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腸內(nèi)營養(yǎng)之腹瀉 管理,腸內(nèi)營養(yǎng)使用時需監(jiān)測：,全身情況、生命體征、舌苔、情緒、胃內(nèi)潴留量、鼻胃腸管的位置、有無腹脹、腸鳴音是否正常等。一般每八小時評估一次。管飼過程中尤其要注意有無腹瀉，返流，腹脹等。,在腸內(nèi)營養(yǎng)進行中常常存在：,腹脹，腹痛惡心，嘔吐返流，誤吸腹瀉等耐受性問題要考慮：病因的處理幽門后喂養(yǎng)適當?shù)闹苿﹥?yōu)化的輸注技術(shù)補充消化液/消化酶,腹瀉的診斷,定義:每天超過三次水樣便，或每次稀便重量超過200克 （According to Caspary WF,”Intestinal Diseases”,1999,Springer-Vertag Berlin,Heidelberg,New York.） 及中華醫(yī)學會腸內(nèi)外營養(yǎng)操作指南,腹瀉產(chǎn)生的原因及解決方法,使用方法不當引起疾病引起藥物引起其它治療措施護理,使用方法不當引起,輸注速度過快 解決方法：降低/控制速度。早期使用速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不建議大劑量推注）管飼溫度太低 解決方法：室溫下使用或使用加溫器,使用方法不當引起,濃度過高 解決方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用腸內(nèi)營養(yǎng)膳食纖維不足 解決方法：選用富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等滲透壓過高 解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分次服用(醫(yī)生指導下),使用方法不當引起,鈉缺乏 解決方法：根據(jù)病人的臨床和代謝狀況補充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入營養(yǎng)配方受污染 解決方法：建議每日更換輸注管，定期沖洗管道。瓶裝液體制劑開啟后8小時內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時。冰箱內(nèi)保存不得超過24小時。,疾病引起,低蛋白血癥（小于3g/dl） 發(fā)生原因：國內(nèi)外研究證明當患者存在低蛋白血癥時，營養(yǎng)物配方的滲透壓可能與腹瀉的發(fā)生有關(guān)。這兩種因素的結(jié)合會促使胃腸道蠕動增加，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。血清白蛋白30g/l時，腹瀉發(fā)生率約為27% 解決方法：積極進行包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。選用高蛋白配方如瑞高，必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內(nèi)營養(yǎng)。,疾病引起,糖尿病控制不良 發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并超過8年）會發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。 解決方法：檢查代謝狀況，用持續(xù)滴注的方法給與營養(yǎng)?？捎锰悄虿Ｓ门浞饺缛鸫?。,疾病引起,消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏） 解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營養(yǎng)配方胃腸道感染 解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復腸內(nèi)正常菌群甲狀腺和甲狀旁腺疾病 解決方法：檢查代謝狀況不耐受乳糖 解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、 瑞先、瑞高,藥物引起,抗生素的使用 發(fā)生原因：ICU內(nèi)由于廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。 解決方法：由于菌群失調(diào)引發(fā)的腹瀉，建議暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)，如有必要給予腸外營養(yǎng)；如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復腸道菌群。,藥物引起,含山梨醇的藥物 發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。 解決方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。含鎂藥物 解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應(yīng)癥,藥物引起,含乳果糖藥物 解決方法：如可能，改用其他藥物放/化療 解決方法：化療藥物可通過引起腸上皮的直接損害而導致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡。,其它治療措施,膽汁酸結(jié)合劑 腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，利用膽汁酸結(jié)合劑（如考來烯胺）治療，可降低大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的降低，大便減少。另外，與其他易出現(xiàn)腹瀉的人群相比，利用膽汁酸結(jié)合劑較容易降低胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉。,其它治療措施,抗腹瀉藥物的應(yīng)用如果大便細菌培養(yǎng)為陰性，可考慮應(yīng)用抗腹瀉藥，如鹽酸氯苯哌酰胺（蠕動抑制劑），鹽酸氰苯哌酯-阿托品（止瀉藥）等治療腹瀉。如果腹瀉被確定為分泌性而不是滲透性，奧曲肽是最佳首選藥物。當患者處于臨終或需要進行疼痛控制時以及在其它需要減緩胃腸道蠕動的患者中，可定時定劑量應(yīng)用阿片類藥物，以減輕腹瀉。,護理,對腹瀉原因做出正確評估，建立針對腹瀉多種病因的個體化護理（主要注意溫度、速度、濃度）皮膚護理 保持床單與皮膚清潔、減輕受壓等以防止肛周皮膚紅腫糜爛、發(fā)生褥瘡等。也可放置軟壁肛管。心理支持,并發(fā)癥的預防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度,資料來源及參考文獻：,黎介壽

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