在壓力性尿失禁或脫垂的手術(shù)治療之前，必須考慮排便障礙。這是因?yàn)樵S多尿失禁或脫垂患者有肛門(mén)失禁、反復(fù)用力便秘或其他排便障礙。由于排便障礙可考慮手術(shù)，并且這些手術(shù)可由結(jié)直腸外科醫(yī)生與多學(xué)科單位的膀胱/脫垂手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，因此此處處理此類(lèi)情況。

婦科醫(yī)生肛門(mén)控制和排便的基本生理學(xué)

由于肛門(mén)節(jié)制機(jī)制和排便生理學(xué)不是婦科常規(guī)注冊(cè)培訓(xùn)的一部分，因此在泌尿婦科部門(mén)工作的醫(yī)生需要一個(gè)基本概況，以了解排便障礙的治療。

肛門(mén)失禁取決于以下因素：

1.大便稠度（單獨(dú)的水樣腹瀉，例如胃腸炎可導(dǎo)致大便失禁）。

2.直腸擴(kuò)張至正常體積的能力。

3.來(lái)自肛管和直腸的感覺(jué)輸入。

4.肛門(mén)內(nèi)外括約肌的力量和神經(jīng)支配。

5.正常的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。

第一個(gè)問(wèn)題是腸道特有的（盡管受感染的尿液會(huì)導(dǎo)致膀胱失禁）。第二個(gè)和第三個(gè)問(wèn)題很像在膀胱過(guò)度活動(dòng)癥中看到的問(wèn)題，其中膀胱壁可能不順應(yīng)并且上皮下神經(jīng)功能失調(diào)。第四個(gè)問(wèn)題很像壓力性尿失禁（括約肌薄弱），只是肛門(mén)括約肌更為復(fù)雜。第五個(gè)因素是腸道獨(dú)有的；異常蠕動(dòng)可能導(dǎo)致便急（由于糞便不受控制地從乙狀結(jié)腸運(yùn)動(dòng)到直腸）。

關(guān)于肛門(mén)節(jié)制的機(jī)制存在多種理論。在 1970 年代，主要理論是正常的恥骨直腸肌導(dǎo)致肛門(mén)直腸角呈銳角，因此在腹內(nèi)壓升高時(shí)，直腸被迫向下壓在肛管上，在恥骨直腸肌處出現(xiàn)“扭結(jié)”，因此糞便被拒絕進(jìn)入肛管。基于這一概念，肛后修復(fù)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生 ，以恢復(fù)肛門(mén)直腸角度并改善失禁。今天很少進(jìn)行，因?yàn)槌晒β首兓艽螅ㄒ?jiàn)下文）。

后來(lái)的研究表明，節(jié)制實(shí)際上取決于括約肌和恥骨直腸肌的共同作用。當(dāng)直腸壓力升高時(shí)，肛門(mén)括約肌的收縮力會(huì)通過(guò)神經(jīng)機(jī)制增強(qiáng)。因此，不增加肛門(mén)直腸角的修復(fù)肛門(mén)括約肌的手術(shù)也能改善失禁。

甚至后來(lái)，人們意識(shí)到節(jié)制也取決于直腸充盈的意識(shí)。這使人能夠區(qū)分直腸內(nèi)容物是氣體（可以私下排出，不一定是在廁所里）還是糞便，在這種情況下，外括約肌可以在尋找?guī)鶗r(shí)自愿收縮。肛管非常能夠區(qū)分輕觸、疼痛和溫度。相反，直腸對(duì)這些沖動(dòng)不是很敏感。相反，直腸感覺(jué)是由盆底肌肉內(nèi)的牽張感受器傳遞的，這些感受器對(duì)直腸擴(kuò)張的大量現(xiàn)象做出反應(yīng)。

直腸擴(kuò)張（由糞便或腸胃氣引起）導(dǎo)致肛門(mén)內(nèi)括約肌松弛，同時(shí)肛門(mén)外括約肌收縮。這允許直腸內(nèi)容物進(jìn)入敏感的肛管（但防止內(nèi)容物從肛門(mén)逸出）。一旦內(nèi)容物進(jìn)入肛管，神經(jīng)就會(huì)感知是否存在氣體或糞便。這稱(chēng)為“肛門(mén)采樣反射”。

肛門(mén)粘膜的敏感性隨著年齡和更年期而下降，部分解釋了老年婦女肛門(mén)失禁患病率增加的原因。

通常在 10-70 毫升的體積時(shí)首先感覺(jué)到直腸的充盈。最大容量約為 300 毫升。直腸擴(kuò)張會(huì)引發(fā)直腸壁平滑肌收縮，從而產(chǎn)生“飽腹感”時(shí)排便的欲望。直腸壁的這種正常順應(yīng)性在盆腔照射、炎癥性腸病以及根治性盆腔手術(shù)后的去神經(jīng)支配后降低。

最后，括約肌的力量和神經(jīng)支配是節(jié)制的重要組成部分。肛門(mén)內(nèi)括約肌 (IAS) 與直腸壁的環(huán)狀肌相連（見(jiàn)圖8.1）。它處于持續(xù)的強(qiáng)直收縮狀態(tài)，以促進(jìn)節(jié)制。這在靜息狀態(tài)下提供了所謂的高壓區(qū)，距離肛緣約 2 厘米。

圖 8.1  

肛門(mén)直腸肌肉組織的前后視圖

高壓區(qū)還從三個(gè)“肛墊”中獲得 15% 的貢獻(xiàn)，這三個(gè)“肛墊”具有豐富的動(dòng)脈供應(yīng)并且表現(xiàn)得像勃起組織。當(dāng) IAS 放松并形成密封時(shí)，它們會(huì)充滿(mǎn)血液。痔瘡患者的壓力更高，劇烈的痔切除術(shù)可能會(huì)損壞它們。在高達(dá) 40% 的病例中，IAS 的無(wú)意分裂或明顯變?。?，在一些陰道分娩后）與糞便污染有關(guān)。

肛門(mén)外括約肌 (EAS) 與恥骨直腸肌相連（見(jiàn)圖8.2）。雖然 EAS 是橫紋肌并且處于自愿控制之下，但它也處于恒定的收縮狀態(tài)以促進(jìn)節(jié)制。在咳嗽期間，EAS 反射性地收緊。EAS 的超聲研究表明，大約 35% 的使用產(chǎn)鉗分娩的婦女有 EAS 部分或完全撕裂，這通常不會(huì)恢復(fù)并且還會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁。

圖 8.2  

肛門(mén)直腸肌的側(cè)視圖。PR恥骨直腸肌，UL上環(huán)，DC與直腸縱肌融合的恥骨直腸肌交叉纖維，DD連接會(huì)陰體的交叉纖維，ML中環(huán)，ACR肛尾骨中縫，BS球海綿體肌，TP深橫會(huì)陰肌，BL基底環(huán)，由聯(lián)合縱向?qū)拥睦w維穿孔（經(jīng) Bogduk [ 1 ]，Blackwell Publishing 許可轉(zhuǎn)載）

EAS 的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配是通過(guò)陰部神經(jīng)。大便失禁還依賴(lài)于支配遠(yuǎn)端結(jié)腸的完整盆腔神經(jīng)叢。在第二產(chǎn)程中長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重與陰部神經(jīng)的牽拉性神經(jīng)失用癥有關(guān)，可能無(wú)法恢復(fù)。此外，在長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重或器械分娩過(guò)程中，可能會(huì)對(duì)骨盆神經(jīng)造成損傷。因此，即使肛門(mén)括約肌完好無(wú)損，長(zhǎng)時(shí)間的分娩也可能與肛門(mén)失禁有關(guān)。

如果直腸感覺(jué)差，直腸順應(yīng)性降低，括約肌也無(wú)力，那么患者在沒(méi)有排便的欲望之前就會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)失禁。

排便行為

盡管進(jìn)行了廣泛的研究，但排便機(jī)制仍未完全了解：

糞便通過(guò)蠕動(dòng)從乙狀結(jié)腸下降到直腸，并因“結(jié)腸斷裂”[ 2 ] 減慢，以允許糞便通過(guò)調(diào)節(jié)進(jìn)入直腸。

骨盆底的牽張感受器檢測(cè)到直腸中的糞便，從而產(chǎn)生排便的沖動(dòng)。

出現(xiàn)肛門(mén)取樣反射（內(nèi)括約肌松弛，外括約肌保持閉合）；肛門(mén)粘膜感知是否存在糞便或氣體，并將其傳遞給大腦。

如果排便不方便，骨盆底肌肉和恥骨直腸肌就會(huì)收縮。這將糞便推回乙狀結(jié)腸，內(nèi)括約肌再次收縮。

到達(dá)馬桶后，坐在馬桶上時(shí)盆底肌肉放松，讓會(huì)陰部下降。

兩個(gè)括約肌都放松了。恥骨直腸肌打開(kāi)。

患者進(jìn)行 Valsalva 動(dòng)作以提高腹內(nèi)壓。

大塊糞便被排出。完成后，閉合反射會(huì)收緊外括約肌。

肛門(mén)失禁概述

肛門(mén)失禁真是“最后的禁忌”。如果患者弄臟了自己，他們會(huì)深感羞愧，通常認(rèn)為這比尿失禁更糟糕。問(wèn)題的措辭必須非常巧妙；例如，您是否曾在內(nèi)衣上丟失過(guò)腸材料？

肛門(mén)失禁其實(shí)并不少見(jiàn)。大型患病率研究表明，大約 13% 的成年人患有肛門(mén)失禁（包括漏氣/漏風(fēng)）[ 3 ]，其中在療養(yǎng)院中的比例要高得多。最近的研究表明，4.3% 的非機(jī)構(gòu)化成人遭受固體或液體糞便意外丟失 [ 4 ]。從排便生理學(xué)的討論中可以看出，肛門(mén)失禁的病理生理學(xué)往往是多因素的。歷史評(píng)估已在第 1 章中進(jìn)行了描述。1 . Wexner 評(píng)分（現(xiàn)在修改為 St Mark 失禁評(píng)分 [ 5 ]，或克利夫蘭診所 FI 量表）應(yīng)用于測(cè)量肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度（如第 1 章所示）。5 ). 需要大量關(guān)于既往結(jié)直腸手術(shù)、既往放療、炎癥性腸病等的詳細(xì)信息。體格檢查需要注意肛門(mén)括約肌張力、會(huì)陰下降、盆腔神經(jīng)分布等。

我們鼓勵(lì)任何有規(guī)律大便失禁的患者由專(zhuān)門(mén)的結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估。這樣的外科醫(yī)生是我們部門(mén)的一部分，因此可以共享病例記錄和護(hù)理人員。另一方面，輕微排氣失禁或稀有液體大便失禁的患者可能會(huì)受益于亞專(zhuān)科失禁物理治療師的盆底肌肉訓(xùn)練。

肛門(mén)失禁患者常見(jiàn)的肛門(mén)直腸功能檢查包括以下內(nèi)容：

肛門(mén)直腸測(cè)壓法 測(cè)試高壓區(qū)靜息肛門(mén)壓力的大?。?5% 來(lái)自 IAS 節(jié)律性慢波收縮，15% 來(lái)自 EAS 強(qiáng)直收縮）。最常見(jiàn)的方法是包含四個(gè)記錄通道的水灌注導(dǎo)管，用于檢測(cè)直腸/肛管各點(diǎn)的壓力，末端帶有氣球。在測(cè)試基線(xiàn)靜息壓力后，要求患者咳嗽（壓力應(yīng)短暫升高，以防止失禁），然后擠壓 EAS，這會(huì)產(chǎn)生自愿的“擠壓壓力”。然后用液體使直腸氣囊膨脹以引起肛門(mén)壓力的短暫下降，顯示“采樣反射”的能力。

陰部神經(jīng)末梢 運(yùn)動(dòng)潛伏期 (PNTML)測(cè)量進(jìn)行刺激所需的時(shí)間（傳導(dǎo)潛伏期）。將安裝在戴手套手指上的刺激電極插入直腸；指尖放在坐骨棘上（靠近陰部神經(jīng)），在肛門(mén)外括約肌處有一個(gè)記錄電極。如果肛門(mén)括約肌無(wú)力，PNTML 延長(zhǎng)可能表明神經(jīng)源性功能障礙，而內(nèi)括約肌無(wú)力和 PNTML 正?？赡鼙砻骼s肌功能障礙 [ 6 ]。該測(cè)試沒(méi)有提供太多關(guān)于治療反應(yīng)的預(yù)后信息，其實(shí)用性受到質(zhì)疑。

肛門(mén)粘膜敏感性測(cè)試 測(cè)量肛門(mén)感覺(jué)的充分性（這是肛門(mén)直腸取樣反射所需要的）。安裝在 Foley 導(dǎo)管上的環(huán)形電極被放置在肛管中。輸送微小電流（最高 0.1 毫安）：患者說(shuō)什么時(shí)候她能感覺(jué)到刺痛感。已導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)正常值。

肛門(mén)內(nèi)超聲 現(xiàn)在是使用旋轉(zhuǎn)探頭測(cè)量括約肌是否完好無(wú)損的最佳方法（圖8.3）。EAS 的缺陷檢測(cè)非常準(zhǔn)確。Sultan 等人使用了這項(xiàng)技術(shù)。在一篇經(jīng)典論文 [ 7 ] 中表明，約 35% 的經(jīng)產(chǎn)婦女存在 EAS 缺陷。這并不一定意味著他們會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生反應(yīng)。

圖 8.3  

肛門(mén)內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌的三維超聲，由 V Patton 博士提供，來(lái)自圣喬治醫(yī)院骨盆底單元，肛門(mén)直腸生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室

現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)發(fā)出三維超聲來(lái)準(zhǔn)確量化修復(fù)后的殘余括約肌損傷。Starck 評(píng)分 [ 8 ] 使用 3-D 超聲測(cè)量產(chǎn)后婦女或結(jié)直腸括約肌修復(fù)后括約肌修復(fù)的有效性。

肛門(mén)失禁的治療

管理涉及大量的保守治療和手術(shù)治療。提供了一個(gè)簡(jiǎn)短的總結(jié)；詳情參見(jiàn)[ 9 ]。

進(jìn)行骨盆底肌肉訓(xùn)練以教會(huì)患者收縮肛門(mén)外括約肌，類(lèi)似于尿失禁 [ 10 ]。直腸 EMG 傳感設(shè)備經(jīng)常使用生物反饋來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)其收縮能力的認(rèn)識(shí) [ 11 ]。肌肉的電刺激也已被使用（如壓力性尿失禁），取得了不同程度的成功。

對(duì)于僅在大便稀便時(shí)才漏水的患者，調(diào)節(jié)飲食以避免水樣大便通常是成功的。此外，將 2-3 勺 Metamucil 或洋車(chē)前子殼溶解在少量水（100-150 毫升）中以增稠糞便。

藥物易蒙停 （洛哌丁胺）也用于使糞便變稠；它還可以增加肛門(mén)括約肌的靜息狀態(tài)，從而促進(jìn)節(jié)制。

Lomotil（鹽酸地芬諾酯 + 硫酸阿托品）具有成癮性，因此應(yīng)避免使用。

肛門(mén)括約肌修復(fù) （括約肌成形術(shù) ）涉及解剖外括約肌的受損末端，將它們游離到足以相互交叉并縫合的“重疊修復(fù)”，盡管最近的證據(jù)表明重疊修復(fù)并不明顯優(yōu)于端到端修復(fù)[ 12 ]。當(dāng)對(duì)括約肌的產(chǎn)科撕裂傷進(jìn)行手術(shù)時(shí)，約 80% 的人可以實(shí)現(xiàn)自控。當(dāng)括約肌的陰部神經(jīng)完好無(wú)損且內(nèi)括約肌未受損時(shí)，成功率最高。

肛后修復(fù) 涉及肛門(mén)直腸交界處后方的恥骨直腸肌折疊。外括約肌的后部通常也得到加強(qiáng)。該手術(shù)旨在增加肛門(mén)直腸角度（最初認(rèn)為對(duì)節(jié)制機(jī)制非常重要）。20 世紀(jì) 90 年代中期的審計(jì)表明，只有不到 50% 的患者在 2 年內(nèi)改善了尿失禁，因此很少使用該程序。

動(dòng)態(tài)股薄肌成形術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的 外科手術(shù)，涉及從大腿內(nèi)側(cè)移位一段股薄肌，然后在恥骨下挖隧道，將其包裹在肛門(mén)括約肌周?chē)?。初步結(jié)果很有希望。然而，2 年的數(shù)據(jù)顯示只有 15% 是 100% 大陸；在 121 名患者的大型系列研究中，有 211 起不良事件，其中一半需要再次住院或再次手術(shù) [ 13 ]。該設(shè)備已在美國(guó)撤回（醫(yī)學(xué)史上的又一課）。

在過(guò)去十年中，骶神經(jīng)刺激現(xiàn)在比肛門(mén)括約肌修復(fù)或肛門(mén)后修復(fù)更常用于大便失禁 (FI)。它對(duì) urge FI 特別有用；它被認(rèn)為通過(guò)調(diào)節(jié)供應(yīng)乙狀結(jié)腸的骨盆神經(jīng)起作用，從而恢復(fù)“結(jié)腸斷裂”[ 14 ]。

該程序與第 1 章中針對(duì)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者所描述的相同。7，除了插入臨時(shí)刺激器后（見(jiàn)圖8.4），患者應(yīng)保留日記至少 2-4 周，因?yàn)?FI 經(jīng)常不穩(wěn)定；因此，需要更多時(shí)間來(lái)判斷是否出現(xiàn) >50% 的收益。永久裝置的植入是相同的 [ 15 ]。在對(duì)臨時(shí)刺激器反應(yīng)良好且植入永久性植入物的患者中，Wexner 評(píng)分顯著提高，短期內(nèi)從基線(xiàn) 15 降至中位數(shù) 2 [ 15 ]。[ 16 ]的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，78% 的患者尿失禁發(fā)作減少了 50% 以上（n = 228，中位數(shù)為 7 歲），Wexner 分?jǐn)?shù)從中位數(shù) 16（IQR 13-18）下降到 7（IQR 4-12）。電池傷口部位血清腫、導(dǎo)線(xiàn)遷移和導(dǎo)線(xiàn)斷裂的并發(fā)癥與逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的 SNS 相似，但 FI 患者還報(bào)告有 9% 的會(huì)陰刺痛風(fēng)險(xiǎn) [ 17 ]。

圖 8.4  

骶神經(jīng)刺激

脛后神經(jīng)刺激 (PTNS ) 也用于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（圖7.6和7.7），在過(guò)去 5-6 年中已成為 FI 的有效治療方法。這對(duì)這種疾病的沖動(dòng)成分特別有益，讓患者在接到排便的電話(huà)時(shí)有更多時(shí)間去廁所 [ 18 ]。在 PTNS 與骶神經(jīng)刺激植入物的隨機(jī)試驗(yàn)中，克利夫蘭診所評(píng)分在 PTNS 后從 15.2 下降到 12.1，而骶神經(jīng)刺激從 16.2 下降到 10.4。在歐洲，PTNS 設(shè)備的成本約為 630 歐元，而 SNS 的成本約為 10,000 歐元。

梗阻性排便障礙概述

在泌尿婦科患者中，主要問(wèn)題包括便秘、排便不徹底且需要用手指指壓陰道，以及排便后弄臟。這些癥狀通常與直腸前突并存，但此類(lèi)患者通常會(huì)轉(zhuǎn)診給結(jié)直腸外科醫(yī)生，而不是泌尿婦科醫(yī)生。關(guān)于誰(shuí)應(yīng)該管理直腸前突存在爭(zhēng)論。在我們單位，此類(lèi)患者通常由泌尿婦科和結(jié)直腸科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估。如果患者有大量小腸腔，則通常由泌尿婦科醫(yī)師進(jìn)行骶棘固定，但如果患者有特發(fā)性慢傳輸便秘或直腸套疊，則結(jié)直腸輸入至關(guān)重要。結(jié)直腸方法在此給出，源自我們聯(lián)合單元的經(jīng)驗(yàn)。

便秘

當(dāng)患者抱怨便秘時(shí)，實(shí)際上只有約三分之一的人擔(dān)心排便次數(shù)少；其余人則擔(dān)心大便用力或排硬便。應(yīng)向患者出示 Bristol 大便圖表以確定她排便的類(lèi)型（參見(jiàn)第1章，圖1.4）。

便秘的定義已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)在稱(chēng)為“羅馬定義”，即在不服用瀉藥的情況下至少 12 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下兩項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀的患者 [ 20 ]：

在超過(guò) 25% 的排便時(shí)用力 (BM)

>25% 的 BM 有排空不全的感覺(jué)

>25% 的 BM 出現(xiàn)硬便或顆粒狀糞便

每周大便次數(shù)少于 3 次

其他癥狀，如需要手指排便、腹部絞痛、腹脹等不在羅馬定義中，但有助于評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度。根據(jù)所使用的定義，便秘影響了大約 4% 的人口，但大約 17% 的 30-64 歲人群和 40% 的 65 歲以上人群受到影響。常見(jiàn)于泌尿婦科患者。

評(píng)估便秘的原因

在治療便秘之前，必須尋找非腸道（次要）原因。有些可以逆轉(zhuǎn)。其他人則表示管理可能很困難。這些包括：

內(nèi)分泌原因：甲狀腺機(jī)能減退、高鈣血癥、糖尿病自主神經(jīng)病變

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕?、多發(fā)性硬化癥、自主神經(jīng)病變

精神原因：抑郁、厭食、性虐待

麻醉鎮(zhèn)痛藥

心臟藥物（硝苯地平、維拉帕米、丙吡胺、胺碘酮、氟卡尼）

抗抑郁藥（氯米帕明、氟西汀、文拉法辛、舍曲林、帕羅西汀）

鎮(zhèn)靜劑（阿普唑侖、奧氮平、利培酮）

降脂藥（洛伐他汀、普伐克、考來(lái)烯胺）

雜藥：溴隱亭、丙戊酸、昂丹司瓊

一旦排除了繼發(fā)性原因，就應(yīng)考慮其他可表現(xiàn)為便秘的腸道疾病，例如憩室病、息肉、狹窄、缺血/腸梗阻和惡性腫瘤。一種是留下四種主要類(lèi)型的便秘：

單純性 便秘 描述的是輕度至中度排便困難或排便次數(shù)稀少的患者，這對(duì)增加液體/纖維攝入量有快速反應(yīng)。

便秘 型 腸易激綜合征 包括此類(lèi)以腹痛為主訴的患者，多為年輕女性，此處不再贅述。

特發(fā)性慢傳輸 便秘 是一種罕見(jiàn)的疾病，通常影響很少有排便沖動(dòng)并且對(duì)瀉藥或填充劑反應(yīng)非常差的年輕至中年女性。

出口阻塞/疏散障礙 包括以下內(nèi)容：

直腸粘膜脫垂是一個(gè)外科問(wèn)題，這里不作進(jìn)一步考慮。

腸套疊 是肛門(mén)直腸粘膜脫垂到肛管內(nèi)。

Anismus 是一種患者難以排空直腸的病癥，因?yàn)樗麄兘?jīng)歷了盆底橫紋肌或恥骨直腸肌的不自主痙攣（見(jiàn)下文，生物反饋療法）。

直腸前突是直腸前壁脫垂到陰道內(nèi)。

區(qū)分這四種原發(fā)性便秘的基本檢查如下：

肛門(mén)直腸測(cè)壓 研究（根據(jù)大便失禁），但增加了球囊排出試驗(yàn)以引起肛門(mén)痙攣中所見(jiàn)的橫紋肌痙攣。

結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)研究涉及 在 3 天內(nèi)攝入不透射線(xiàn)的標(biāo)記物；然后，在第 4 天拍攝腹部 X 光片（如果標(biāo)記物仍然存在，則更晚）。在正?；颊咧校c道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為 36 小時(shí)，因此所有標(biāo)記物應(yīng)在第 4 天排出；長(zhǎng)時(shí)間的測(cè)試表明特發(fā)性慢傳輸便秘。

排便過(guò)程 圖（圖8.5 ）是對(duì)不透射線(xiàn)的粥狀混合物進(jìn)行排便行為的 X 射線(xiàn)測(cè)試。它確定了直腸前突的部位和大?。ㄒ约捌渌毕荩?。如果造影劑在排便后被困在直腸前突中，這也會(huì)導(dǎo)致排便后弄臟（因?yàn)榧S便會(huì)慢慢從口袋中滲出）。它還顯示直腸套疊，這可能導(dǎo)致大便失禁和排便受阻。

圖 8.5  

排便程序圖。( a ) 直腸前突膨出進(jìn)入陰道。( b ) 排便，直腸前突“滯留”。( c ) 排便后膠片，對(duì)比劑困在前直腸前突 全尺寸圖片  

排便障礙治療概述

如第 1 章所述，治療單純性便秘。2 . 專(zhuān)職護(hù)士控控顧問(wèn)或控控理療師也可以幫助此類(lèi)患者學(xué)習(xí)正確的排便姿勢(shì)（抬高腳以加強(qiáng)肛門(mén)直腸角的松弛）并改變他們的生活方式，以便他們有足夠的時(shí)間放松和正確排便，一旦他們接到大便的電話(huà)。由于繁忙的日程安排排便沖動(dòng)的延遲是便秘個(gè)體的主要因素。

以便秘為主的腸易激綜合癥 很難治療（不在本章的討論范圍內(nèi)）。

特發(fā)性慢傳輸 便秘，一旦在基本測(cè)試中被懷疑，就需要進(jìn)行結(jié)腸傳輸檢查，以及認(rèn)真的瀉藥治療。如果失敗，則可能需要通過(guò)回腸直腸吻合術(shù)切除結(jié)腸，但可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉。

骶神經(jīng)刺激最初在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示出對(duì)慢傳輸便秘有希望的結(jié)果，但最近的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明在 2 年時(shí)沒(méi)有益處（參見(jiàn) [ 14 ] 的完整審查）?？梢栽谇案贡谏蟿?chuàng)建一個(gè)大陸造口（Chait 管），因此患者可以每天早上沖洗腸道并直腸排便 [ 15 ]。

Anismus 通過(guò)生物反饋治療。類(lèi)似的直腸內(nèi) EMG 裝置用于幫助患者在排便時(shí)放松肛門(mén)括約肌和恥骨直腸肌。

直腸套疊便秘（+/- 大便失禁）可通過(guò)腹腔鏡腹側(cè)直腸固定術(shù)治療 [ 21 ]。將聚丙烯網(wǎng)或生物網(wǎng)縫合到遠(yuǎn)端直腸的腹側(cè)。一些結(jié)直腸外科醫(yī)生還將其固定在陰道穹隆的上表面，以防止腸腔積液。然后將網(wǎng)狀物連接到骶骨岬的前部（與泌尿科醫(yī)生進(jìn)行腹骶陰道固定術(shù) (ASC) 的方式相同）。在中位 41 個(gè)月時(shí)，7% 的初始反應(yīng)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)（查看完整詳細(xì)信息[ 22 ] 中的程序）。

泌尿婦科醫(yī)師在考慮對(duì)之前接受過(guò)腹側(cè)直腸固定術(shù)的完全穹隆下降患者進(jìn)行 ASC 治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)?ASC 網(wǎng)片可能需要在骶骨岬處的先前直腸固定網(wǎng)片上固定。網(wǎng)狀物也可能已縫合到陰道穹窿。

Rectocele以前經(jīng)常通過(guò)經(jīng)肛門(mén)修復(fù)來(lái)治療，因?yàn)槿魏蜗嚓P(guān)的肛門(mén)括約肌缺陷都可以由結(jié)直腸外科醫(yī)生同時(shí)修復(fù)。然而，最近的 Cochrane 綜述 [ 23 ] 評(píng)估了婦科醫(yī)生進(jìn)行的經(jīng)肛門(mén)修復(fù)術(shù)與陰道后路修復(fù)術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)；經(jīng)肛門(mén)修復(fù)術(shù)后直腸腔膨出的癥狀更有可能持續(xù)存在 (RR 2.78, 95% CI 1.0–7.70) 經(jīng)肛門(mén)修復(fù)術(shù)后重復(fù)直腸腔膨出更有可能復(fù)發(fā) (RR 4.12, 95% CI 1.56–10.88)。因此婦科修復(fù)現(xiàn)在是首選。

結(jié)論

肛門(mén)失禁和排便障礙比人們普遍認(rèn)為的更為常見(jiàn)。此類(lèi)問(wèn)題需要在泌尿婦科患者中仔細(xì)引出。如果輕微且罕見(jiàn)，保守治療可能會(huì)有所幫助，但如果問(wèn)題引起嚴(yán)重癥狀，則需要進(jìn)行全面調(diào)查。正如您從已經(jīng)嘗試過(guò)但并不總是成功的一系列治療中看到的那樣，嚴(yán)重的大便失禁并不容易治愈。

關(guān)于產(chǎn)科創(chuàng)傷導(dǎo)致肛門(mén)失禁的注意事項(xiàng)

在過(guò)去的 25 年中，結(jié)直腸外科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生越來(lái)越意識(shí)到，第二產(chǎn)程的管理對(duì)女性一生中發(fā)生肛門(mén)失禁的可能性具有巨大影響。

這個(gè)主題是廣泛而有爭(zhēng)議的。它不能在簡(jiǎn)短的實(shí)用文本中得到充分處理。這并不意味著它不重要。強(qiáng)烈建議注冊(cè)服務(wù)商閱讀有關(guān)此主題的經(jīng)典文本：Sultan AH、Thakar R Fenner DE，編輯。會(huì)陰和肛門(mén)括約肌損傷。倫敦：施普林格；2009.

參考文獻(xiàn)

以下是一些具有里程碑意義的論文/評(píng)論的列表，概述了該主題：

Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. 第二產(chǎn)程中用于減少會(huì)陰創(chuàng)傷的會(huì)陰技術(shù)。Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) 2017，第 6 期。藝術(shù)。編號(hào)：CD006672。DOI：https ://doi.org/10.1002/14651858.CD006672.pub3 。

Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. 產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷的修復(fù)方法。2013 年 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，第 12 期。藝術(shù)。編號(hào)：CD002866。DOI：https ://doi.org/10.1002/14651858.CD002866.pub3

Fitzpatrick M、Behan M、O'Connell R、O'Herlihy C. 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較原發(fā)性重疊與三度產(chǎn)科撕裂的近似修復(fù)。Am J Obstet Gynecol。2000；183：1220-4。

Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. 選擇性與常規(guī)使用外陰切開(kāi)術(shù)進(jìn)行陰道分娩。Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) 2017，第 2 期。藝術(shù)。編號(hào)：CD000081。DOI：https ://doi.org/10.1002/14651858.CD000081.pub3 。

麥克阿瑟 C、比克 DE、基斯利 MRB。分娩后大便失禁。Br J Obstet Gynaecol。1997；104：46-50。

MacArthur C、Glazener CM、Wilson PD、Herbison GP、Gee H、Lang GD 等。分娩后 3 個(gè)月的產(chǎn)科實(shí)踐和大便失禁。慢跑。2001；108：678–83。

Malouf A、Norton C、Engel AF、Nicholls RJ、Kamm MA。產(chǎn)科創(chuàng)傷前重疊肛門(mén)括約肌修復(fù)的長(zhǎng)期結(jié)果。柳葉刀。2000；355：260-5。

Reiger NA、Wattchow DA、Sarre RG、Cooper SJ、Rich CA、Saccone GT 等。大便失禁患者盆底再訓(xùn)練的前瞻性試驗(yàn)。Dis 結(jié)腸直腸。1997；40：821–6。

皇家婦產(chǎn)科學(xué)院。陰道分娩后三度和四度會(huì)陰撕裂的處理。RCOG 指南。www.rcog.org.uk。 _

蘇丹 AH，Kamm MA。分娩后大便失禁。Br J Obstet Gynaecol。1997；104：979–82。

蘇丹 AH、Kamm MA、Hudson CN。產(chǎn)科會(huì)陰撕裂：培訓(xùn)審核。J Obstet Gynaecol。1995；15：19-23。

Sultan AH、Kamm MA、Hudson CN、Bartram CI。三度產(chǎn)科肛門(mén)括約肌撕裂：危險(xiǎn)因素和初次修復(fù)的結(jié)果。英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志。1994；308：887–91。

Swash M. 大便失禁：分娩是大多數(shù)病例的原因。英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志。1993；307：636–7。

van Bavel J、Ravelli ACJ、Abu-Hanna A、Roovers JPWR、Mol BW、de Leeuw JW。產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和中外側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的作用：對(duì)國(guó)家登記處的分析。BJOG 2020。DOI：https ://doi.org/10.1111/1471-0528.16263 。

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Anal Incontinence and Disorders of Obstructive Defecation. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_8

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

健康宣教及心理疏導(dǎo)在老年女性壓力性尿失禁患者生物反饋治療中的應(yīng)用
大便失禁的飲食禁忌有哪些 如何護(hù)理大便失禁患者
電擊肛門(mén)睪丸失禁
神經(jīng)源性下尿路功能障礙的物理治療：方法和適應(yīng)癥
尿失禁自我鍛煉療法—盆底肌訓(xùn)練和膀胱訓(xùn)練（二）
專(zhuān)人健康教育聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練持續(xù)性指導(dǎo)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響
怎么區(qū)分吹潮和尿失禁
?商丘男性尿失禁是怎么回事?
女性盆底功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法
如何預(yù)防老人尿失禁 7個(gè)事項(xiàng)要注意

網(wǎng)址: 壓力性尿失禁治療(8):肛門(mén)失禁和阻塞性排便障礙 http://www.u1s5d6.cn/newsview630425.html