在門診工作中，經(jīng)常見到罹患失眠五年、十年以上的失眠患者，甚至超過三十年失眠的患者也不少見。長期失眠的患者承受著程度不等的身體和精神方面的病痛。其中有部分是因?yàn)閾?dān)心服用藥物產(chǎn)生依賴性而拒絕服用助眠類西藥的患者，更多的患者是由于不堪忍受失眠本身及失眠帶來的相關(guān)病痛，而不得不長期依賴助眠藥物維持一定程度睡眠的患者。一旦產(chǎn)生藥物的依賴性后，有可能對(duì)患者的身心造成極大傷害，甚至給家庭造成嚴(yán)重的困擾，危害性極大。

一、藥物依賴性的危害和發(fā)生原因

長期依賴助眠藥物睡眠的患者，雖然在一定程度上緩解了失眠及失眠所導(dǎo)致的痛苦，但是多數(shù)又面臨長期服藥帶來的多種不良反應(yīng)，最常見的就是對(duì)服用藥物的依賴性。藥物依賴性，是由藥物與機(jī)體相互作用造成的一種狀態(tài)。藥物依賴性的發(fā)生與藥物本身的藥性關(guān)系最大，其次與藥物的使用時(shí)間長短有關(guān)。除了以上兩方面的因素還可能與使用藥物的患者身體、精神狀態(tài)，以及所患疾病等多方面的因素有關(guān)。表現(xiàn)有軀體依賴性和精神依賴性。軀體依賴性又叫生理依賴性，是指由于長期用藥知道的一種身體狀態(tài)，一旦中斷用藥，表現(xiàn)為軀體方面的難受不適狀態(tài)，即戒斷綜合征，痛苦程度非常高，有可能超過人體的承受程度，嚴(yán)重者可威脅到生命。精神依賴性，又稱心理依賴性，是指連續(xù)用藥后使人產(chǎn)生一種周期性或連續(xù)性的用藥需求，發(fā)生強(qiáng)迫用藥行為，用以獲得滿足或者避免難受狀態(tài)的發(fā)生。

藥物依賴性的發(fā)生多數(shù)是由于不合理用藥造成。主要有不合理用藥情況?？赡苁腔颊咦孕袥Q定用藥時(shí)間造成，是由于患者到醫(yī)院經(jīng)過診療后開藥，醫(yī)生開了一定療程的藥。服用藥感覺有效，吃了就能睡覺，停藥后就不能睡。醫(yī)生開的藥吃完后，由于感覺到有效，下次就找醫(yī)生不經(jīng)過診療要求直接開藥，或者請(qǐng)家人、朋友代開藥。也能是沒有經(jīng)過醫(yī)生的診斷和治療，而是聽從鄰居、朋友、等周邊熟人的建議服用藥物，這類情況大多是只建議服用藥物，而不了解長期服用的危害，導(dǎo)致長期服藥發(fā)生依賴性。

二、常見的依賴性藥物的特點(diǎn)和減停方法

①非苯二氮?類藥物(NBZDs) ，右佐匹克隆、佐匹克隆、 唑吡坦等屬于此類。此類藥物由于半衰期短。對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，安全性更高，該類藥物可以縮短睡眠潛伏期，尤其是對(duì)于年輕患者和女性患者更明顯。次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。一幫情況下在4周內(nèi)服用相對(duì)安全，需要較長時(shí)間服用時(shí)，必須在醫(yī)生定期指導(dǎo)下服用。發(fā)生此類藥物依賴性的情況相對(duì)較少，但是臨床上也會(huì)偶爾見到有患者連續(xù)服用佐匹克隆或者思諾思超過半年以上，自訴停藥即發(fā)生失眠，還有患者持續(xù)服用超過兩年以上，或者需要加量到一片半或者兩片才能維持睡眠，減量即發(fā)生失眠。還有一些患者是與其他助眠或者具有助眠作用的抗抑郁、或抗焦慮藥同時(shí)服用較長時(shí)間而產(chǎn)生一定程度的依賴性。

此類藥物產(chǎn)生的依賴性在治療時(shí)相對(duì)容易，一般情況下單一藥物如右佐匹克隆、佐匹克隆或唑吡坦，如服用時(shí)間超過半年以上，存在一定依賴性的可能。在治療時(shí)用另外一種替換一定的時(shí)間后，再停用。由于此類藥物依賴性不強(qiáng)，多數(shù)患者可以順利的康復(fù)，有少數(shù)患者可能由于服用時(shí)間較長，或者個(gè)人身體精神情況的因素，用同類藥替換時(shí)不能起到預(yù)期的療效時(shí)，可以考慮用苯二氮?類藥物作為替代，已達(dá)到最終治愈的目的。

②苯二氮?類，主要包括艾司唑侖、地西泮、阿普唑侖、 勞拉西泮、氯硝西泮。是失眠患者發(fā)生依賴性的主要藥物之一。此類藥物的作用特點(diǎn)是對(duì)焦慮性失眠患者的療效較好，具有可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜間覺醒頻率。不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)，有減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降，次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、具有潛在的依賴性、突然停藥引起的戒斷綜合征，其依賴性的發(fā)生主要與服用時(shí)間長短有關(guān)。 持續(xù)使用此類藥物，產(chǎn)生藥物依賴性的風(fēng)險(xiǎn)較高，停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。對(duì)于有藥物濫用使得患者還應(yīng)該考慮到藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

此類藥物是臨床中易發(fā)生依賴性的藥物，此類藥物的依賴有發(fā)生單一藥物依賴的患者，但多數(shù)患者單獨(dú)服用此類藥物已經(jīng)達(dá)不到預(yù)期的治療目的，而必須和其他不同類型的藥物共同服用，才能發(fā)揮作用。就單一藥物而言，服用時(shí)間較長時(shí)多數(shù)伴隨有耐受性的發(fā)生。耐受性又稱抗藥性是指機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)，發(fā)生在連續(xù)較長時(shí)間用藥時(shí)，需要增加劑量才能達(dá)到原有的反應(yīng)水平。在門診時(shí)曾治療8片艾司唑侖的28歲男性多年失眠患者。對(duì)于單一藥物高劑量患者的質(zhì)量，治療開始時(shí)即用同類藥物替換，存在一定用藥安全隱患，同時(shí)療效相對(duì)較差，因此對(duì)于此類情況，首先考慮的是減少服藥量，根據(jù)患者個(gè)體的情況和有可能對(duì)患者失眠造成影響的因素，進(jìn)行多方面的綜合調(diào)整，比如改變可能影響睡眠的不良生活習(xí)慣和規(guī)律等。在順利減到較低劑量后，如果存在停藥困難的情況，可以考慮用同類或者非苯二氮?類藥物進(jìn)行臨時(shí)的替換。對(duì)于長期失眠有藥物依賴性的患者，在減量和停藥過程中配合中藥治療往往能夠起到較好作用。

③抗抑郁類藥物，部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜的作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)有作用。曲唑酮有改善入睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。米氮平能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，但是有增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)，以及可能加重其失眠癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。因此一般在白天服用。此類藥物依賴性的風(fēng)險(xiǎn)較高，停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀的幾率較高，臨床中失眠患者發(fā)生依賴性較常見。服用此類藥物的患者多數(shù)是同時(shí)服用2-4種不同類型藥物，減停情況相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)減停過程相對(duì)較長。

此類依賴性的治療，需要具體分析患者失眠的現(xiàn)狀和所服用藥物的特點(diǎn)，綜合分析評(píng)價(jià)后，制定減量的方案。選擇一種藥物先減量，減量成功后再考慮減其他藥物，認(rèn)知療法具有一定的治療作用。藥物依賴性長期失眠患者多數(shù)又睡眠恐懼情緒等心理，臨睡前、晚餐后，更有嚴(yán)重者可在中午即發(fā)生睡眠恐懼，擔(dān)心晚上睡不好。此類情緒使失眠癥狀進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn) 知偏差，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己當(dāng)前失眠的病情，以及藥物依賴性發(fā)生和發(fā)展的后果。發(fā)現(xiàn)是否不良的生活與睡眠習(xí)慣，以及睡眠環(huán)境等方面的影響，去除以上不良的影響因素。建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。改變對(duì)于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。保持合理的睡眠預(yù)期;避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入 睡)，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到逐步減少依賴性藥物的使用，以及預(yù)期獲得更好的睡眠。

三、中藥在失眠患者藥物依賴性治療的作用

失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱"不寐"、"不得寐"，根據(jù)患者以辨證論治為基礎(chǔ)。對(duì)于長期失眠的患者，中醫(yī)認(rèn)為與久病耗心氣傷腎氣，久病血瘀，和久病生痰濕有關(guān)，長期服用藥物，導(dǎo)致傷肝化火、陰虛火旺，又會(huì)損傷胃氣導(dǎo)致胃氣失和等。因此藥物依賴性分型與以下幾種證有關(guān)。

①肝郁化火證，臨床表現(xiàn)為心煩、入睡困難，急躁易怒，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結(jié)。治療方法是疏肝解郁，清熱化火，可用龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈湯治療。

②痰熱內(nèi)擾證，臨床表現(xiàn)為睡眠維持困難，惡夢(mèng)紛紜，易驚，頭昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，不思飲食，口黏痰多。治療方法是化痰清熱，和中安神。可用二陳湯、溫膽湯治療。

③陰虛火旺證，臨床表現(xiàn)時(shí)，虛煩不安，睡眠維持困難，不按腿，手足心熱，盜汗，口干少津，腰酸夢(mèng)遺。 治療方法是滋陰降火，清熱安神。方用六味地黃丸，當(dāng)對(duì)六黃湯等。

④胃氣失和證，臨床表現(xiàn)，失眠與飲食有較大關(guān)系，或者伴隨有反酸、燒心、胃痛胃脹等表現(xiàn)或大便改變等病癥。治療方法是，消食導(dǎo)滯，和胃降逆。 可用，枳實(shí)導(dǎo)滯丸、枳實(shí)消痞丸、健脾丸等治療。

⑤瘀血內(nèi)阻證，表現(xiàn)為失眠時(shí)間較長，可有躺下后胸部壓迫感，如有重物壓在胸上的感覺，多夢(mèng)， 治療方法是活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。可用血府逐瘀系列方藥，及癲狂夢(mèng)醒湯進(jìn)行治療。

⑥心脾兩虛證， 表現(xiàn)為易醒，再睡困難，乏力，心悸，胸悶等。治療方法是益氣健脾，養(yǎng)心安神?？捎锰焱跹a(bǔ)心丹、人參歸脾湯等。

⑦腎虛證，表現(xiàn)為身體虛弱明顯，身體怕冷，腰痛腿軟，面色萎黃或發(fā)黑，經(jīng)常有噩夢(mèng)發(fā)生。甚則徹夜不眠。治療方法滋腎陰補(bǔ)腎陽?？捎媒饏T腎氣丸，既濟(jì)湯、滋培湯等治療。

總結(jié)

治療藥物依賴性失眠患者的減量和停藥需要結(jié)合患者的個(gè)體情況、服用藥物情況、服用時(shí)間，以及患者對(duì)減、停藥物的反應(yīng)做出及時(shí)的調(diào)整。對(duì)于依賴性較強(qiáng)、服藥時(shí)間較長的患者，減量和停藥時(shí)必須考慮多種方法綜合應(yīng)用，重視認(rèn)知療法的作用。通過辯證論治針對(duì)患者個(gè)體制定治療方案。中藥在治療應(yīng)用得當(dāng)，往往可以起到立竿見影的作用，在治療藥物依賴性失眠患者的減量和停藥過程能夠是否成功的決定性作用。

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