隨著行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈、創(chuàng)新技術(shù)快速發(fā)展，數(shù)字化轉(zhuǎn)型逐漸成為關(guān)乎保險(xiǎn)企業(yè)生存的必選題。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“人保健康”）通過(guò)數(shù)字化技術(shù)賦能保險(xiǎn)價(jià)值鏈，啟動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目，從理念、技術(shù)和系統(tǒng)三方面加深運(yùn)營(yíng)數(shù)字化，創(chuàng)建并整合互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)、客戶服務(wù)一體化平臺(tái)、客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)四大平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)一體化，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，從而降低運(yùn)營(yíng)成本的同時(shí)提升運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率及質(zhì)量和用戶滿意度，是公司數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要組成部分。

二、項(xiàng)目背景及意義

在數(shù)字化時(shí)代，保險(xiǎn)行業(yè)客戶體驗(yàn)對(duì)便捷性、一站式、一致性、個(gè)性化有了更高的要求。傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)聚焦于中臺(tái)保單運(yùn)營(yíng)作業(yè)中的承保、理賠、保單等環(huán)節(jié)，數(shù)字化背景下，保單運(yùn)營(yíng)趨向依托平臺(tái)和智能數(shù)字技術(shù)，通過(guò)線上渠道向客戶觸面延伸，因此，運(yùn)營(yíng)數(shù)字化程度將會(huì)較大的影響保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率以及質(zhì)量。

人保健康加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)發(fā)展，推出了多款爆款互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品，互聯(lián)網(wǎng)渠道產(chǎn)能快速釋放，為公司向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型提供強(qiáng)勁動(dòng)能的同時(shí)，服務(wù)需求的指數(shù)級(jí)增加對(duì)現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)服務(wù)體系提出了新的挑戰(zhàn)。

在此背景下，人保健康啟動(dòng)實(shí)施“健康工程”，積極開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目，提升了公司互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)能力，推動(dòng)管理方式從外延式、粗放式向內(nèi)涵式、集約化轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型與業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)的深度融合。

三、項(xiàng)目重點(diǎn)解決問(wèn)題及主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目從理念轉(zhuǎn)變、系統(tǒng)建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新三個(gè)方面推進(jìn)公司互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，從而促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，優(yōu)化客戶體驗(yàn)，提高運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率及質(zhì)量，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）從客戶視角重塑互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)流程

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)整合和簡(jiǎn)化了理賠、保全、客服作業(yè)鏈條，將傳統(tǒng)線下理賠、墊付、調(diào)查等服務(wù)線上化，為客戶提供一站式服務(wù)，以優(yōu)化客戶體驗(yàn)，提升服務(wù)效率。

（二）互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)構(gòu)建數(shù)字化轉(zhuǎn)型基礎(chǔ)

基于承保保全、理賠服務(wù)、客戶服務(wù)、調(diào)查服務(wù)、墊付服務(wù)等核心模塊，以互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)、客戶服務(wù)一體化平臺(tái)、客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)，為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供發(fā)展基礎(chǔ)。

（三）引入創(chuàng)新技術(shù)推進(jìn)智能化風(fēng)控、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)

項(xiàng)目積極擁抱區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，建立風(fēng)控模型，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；打通理賠、保全、客戶等孤立系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)歸集，開(kāi)展精細(xì)化運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析。

系統(tǒng)架構(gòu)

四、項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)包括互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)、客戶服務(wù)一體化平臺(tái)、客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)四大平臺(tái)。這四個(gè)平臺(tái)向下可根據(jù)業(yè)務(wù)需要調(diào)整或增加服務(wù)類型，向上可以為客戶、從業(yè)人員、管理人員提供服務(wù)，同時(shí)還具備與第三方平臺(tái)對(duì)接的開(kāi)放能力，系統(tǒng)架構(gòu)如圖1所示。

（一）互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)整合了理賠作業(yè)服務(wù)、理賠運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)、風(fēng)控服務(wù)、在線調(diào)查服務(wù)、在線墊付服務(wù)等，覆蓋了理賠服務(wù)的全流程，同時(shí)將理賠作業(yè)服務(wù)、理賠運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)與在線調(diào)查、在線墊付等服務(wù)打通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無(wú)縫流轉(zhuǎn)。各個(gè)服務(wù)具體介紹如下：

理賠作業(yè)服務(wù)將傳統(tǒng)線下的報(bào)案、補(bǔ)充材料、郵寄材料等作業(yè)流程線上化，并引入快賠和直賠流程免去了理賠人員對(duì)出險(xiǎn)案件醫(yī)療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)等信息的錄入環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了理賠案件快速審核，提高理賠效率。

理賠運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量審核、服務(wù)進(jìn)度跟蹤、服務(wù)內(nèi)容管理、合作伙伴資質(zhì)審核等功能。

風(fēng)控服務(wù)實(shí)現(xiàn)了個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)畫像和理賠規(guī)則定制等功能，對(duì)理賠關(guān)鍵信息、明細(xì)信息、診斷信息等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，梳理理賠案件的風(fēng)險(xiǎn)特征，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則庫(kù)，同時(shí)通過(guò)提示理賠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等方式，輔助運(yùn)營(yíng)人員判斷，提升理賠處理的準(zhǔn)確度和效率。

在線調(diào)查服務(wù)支持在線提請(qǐng)公估公司發(fā)起調(diào)查，實(shí)現(xiàn)了調(diào)查分配、審核、任務(wù)改派、時(shí)效監(jiān)控、公估公司管理、記錄調(diào)查軌跡等功能，同時(shí)還可以利用區(qū)塊鏈平臺(tái)完成調(diào)查數(shù)據(jù)上鏈。

在線墊付服務(wù)除了實(shí)現(xiàn)墊付申請(qǐng)、審核、打款、超時(shí)違約、還款等功能外，還實(shí)現(xiàn)了與芝麻信用合作，支持先享墊付模式，縮短墊付申請(qǐng)流程。

（二）客戶服務(wù)一體化平臺(tái)

客戶服務(wù)一體化平臺(tái)整合了客戶服務(wù)功能，與承保保全、健管服務(wù)、理賠服務(wù)進(jìn)行打通，實(shí)現(xiàn)了客戶回訪、客戶咨詢投訴等功能與業(yè)務(wù)服務(wù)的互通，如用戶咨詢時(shí)能夠一次性在線上解決報(bào)案、簡(jiǎn)易保全等服務(wù)，無(wú)需再次線下處理。對(duì)于較復(fù)雜的業(yè)務(wù)服務(wù)，客戶服務(wù)工單流轉(zhuǎn)相較傳統(tǒng)系統(tǒng)更加流暢和易于管理，可以有效減少不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，縮短處理時(shí)效。

此外還結(jié)合客服場(chǎng)景，運(yùn)用語(yǔ)音識(shí)別、自然語(yǔ)言處理、知識(shí)圖譜等技術(shù)，構(gòu)建智能客服解決方案。通過(guò)“智能外呼”實(shí)現(xiàn)機(jī)器人智能回訪，降低新契約人工回訪成本；通過(guò)“智能坐席輔助”功能，幫助坐席快速、準(zhǔn)確、規(guī)范地提供服務(wù)；通過(guò)“智能質(zhì)檢”功能幫助質(zhì)檢員高效、全面地完成坐席質(zhì)檢；通過(guò)“預(yù)測(cè)式外呼”功能減少外呼等待時(shí)間，提升坐席外呼效率。

（三）客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)

客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)整合了客戶運(yùn)營(yíng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了客戶行為采集、客戶標(biāo)簽管理、運(yùn)營(yíng)活動(dòng)支持等功能。對(duì)客戶的智能核保行為、投保退保行為、智能健告行為進(jìn)行整合收集并分析；對(duì)不同類別客戶進(jìn)行分類管理。為雙十一活動(dòng)、開(kāi)門紅活動(dòng)等運(yùn)營(yíng)活動(dòng)提供數(shù)據(jù)和決策支撐。

（四）數(shù)據(jù)分析平臺(tái)

數(shù)據(jù)分析平臺(tái)整合了監(jiān)控服務(wù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)服務(wù)，建設(shè)高效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)和業(yè)務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)接實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)和定期更新離線數(shù)據(jù)，自動(dòng)計(jì)算指標(biāo)，以圖形、數(shù)字方式精確有效的展示和監(jiān)控業(yè)務(wù)開(kāi)展的過(guò)程。例如：雙十一活動(dòng)期間各產(chǎn)品業(yè)務(wù)分析、分年齡段人群產(chǎn)品購(gòu)買分析，用戶續(xù)期續(xù)保脫落情況，通過(guò)較少量的開(kāi)發(fā)投入，即可完成不同運(yùn)營(yíng)要求的數(shù)據(jù)報(bào)表。同時(shí)還支持嵌入機(jī)器學(xué)習(xí)模型，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)預(yù)警及趨勢(shì)預(yù)測(cè)。

五、項(xiàng)目效果

（一）以用戶體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)，有效提升用戶滿意度

首先在運(yùn)營(yíng)服務(wù)流程設(shè)計(jì)方面，我們?nèi)嫒谌牖ヂ?lián)網(wǎng)思維，采用ABTest產(chǎn)品流程設(shè)計(jì)理念和迭代方案，各流程均建立ABTest開(kāi)關(guān)，通過(guò)分流測(cè)試，最終達(dá)到了服務(wù)流程的最優(yōu)效果。其次，我們以客戶為中心，引入智能在線云客服系統(tǒng)，建立和完善智能知識(shí)庫(kù)，以智能引導(dǎo)和智能決策的機(jī)器人輔助人工服務(wù)，大大減少了人工電話服務(wù)工作量。最后，系統(tǒng)將客服、理賠、保全等運(yùn)營(yíng)服務(wù)完全打通，做到操作人員使用一個(gè)界面就能為客戶辦好所有業(yè)務(wù)，讓客戶享受到方便、快捷、貼心的一站式服務(wù)，大幅提高了用戶滿意度。

以用戶咨詢?yōu)槔?，我們通過(guò)引入ABTest流程設(shè)計(jì)理念并依托云客服和智能知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，提高了客戶咨詢的便捷性和準(zhǔn)確性，基本達(dá)到用戶咨詢一次性解決，同時(shí)輔助以自然語(yǔ)言處理（NLP）等創(chuàng)新技術(shù)預(yù)判客戶行為。

（二）提高互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率，降低整體成本

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)對(duì)標(biāo)行業(yè)頂尖水平，對(duì)傳統(tǒng)客服、理賠、調(diào)查、墊付等線下服務(wù)進(jìn)行流程再造，高效支撐了線上化服務(wù)。同時(shí)，系統(tǒng)按照分布式、微服務(wù)化思想建設(shè)，各個(gè)微服務(wù)模塊可按需拼接組合、快速上線，在實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)一體化的同時(shí)，還可以根據(jù)業(yè)務(wù)流程變化實(shí)現(xiàn)快速迭代開(kāi)發(fā)，滿足了運(yùn)營(yíng)服務(wù)持續(xù)優(yōu)化、創(chuàng)新的需求。

具體而言，一是在理賠案件處理方面，通過(guò)理賠流程線上化再造，減少了案件處理鏈條，有效縮短了問(wèn)題處理時(shí)間，同時(shí)根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)融入?yún)^(qū)塊鏈和人工智能等創(chuàng)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了跨機(jī)構(gòu)理賠風(fēng)險(xiǎn)排查和高風(fēng)險(xiǎn)用戶預(yù)警。二是在新契約回訪方面，通過(guò)對(duì)回訪流程的線上化再造，目前已達(dá)到較高的客戶在線進(jìn)行新契約回訪。

（三）應(yīng)用創(chuàng)新技術(shù)，提高互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)水平

通過(guò)大數(shù)據(jù)分析、可視化的數(shù)據(jù)展示，提高精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力。目前已實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶關(guān)鍵運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控并設(shè)置閾值進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，包括出單量、退保率、用戶年齡分布、續(xù)保續(xù)期率、賠付率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控以及預(yù)測(cè)，協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行決策調(diào)整。

一是利用區(qū)塊鏈技術(shù)作為可傳遞信任的數(shù)據(jù)安全共享平臺(tái)，將用戶醫(yī)療、信用、風(fēng)險(xiǎn)等信息上鏈，實(shí)現(xiàn)了快速核保、核賠，降低了承保、理賠風(fēng)險(xiǎn)。二是利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法開(kāi)發(fā)了智能監(jiān)控機(jī)器人，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保、保全、理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行建模分析，實(shí)現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)用戶的及時(shí)預(yù)警。三是針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)用戶普遍缺乏保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)，容易引起客戶投訴的問(wèn)題，采用關(guān)鍵詞提取和自然語(yǔ)言處理（NLP）算法對(duì)疑似投訴、抱怨客戶進(jìn)行預(yù)警，實(shí)現(xiàn)了客戶投訴行為的預(yù)判和提前介入。

六、總結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)作為人保健康數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)，在運(yùn)營(yíng)服務(wù)交付、流程管理、資源整合、技術(shù)創(chuàng)新及優(yōu)化客戶體驗(yàn)方面均有很大優(yōu)化。后續(xù)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目將持續(xù)推進(jìn)線上客戶觸面布局規(guī)劃與管理并且完善數(shù)字化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)型的共享基礎(chǔ)，全力推動(dòng)公司“健康工程”實(shí)施，持續(xù)推進(jìn)公司數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

專家點(diǎn)評(píng)

人保健康互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)包括互聯(lián)網(wǎng)理賠服務(wù)平臺(tái)、客戶服務(wù)一體化平臺(tái)、客戶運(yùn)營(yíng)平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)四大平臺(tái)，向下可根據(jù)業(yè)務(wù)需要調(diào)整或增加服務(wù)類型，向上可以為客戶、從業(yè)人員、管理人員提供服務(wù)，同時(shí)具備與第三方平臺(tái)對(duì)接的開(kāi)放能力。系統(tǒng)引入ABTest流程設(shè)計(jì)理念并依托云客服和智能知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，提高了客戶咨詢的便捷性和準(zhǔn)確性，基本達(dá)到用戶咨詢一次性解決，同時(shí)輔助以自然語(yǔ)言處理（NLP）等創(chuàng)新技術(shù)預(yù)判客戶行為，有利于提升用戶滿意度，提高互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率，降低整體成本，在行業(yè)有一定的引領(lǐng)示范作用。

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