尿病治療藥物的調(diào)整：糖尿病治療藥物繁雜，對(duì)于擇期手術(shù)患者，這類藥物需注意在術(shù)前根據(jù)血糖控制的情況進(jìn)行調(diào)整（停用或減少用量）；對(duì)于使用胰島素的患者，通常會(huì)將早晨胰島素的用量減少30％～50％以防止禁食誘發(fā)的低血糖，合并有高血壓、冠心病則要正常服用相關(guān)藥物至手術(shù)當(dāng)日；

③血糖控制良好的糖尿病患者（餐前血糖3.9～7.2mmol／L，餐后＜10.0mmol／L，糖化血紅蛋白HbA1c＜7.0％），術(shù)前和術(shù)中幾乎不需要特別的處理，術(shù)前當(dāng)日清晨應(yīng)測定血糖，術(shù)中每1～2小時(shí)檢測一次，必要時(shí)增加檢測次數(shù)；

④糖尿病患者術(shù)前禁食禁飲，糖尿引起滲透性利尿，因此術(shù)中精確的液體和電解質(zhì)管理是必須的，液體管理的重心已趨向于提供底物和胰島素預(yù)防酮體生成，而非維護(hù)體液和電解質(zhì)平衡。

3．對(duì)于無糖尿病的患者，麻醉藥物對(duì)胰島素分泌和葡萄糖代謝的影響與手術(shù)創(chuàng)傷刺激相比，外科手術(shù)更易使患者處于一個(gè)以分解代謝為特征的典型的應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后會(huì)有一段時(shí)間出現(xiàn)相對(duì)性胰島素抵抗，這種改變會(huì)增加糖尿病患者胰島素的需要量。

4．要保證糖尿病患者圍術(shù)期的安全，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有清晰的血糖管理預(yù)案和流程，盡可能縮短術(shù)前禁食時(shí)間，對(duì)于禁食時(shí)間過長的患者（超過2餐），可考慮給予葡萄糖；手術(shù)當(dāng)天（若需禁食）停用所有口服降糖藥，或給予半量中效胰島素或是60％～80％長效胰島素；入室后密切觀察患者臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)每15分鐘測1次血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，盡可能的維持血糖濃度在6～10mmol／L之間；若出現(xiàn)低血糖（低于4mmol／L），可首先給予葡萄糖10～25g靜脈注射或口服，若不能口服也無靜脈通道，可皮下注射1mg胰高血糖素。

本文摘自《圍術(shù)期液體管理核心問題解析》

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END

編輯：MiSuper.米超

校對(duì)：Michel.米萱

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