常用的免疫抑制劑的使用以及注意事項環(huán)抱素（CsA）:新山地明、田可、賽斯平作用機理屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可以選擇性抑制免疫應答，通過破壞使T細胞活化的細胞因子的表達，阻斷參與排斥反應的體液和細胞效應機制，防止排斥反應的發(fā)生目前，市面出售的環(huán)抱素A有兩種一種為進口的，為瑞士諾華制藥（新山地明），其劑型主要是膠囊；另一種為國產(chǎn)的，其劑型有口服液和膠囊國內(nèi)已有華東醫(yī)藥（賽斯平1華北制藥（田可）等多家生產(chǎn)廠家藥物的吸收和代謝環(huán)抱素A依靠膽汁排泄，肝功能障礙，膽汁淤積癥或嚴重胃腸功能障礙都會影響環(huán)保素A的吸收和代謝只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排出，且不能經(jīng)透析去除，所以對于腎臟功能不全者和需透析治療的患者，均不需調(diào)整藥物濃度新山地明受進食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小，所以服藥時間不必將用餐考慮在內(nèi)副作用L腎毒性個體差異大，臨床表現(xiàn)不典型，與其他原因引起的移植腎損害很難鑒別且發(fā)生腎損害時，血藥濃度可能正常，甚至偏低降低血藥濃度的藥物消膽胺、氫氧化鎂、氫氧化鋁復診服用本藥的病人在第一個月每周1次進行全血細胞計數(shù)，第

二、三個月每月2次，余下的一年中每月1次如果發(fā)生中性粒細胞減少（中性粒細胞絕對計數(shù)小于13x109/L）時,應停止或減量使用本藥，并對這些病人密切觀察雷帕霉素雷帕鳴、宜欣可、賽莫司作用機理雷帕霉素通過與其它免疫抑制劑截然不同的作用機制抑制T淋巴細胞的活化和增殖雷帕霉素是新型免疫抑制劑，但目前缺乏長期、大量的研究臨床上用的雷帕霉素有惠氏制藥的“雷帕鳴，華北制藥的宜欣可及華東制藥的賽莫司藥物的吸收和代謝高脂飲食可使血藥濃度下降，延長達峰時間，增加總的攝入量為盡可能地減少差異,本藥應恒定地與或不與食物同服橙汁和水可以用于稀釋不能使用其他液體，特別是不能使用西柚汁進行稀釋雷帕霉素主要在肝內(nèi)代謝，很少經(jīng)腎臟排泄，因此，即使患者有腎功能不全，也可以不調(diào)節(jié)用藥劑量，但肝功能不全的患者需要調(diào)整劑量，建議肝功能損傷患者的本藥維持量減少約1/30成人常量應用時一般無需監(jiān)測藥物濃度兒童，肝功能受損者，和/或環(huán)抱素劑量顯著減少或停用者，需監(jiān)測藥物濃度副作用

1、一般認為無腎毒性或腎毒性輕微，但應監(jiān)測腎功能雷帕霉素與環(huán)泡素合用時，可增加環(huán)抱素引起的腎毒性，導致血肌肝升高和腎小球濾過率下降，這時考慮適當調(diào)整治療方案，減少環(huán)保素用量，調(diào)低其血藥濃度

2、肝毒性，包括伴隨血藥谷濃度升高的致命性肝壞死

3、約有一半的患者出現(xiàn)高脂血癥并且需要治療其他不良反應包括高血壓、皮疹、座瘡、貧血、關節(jié)痛、腹瀉、低鉀血癥和血小板減少用重推薦與環(huán)抱素及類固醇合并使用每天口服一次，服用應維持用藥的時間、方法、用量的一致性環(huán)抱素與雷帕霉素有相互影響，建議服用環(huán)抱素4小時后服用雷帕霉素聯(lián)合用藥時，首次應服用本藥的負荷量，即其維持量的3倍劑量對腎移植患者的建議負荷量為6mg,維持量為2mg/天腎功能不良的患者按常規(guī)劑量服用，維持劑量為常規(guī)劑量的2/3注意事項

1、術前就有高脂血癥的患者術后不推薦使用此藥

2、治療期間和停止后12周內(nèi)，應采取有效的避孕措施在妊娠期間，僅在使用本藥的潛在益處超過對胚胎/胎兒的潛在危險時，才可使用本藥尚不清楚是否在人乳中有分泌應根據(jù)此藥物對母親的重要性來決定終止哺乳抑或終止用藥

3、13歲以下兒科病人使用本藥時，應進行血藥谷濃度監(jiān)測影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物包括鈣通道阻滯劑尼卡地平，維拉帕米，地爾硫；抗真菌藥克霉嚶,氟康嚶，伊曲康理,酮康嚶;大環(huán)內(nèi)酯抗生素克拉霉素，紅霉素，三乙酰桃霉素；胃腸道動力調(diào)節(jié)藥西沙必利，甲氧氯復胺；其它藥物漠隱亭，西咪替丁，達那嚶（快睪醇），HIV-蛋白酶抑制劑（如利托那韋，荀地那韋）；西柚汁降低血藥濃度的藥物包括抗驚厥藥卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英；抗生素利福布汀，利福噴丁，利福平；草藥制劑金絲桃素復診每次復診均要檢查血脂、血常規(guī)藥品儲存避光保存在2℃~8℃冰箱內(nèi);一旦開封后，應于一個月內(nèi)使用如果必要，開封后可短時間置于25℃一下，短期儲存量最多不超過30天請不要服用過期藥物；藥物應放在兒童取不到的地方如果有人誤食了雷帕鳴，請立即與您的醫(yī)生聯(lián)系；雷帕霉素是處方藥物，不要將藥物給其他人，即使他們的癥狀看起來與您的相似，否則會對他們有害咪哩立賓布累迪寧作用機理布累迪寧，又稱咪理立賓，通過抑制淋巴細胞增殖而抑制移植腎排斥反應由日本旭化成制藥生產(chǎn)，是新型的免疫抑制劑，目前缺乏長期、大量的研究藥物的吸收和代謝口服吸收迅速，24小時被基本清除，85%以原形經(jīng)尿液排出，僅1%經(jīng)膽道排出因藥物主要從腎臟代謝，腎功能障礙的患者會延遲排泄，有時引起骨髓抑制等嚴重的不良反應，故用藥時應考慮腎功能（血肌酢清除率）及年齡、體重等，注意從小劑量開始慎重給藥，并充分觀察患者肌酊清除率與本劑消除速度的關系副作用本藥幾乎無肝毒性，或者肝毒性極其輕微本藥可導致血尿酸增高，甚至會導致急性腎功能衰竭因而用藥時需監(jiān)測血尿酸及血肌醉水平，如出現(xiàn)異常，應立即停藥少于10%的患者會出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為血白細胞減少、血小板減少、紅細胞減少、紅細胞壓積降低等用藥期間也應監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)嚴重的骨髓造血功能障礙，應及時停藥，并進行必要的處理其他不良反應腹痛、食欲不振、皮疹、脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎等藥物過敏，發(fā)生率小于5%0EX3用里初始劑量每天2~3mg/Kg體重；維持劑量每天1?3mg/Kg體重注意事項

1、對本劑有嚴重過敏史患者、白細胞數(shù)少于3X109/L者，孕婦或可能妊娠的婦女禁忌服用本藥；

2、骨髓功能抑制的患者、合并細菌、病毒、真菌感染的患者、有出血因素的患者、腎功能障礙的患者慎用本藥；服用本藥的哺乳期婦女，停止哺乳復診每次復診均要檢查腎功能、血常規(guī)、血尿酸硫嚶口票嶺Aza:依木蘭作用機理硫嚶瞟嶺是廣譜的髓細胞抑制劑，可以較強的抑制原發(fā)免疫反應，并可以減少急性排斥反應的發(fā)生硫嚶瞟吟對于已發(fā)生的排斥反應無效藥物的吸收和代謝硫嚶瞟嗆的藥效與血藥濃度無明顯相關性，大多數(shù)藥物不經(jīng)腎臟排泄，也不會被透析去除副作用L最大的副作用是骨髓抑制，嚴重時可危及患者生命，白細胞減少發(fā)生率10%-35%,血小板減少13%，均與用藥劑量正相關一旦發(fā)現(xiàn)必須及時診治，必要時藥物減量或停藥

2、可造成轉氨酶及膽紅素可逆性升高如果肝功能嚴重受損，應停用或減少硫嚶瞟嗆的用量E0術后聯(lián)合用藥時，一般每日l~2mg/Kg一般用藥為每晚100mg，半年后減為50mg白細胞o下降至

4.0X109/L時要減量，

3.0X109/L時停藥并同時用升白細胞藥物一般停藥后白細胞可回升復診定期進行血常規(guī)檢查，腎移植術后1?2個月至少每周檢杳一次，術后3?4個月每2周檢查一次，4?12個月每個月檢查一次，以后每3?6個月一次定期進行肝功能檢查，腎移植術后前3個月每個月檢查一次，術后4?12個月，每

3、4個月檢查一次，此后每年檢查一次糖皮質(zhì)激素強的松作用機理皮質(zhì)類固醇激素具有特異性和非特異性的免疫抑制作用是術后免疫抑制治療方案及抗排斥反應治療方案的重要組成部分腎移植術后患者長期服用的糖皮質(zhì)激素主要是強的松副作用

1、高血壓發(fā)生率75%?85%

2、采用強的松+環(huán)抱霉素的治療方案，術后第3~12個月高膽固醇血癥發(fā)生率38%?68%,采用低劑量的激素（小于10mg/天）維持時可低至13%;而強的松+普樂可復的治療方案高膽固醇血癥的發(fā)生率僅為7%?30%

3、腎移植術后糖尿病在采用強的松+環(huán)抱霉素的治療組中發(fā)生率為3%~7%,而在強的松+普樂可復的治療組中發(fā)生率為10%~20%

4、股骨頭壞死發(fā)生率

1.1%?

5.5%,白內(nèi)障發(fā)生率9%~21%,兒童患者會出現(xiàn)生長發(fā)育延遲EZ1用里一般用量為術后起始劑量每日一次服30mg，以后根據(jù)病情遞減5mg，直到5~10mg的維持量晨起服藥復診血壓、血脂、血糖是每次復診的重要內(nèi)容，每年進行一次眼底檢查及骨密度測定

2、接近半數(shù)的患者會出現(xiàn)肝臟毒性，其發(fā)生率與用藥量密切相關

3、其他并發(fā)癥的發(fā)生率高血壓41%?82%,高膽固醇血癥37%,高尿酸血癥35%?52%,高鉀血癥55%,震顫12%?39%,牙齦增生7%?43%,糖尿病2%?13%,多毛癥29%?44%Om^3用重聯(lián)合用藥時初始劑量為6?8mg/kg/日,分兩次服用，以后根據(jù)血藥濃度調(diào)整注意事項L嚴格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度

3、藥品儲存在15?30度室溫中，忌冷凍

4、定時服藥,養(yǎng)成良好的定時服藥習慣

5、環(huán)抱素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)的生物利用度不盡相同.故改換不同劑型、不同廠家的藥物時一定要在醫(yī)生的指導下進行，以免出現(xiàn)排斥反應或藥物中毒

6、接受本藥治療的母親不應授乳

7、過敏體質(zhì)者慎用注射液

8、因硝苯叱咤可引起齒齦增生，故在應用環(huán)抱素A期間，發(fā)生齒齦增生的患者應避免使用硝苯血藥濃度HI毗咤

1、CsA谷值濃度（CO）CsA血藥濃度測定一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測定的植采用熒光偏振免疫測定的治療范圍術后1個月內(nèi)為300ng/ml左右,1?3個月內(nèi)為250?300ng/ml,3?6個月內(nèi)為250ng/ml左右,6?12個月內(nèi)200?250ng/ml,12個月以后維持在150?200ng/ml左右

2、CsA峰值濃度（C2）峰值濃度即給藥后達到的最高血藥濃度，就是服藥后兩小時的血藥濃度臨床觀察表明峰值濃度比谷值濃度更能準確地反映CsA在體內(nèi)的代謝情況但被監(jiān)測的受者服用的一定是“微乳化”型劑（新山地明），采血時間誤差不超過15分鐘參考范圍術后6個月1000?1200ng/ml,6?12個月600?800ng/ml,12個月以后小于800ng/ml老年患者術后1個月1000?1200ng/ml,3個月700~1000ng/ml,6個月500?700ng/mlo需要說明的是CsA個體差異非常大有些患者CsA的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者CsA濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應，即使同一患者，在術后的不同時間，相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的結果所以CsA的有效濃度的制定必須個體化，必需在?？漆t(yī)生的指導下進行影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏定、尼卡地平、尼莫地平、紅霉素、交沙霉素、強力霉素、酮康嚶、氟康嚶、依曲康嚶、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿降低血藥濃度的藥物苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙助、酰胺咪嗪、二氧蔡青霉素、甲氧莘氨口密咤復診環(huán)抱素A的治療窗能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用很窄，它的生物利用度個體差異很大，不通過監(jiān)測血藥濃度既為所有的患者制定一個的用藥劑量，是不可能的因此必須通過定期監(jiān)測的血藥濃度，才能調(diào)整環(huán)抱素A的用量，發(fā)揮藥物的最大作用,把藥物的毒副作用降到最低環(huán)抱素A治療患者每次復診均要檢查血壓、腎功能、血脂、血糖、血藥濃度腎移植術后早期測定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長發(fā)育期間，應用影響環(huán)抱素A血藥濃度的藥物時，也應頻繁的監(jiān)測血藥濃度他克莫司FK506:普樂可復作用機理本品作用機制和環(huán)抱素相似，但與環(huán)抱素相比，本品有如下特點

①該藥的免疫抑制作用無論在體外還是在體內(nèi)試驗都是環(huán)抱素的數(shù)十倍到數(shù)百倍對已發(fā)生排異反應的抑制作用也比環(huán)徇素好

②以往以環(huán)抱素為基礎的免疫抑制方案中，不可逆的慢性排斥反應問題依然如舊，本品可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反應

③用本品的患者，細菌和病毒感染率也較環(huán)抱素治療者低藥物的吸收和代謝當進食中等程度的脂肪餐后再給藥，本品的口服生物利用度下降當與食物一起服用時，本品的吸收率及程度均有所下降因本藥物廣泛被肝臟代謝，肝功能不全的患者較肝功能正常的患者有較高的血藥濃度相對較長的半衰期和較低的清除率,肝功能不全患者需仔細監(jiān)測全血濃度，并需調(diào)整使用劑量副作用

1、對肝毒性遠小于環(huán)抱素ACsA;腎臟功能損害發(fā)生率35%~42%;

2、震顫的發(fā)生率高于CsA,在與激素聯(lián)合應用時，導致腎移植術后糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于CsA;

3、感染發(fā)生率以及對血壓、血脂的影響弱于CsA，腹瀉22%~44%便秘31%~35%,嘔吐13%~29%,高血壓病37%?50%,感染72%~76%,巨細胞感染14%~20%o用里EZ3聯(lián)合用藥時，一般用藥量

0.05?

0.15mg/kg/d,分兩次服本品與含有中等脂肪飲食一起服用會顯著降低其生物利用度和口服吸收率因此，為達到最大口服吸收率，須空腹服用或至少在餐前1小時或餐后2~3小時服用對兒童患者，通常需用成人推薦劑量的

1.5~2倍才能達到與成人相同的血藥濃度（肝功能、腎功能受損者情況除外1兒童服用劑量為按體重計算一日

0.3mg/kg對老年患者用藥的臨床資料較少，但均提示應與其他成人劑量相同注意事項

1、嚴格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血藥濃度

3、藥品儲存在15?30度室溫中，忌冷凍

4、定時服藥,養(yǎng)成良好的定時服藥習慣

5、當與環(huán)抱素A同時給藥時，本品增加環(huán)抱素A的半衰期另外，出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性因為這些原因，不推薦本品和環(huán)抱素聯(lián)合應用，目患者由原來環(huán)抱素轉換為本品時應特別注意

6、妊娠時禁用本品，婦女患者在使用本品時不應哺乳

7、如出現(xiàn)嚴重震顫和運動性（表達性）失語癥，須在腎移植?？漆t(yī)生指導下重新考慮用藥劑量

8、服用本品并出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不應駕車或操作危險機械此種景鄉(xiāng)響可能會HttIl藥濃度因喝酒而加重測定FK506血藥濃度一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測定的植采用熒光偏振免疫測定的治療范圍術后1個月內(nèi)為12ng/ml左右,1-3個月內(nèi)為10~12ng/ml,3~6個月內(nèi)為8~10ng/ml,7?8個月內(nèi)5~8ng/ml12個月以后維持在5ng/ml左右z需要說明的是FK506個體差異非常大有些患者的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應，即使同一患者，在術后的不同時間，相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的結果所以FK506的有效濃度的制定必須個體化，必需在?？漆t(yī)生的指導下進行影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏丁、尼卡地平、紅霉素、強力霉素、酮康喋、氟康嚶、依曲康嚶、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿、達那理、克霉嗖降低血藥濃度的藥物苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙陰、酰胺咪嗪、二氧蔡青霉素、甲氧茉氨口密咤復診FK506的治療窗（能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用）很窄，它的生物利用度個體差異很大，不通過監(jiān)測血藥濃度既為所有的患者制訂一個的用藥劑量，是不可能的因此必須通過定期監(jiān)測的血藥濃度，才能調(diào)整FK506的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥物的毒副作用降到最低FK506治療患者每次復診均要檢查血壓、腎功能、血糖、血藥濃度血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其他電解質(zhì)濃度、血肌酊、尿素氮、血液學參數(shù)、凝血值及肝功能若上述參數(shù)發(fā)生了有臨床意義的變化，應重新審核本品的用量腎移植術后早期測定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長發(fā)育期間，調(diào)整可影響FK506血藥濃度的藥物的用量時，也應頻繁的監(jiān)測血藥濃度霉酚酸酯（MMF）:驍悉、賽平可作用機理霉酚酸酯，片劑，上海羅氏生產(chǎn)又名驍悉，華東制藥也有生產(chǎn)，稱為賽平可通過選擇性的抑制淋巴細胞增生，發(fā)揮免疫抑制作用現(xiàn)多用于與環(huán)抱霉素/他克莫司、激素聯(lián)合用藥藥物的吸收和代謝口服吸收迅速，生物利用度為90%,在肝臟內(nèi)水解成霉酚酸（MPA）并發(fā)揮作用，繼而葡萄糖醛化為無活性的MPAG，但MPAG可引起胃腸道反應MMF和MPA不能被透析去除副作用L胃腸道反應是最常見的副作用1/3的患者會出現(xiàn)腹瀉、1/5的患者會出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹如增加藥物劑量，則反應的發(fā)生率會增加，減少劑量則反應的程度會減輕

2、骨髓抑制發(fā)生率白細胞減少11%~20%，貧血4%-16%，血小板減少4%~9%骨髓抑制是腎移植術后的嚴重并發(fā)癥，可威脅生命，一旦發(fā)現(xiàn)應及時找?？漆t(yī)生處理

3、目前未發(fā)現(xiàn)有肝毒性、腎毒性或神經(jīng)毒性EZ3用里聯(lián)合用藥時，一般用藥量每次

0.5g,每天2次注意事項

1、嚴重慢性腎功能損害（腎小球濾過率小于25ml/分/

1.73m2）的病人，應避免使用超過1g/次，每日2次的劑量

2、應在妊娠試驗陰性后，才開始服用本藥服用本藥期間，應采取有效避孕措施MMF能對哺乳期嬰兒可能有潛在的嚴重副作用，是否服用應根據(jù)MMF對于母親的重要性作出用藥決定影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物阿昔洛韋。

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