神經(jīng)源性下尿路功能障礙的物理治療：方法和適應(yīng)癥

本章總結(jié)了腦血管意外（中風(fēng)）、多發(fā)性硬化癥（MS）、帕金森?。≒D）和脊髓損傷（SCI）后神經(jīng)源性下尿路癥狀（LUTS）患者的泌尿系統(tǒng)主訴的物理治療。這種治療特別旨在通過(guò)膀胱訓(xùn)練，盆底肌肉訓(xùn)練，生物反饋，電刺激和抑制沖動(dòng)技術(shù)（組合）來(lái)恢復(fù)患者控制自己膀胱功能的能力。多學(xué)科康復(fù)的這一方面極大地促進(jìn)了患者的自尊心，并有助于提高生活質(zhì)量。

介紹

物理治療在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中膀胱和出口問(wèn)題的作用在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)很少被研究。然而，目前，神經(jīng)系統(tǒng)患者的泌尿科護(hù)理不再僅包括醫(yī)療干預(yù)或藥物治療。特別是，通過(guò)訓(xùn)練，反饋，電刺激和轉(zhuǎn)換丟失的功能來(lái)恢復(fù)患者的功能，在多學(xué)科康復(fù)中贏得了一席之地。大多數(shù)患者高度贊賞治療的這一方面，可增強(qiáng)患者的自信心和身體形象，并改善功能結(jié)局和社會(huì)參與。幾種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能并發(fā)神經(jīng)源性膀胱功能障礙。在美國(guó)的患者中，40-90%的多發(fā)性硬化癥（MS）患者、37-72%的帕金森綜合征患者和15%的腦卒中患者發(fā)現(xiàn)了該病[1，2，3]。此外，據(jù)估計(jì)，70-84%的脊髓損傷患者至少有一定程度的膀胱功能障礙[4]。這些泌尿系統(tǒng)癥狀隨著時(shí)間的推移而發(fā)展，因此需要定制治療。

腦血管意外

2019年，有1.015億人患有腦卒中，660萬(wàn)人死于腦血管疾病[3]。大約32-79%的中風(fēng)患者在中風(fēng)后入院時(shí)患有尿失禁。這凸顯了問(wèn)題的嚴(yán)重性[3]。盡管文獻(xiàn)中泌尿系統(tǒng)癥狀的患病率差異很大，但在初始事件發(fā)生后3個(gè)月，這些數(shù)字的發(fā)生率為10%-51%[3]。此外，卒中后尿失禁是死亡率和更高機(jī)構(gòu)化的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[3]。Patel等人調(diào)查了腦中風(fēng)后尿失禁的自然病程，發(fā)現(xiàn)尿失禁從3個(gè)月時(shí)的19%逐漸自發(fā)改善至1年時(shí)的15%和2年時(shí)的10%[5]。其他研究顯示，入院時(shí)尿失禁的范圍為32-79%，出院時(shí)25-28%，卒中后6個(gè)月尿失禁12-19%[6，7]，腦卒中后1年持續(xù)性UI尿失禁的范圍為9-38%[8，9]。最初，大多數(shù)中風(fēng)患者患有尿潴留。之后，最常發(fā)生的泌尿系統(tǒng)癥狀是夜尿、尿急、日間頻率和尿急性尿失禁。Mehdi等人[3]已經(jīng)指出了中風(fēng)后UI的復(fù)雜起源，直接或間接地與腦血管意外有關(guān)（圖1）[3]。盡管目前的數(shù)據(jù)尚無(wú)定論這些病因中哪些與更差的卒中結(jié)局相關(guān)[3]，但確定中風(fēng)后排尿功能障礙的根本原因有助于優(yōu)化這些患者的治療[12]。

圖1  

表示中風(fēng)后尿失禁的原因和類型的示意圖，源自Mehdi等人（國(guó)際J Clin Pract，2013）

神經(jīng)顯微通路的破壞導(dǎo)致不受抑制的膀胱收縮和伴隨的急迫性尿失禁。患病率為37%-90%[3]。然而，只有兩項(xiàng)研究可以證明卒中病變部位（主要是額葉和基底神經(jīng)節(jié)）與急迫性尿失禁和逼尿肌反射亢進(jìn)之間的關(guān)系[10，13]。21-35%的患者也報(bào)道了逼尿肌反射減弱，主要見(jiàn)于最初膀胱張力喪失導(dǎo)致的急性卒中[3]。然而，必須考慮使用抗膽堿能藥物和糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病。因此，膀胱信號(hào)意識(shí)受損的患者往往認(rèn)知和功能獨(dú)立性較差，因此在3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)結(jié)局較差[3]。此外，溝通、認(rèn)知和行動(dòng)困難可能會(huì)間接影響患者及時(shí)上廁所的能力。壓力性尿失禁可能已經(jīng)存在，因?yàn)樽渲谢颊叩钠骄挲g為65歲或以上，但可能由于運(yùn)動(dòng)無(wú)力而惡化。最后，應(yīng)解決導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)不適的短暫性病因。

管理

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥卒中患者的一線治療是行為治療：膀胱訓(xùn)練、沖動(dòng)抑制、盆底肌肉訓(xùn)練和液體管理（排尿圖）。物理治療的一般目的是加強(qiáng)或放松骨盆底肌肉，減少頻率、尿急和夜尿。

一般而言，膀胱訓(xùn)練的目的是

（1）增加/減少膀胱容量，

（2）改變飲酒習(xí)慣，

（3）改善尿頻和夜尿行為，以及

（4）使尿急變得正常[14]。因此，膀胱訓(xùn)練可以改善甚至解決尿失禁。最簡(jiǎn)單的膀胱訓(xùn)練方法（表1中提供的示例）使用排尿圖。排尿圖允許患者指示白天和晚上排尿的時(shí)間，頻率和數(shù)量。

此外，可以記錄飲酒時(shí)間以及消費(fèi)量和類型。此外，可以寫下墊中的尿液損失（通過(guò)在秤上以1 g的精度稱量墊）。

最后，緊迫性可以用5分的李克特量表評(píng)分：

（1）沒(méi)有緊迫性;

（2）輕度尿急;

（3）中度緊急;

（4）急癥嚴(yán)重;

（5）與尿尿無(wú)關(guān)的尿急性尿失禁。 

From: Physiotherapy for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Methods and Indications

排尿圖首先具有重要的診斷功能;否則，它也將引導(dǎo)治療。例如，在上面演示的示例（表1）中，需要建議患者飲用較少的“刺激性”飲料（含有咖啡因/茶氨酸/酒精的飲料）。此外，這位病人喝得很少。應(yīng)建議每天至少攝入1.5升液體（以防沒(méi)有其他合并癥禁止這樣做）。顯然，該患者的膀胱容量很小。在成人中，正常的膀胱容量位于300至500毫升之間。因此，體積小且排尿頻率增加提示異常[16]。此外，緊急性和緊急性尿失禁可以從圖表中得出。

根據(jù)患者的認(rèn)知/活動(dòng)障礙或患者是否處于急性期或慢性期，治療師可以選擇是否可以在治療中實(shí)施飲酒習(xí)慣，排尿習(xí)慣或兩者兼而有之。為了加強(qiáng)或放松骨盆底并學(xué)習(xí)抑制沖動(dòng)的技巧，文獻(xiàn)中建議進(jìn)行骨盆底肌肉訓(xùn)練[17]。

骨盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃的持續(xù)時(shí)間和范圍在文獻(xiàn)中差異很大。然而，一般來(lái)說(shuō)，骨盆底肌肉訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)包含以下項(xiàng)目：

解釋與尿失禁相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，并教患者在第一次會(huì)議期間收縮骨盆底肌肉的正確技術(shù)。使用正確的骨盆底肌肉收縮技術(shù)后，不應(yīng)觀察到其他肌肉的屏氣或收縮，治療師應(yīng)使用陰道/肛門觸診檢查收縮。由治療師手動(dòng)控制的盆底運(yùn)動(dòng)（陰道/肛門觸診）可以補(bǔ)充肌電圖生物反饋（關(guān)于骨盆底肌肉收縮的聽(tīng)覺(jué)和/或視覺(jué)反饋）。應(yīng)教導(dǎo)患者短收縮（以增強(qiáng)其力量）和長(zhǎng)收縮（以提高耐力）。此外，需要教導(dǎo)患者在可能導(dǎo)致尿液流失的活動(dòng)之前和期間收縮骨盆底肌肉，例如咳嗽，打噴嚏等（又名“訣竅”）。

除了由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師指導(dǎo)的課程外，患者還必須進(jìn)行家庭鍛煉計(jì)劃，每天在不同的位置（仰臥，坐下和站立）進(jìn)行大約三次鍛煉（每次重復(fù)20-30次）。在緊急情況下，需要向患者傳授抑制沖動(dòng)的技術(shù)。特別是，應(yīng)該向患者解釋，通常當(dāng)一個(gè)人試圖排尿時(shí)，膀胱收縮和骨盆底需要放松。為了使用沖動(dòng)抑制，骨盆底肌肉在至少10秒內(nèi)收縮抑制膀胱收縮。至關(guān)重要的是告訴患者，他/她應(yīng)該首先抑制沖動(dòng)感，然后走向廁所。如果沖動(dòng)抑制（骨盆底收縮）與上廁所相結(jié)合，這通常會(huì)導(dǎo)致沖動(dòng)抑制不足。電刺激可以成為教導(dǎo)患者正確的骨盆底肌肉收縮以抑制沖動(dòng)的有用工具。電刺激可用于刺激神經(jīng)纖維和盆底肌肉，通過(guò)神經(jīng)反射環(huán)。因此，力量的增加和對(duì)如何以及何時(shí)收縮骨盆底肌肉的意識(shí)應(yīng)該使患者在緊急情況下更加意識(shí)到收縮他/她的骨盆底肌肉。

通過(guò)這種方式，抑制了非自主逼尿肌收縮或皮質(zhì)收縮，并使用33-70 Hz之間的刺激[17，18]。繼發(fā)性，在5-10 Hz時(shí)，電刺激也可以通過(guò)反射抑制影響逼尿肌。在此頻率下，至盆腔神經(jīng)反射被激活（參見(jiàn)下頜）。如果患者有嚴(yán)重的行動(dòng)不便，治療師應(yīng)最大限度地專注于提高患者的獨(dú)立性水平：使用一只腳/一只手或一根手杖，使用患者可以輕松脫下的衣服（如運(yùn)動(dòng)褲/緊身褲），并將衛(wèi)生紙放在患者不受影響的一側(cè)，用輪椅獨(dú)立轉(zhuǎn)移到浴室。...

5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究調(diào)查了盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下尿路癥狀的影響。

關(guān)于生活質(zhì)量參數(shù)，接受PFMT的組和對(duì)照組之間未發(fā)現(xiàn)差異。

然而，腦卒中后尿失禁女性排尿頻率、24小時(shí)家庭墊試驗(yàn)以及骨盆底肌肉的力量和耐力均有顯著改善。在有中風(fēng)后下尿路癥狀（LUTS）的男性中，與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃相比，在PFMT治療12周后與尿失禁或生活質(zhì)量相關(guān)的參數(shù)方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著改善。此外，在3項(xiàng)研究中研究了腦卒中后尿失禁或神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者[27]的神經(jīng)肌肉電刺激的影響。電刺激最初是一種被動(dòng)再教育，與PFMT相反，PFMT需要主動(dòng)肌肉工作和完整的神經(jīng)通路。然而，可以在一段時(shí)間后要求患者的積極合作，例如，通過(guò)與生物反饋相結(jié)合。目的是讓患者配合電誘導(dǎo)的收縮，從而增加皮質(zhì)意識(shí)和控制（參見(jiàn)M章De Sèze）。在尿失禁的治療中，選擇耐受性良好的電流形式，對(duì)稱雙相低頻繁電流。這種類型的電流是本體感覺(jué)和肌肉加固的首選?？梢允褂酶亻T或陰道探針。

需要設(shè)置五個(gè)參數(shù)：頻率，脈沖持續(xù)時(shí)間，治療持續(xù)時(shí)間，活動(dòng)和休息時(shí)間。雖然關(guān)于理想頻率仍未達(dá)成共識(shí)，但可以假設(shè)以下一般規(guī)則：5-10 Hz用于治療急迫性和急迫性尿失禁并改善肌張力（膀胱抑制反射活動(dòng)正常化[28]），33-70 Hz用于改善本體感覺(jué)和力量。頻率越低意味著肌肉疲勞越少[14]。脈沖持續(xù)時(shí)間通常位于200至600微秒之間。沖動(dòng)持續(xù)時(shí)間越低，患者的舒適度越高。休息期（壓力性尿失禁患者）應(yīng)為活動(dòng)時(shí)間的兩倍，即 16 秒休息與 8 秒收縮。在急迫性尿失禁患者中，應(yīng)使用恒流。最后，強(qiáng)度應(yīng)盡可能高，至少在骨盆底肌肉達(dá)到適當(dāng)收縮并且患者不會(huì)感到疼痛不適之前。在神經(jīng)系統(tǒng)患者中，對(duì)強(qiáng)度的謹(jǐn)慎尤其重要，因?yàn)樗鼈兺ǔ２槐硎居捎诟杏X(jué)問(wèn)題引起的疼痛或不適。

在目前腦卒中患者的文獻(xiàn)中，電刺激的參數(shù)在不同研究中存在很大差異（郭和康[2018] [24]，30'/d，10周，脈沖持續(xù)時(shí)間為250 μs，頻率為50 Hz;郭等[ 2014] [25]，30'/d，60天，脈沖持續(xù)時(shí)間70 μs，頻率75 Hz;Liu等人[2016] [26]，30'/d，90天，150 μs，頻率為20/75 Hz;Monteiro等人[2014] [27]，30'/d或2*/w，45天，脈沖持續(xù)時(shí)間為200 μs，頻率為10 Hz），但結(jié)果非常相似。特別是尿急、尿頻、夜尿和急迫性尿失禁顯著改善。

多發(fā)性硬化癥

2016年，登記了約220萬(wàn)例MS流行病例和約19，000例MS死亡[29]。由于下尿路癥狀在MS患者中很常見(jiàn)，因此專門的物理治療是這些患者康復(fù)的重要組成部分。在MS癥狀首次出現(xiàn)時(shí)，只有10%的患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀[28]。超過(guò)90%的MS患者在發(fā)病10年后出現(xiàn)一些泌尿系統(tǒng)癥狀[28]。雖然發(fā)病率隨著疾病進(jìn)展而增加，但這些癥狀不一定與疾病的持續(xù)時(shí)間或殘疾程度有關(guān)[30]。最常報(bào)告的尿路功能障礙是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（>60%）、逼尿肌括約肌協(xié)同不良（25%）和逼尿肌收縮壓低（20%）[1，31]。在臨床實(shí)踐中，這意味著尿急和尿頻增加。此外，還報(bào)告了尿失禁，通常是急迫性尿失禁。排尿癥狀（如猶豫、血流不暢和排尿困難）和排尿后癥狀（如排尿后殘留）通常與上述下尿路癥狀共存[1，31]。此外，49%的MS患者發(fā)現(xiàn)便秘，而14-32%的患者出現(xiàn)大便失禁[32，33]。關(guān)于MS患者的腸功能障礙，MS患者的文獻(xiàn)相當(dāng)稀缺。然而，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)始終對(duì)腸功能障礙提出質(zhì)疑，因?yàn)檫@可能對(duì)緊迫性（尿失禁）的發(fā)展/進(jìn)展產(chǎn)生最大的影響。

管理

定時(shí)排尿或固定時(shí)間表排尿可以作為PFMT的附加療法，但在文獻(xiàn)中，也建議不能參加獨(dú)立如廁的患者使用。因此，它聲稱對(duì)嚴(yán)重認(rèn)知和/或身體受損或依賴照護(hù)者的尿失禁管理是有效的。此外，還推薦用于治療急迫性和功能性尿失禁，或與不穩(wěn)定逼尿肌收縮相關(guān)的尿失禁，如神經(jīng)源性患者[34]?？梢越ㄗh按照固定的排尿方案，應(yīng)用1.5-2升的液體攝入量。液體攝入量應(yīng)分散在一天中，在睡前的最后3小時(shí)內(nèi)攝入有限的液體量。根據(jù)每次消耗的體積（150-200毫升/次消費(fèi)），患者將達(dá)到1.5-2升/天的總量。

雙重排尿鮮為人知，但是指在馬桶上花費(fèi)額外的時(shí)間，通過(guò)在完成排尿后保持坐姿，向前和向后傾斜，從一側(cè)移動(dòng)到另一側(cè)，站起來(lái)并再次坐著等，然后進(jìn)行新的排尿嘗試來(lái)完全排空膀胱。該技術(shù)也適用于主訴排尿后排尿的患者。完全排空膀胱的另一種可能性是在完成排尿后收縮/放松骨盆底肌肉一次或兩次，然后進(jìn)行新的排尿嘗試。

已經(jīng)發(fā)表了10項(xiàng)關(guān)于盆腔再教育（和電刺激）對(duì)減輕MS患者下尿路癥狀的作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)]。5項(xiàng)研究為實(shí)驗(yàn)組提供了PFMT，并得出結(jié)論，對(duì)尿失禁發(fā)作次數(shù)、每日衛(wèi)生巾數(shù)和夜尿癥有顯著影響。此外，據(jù)報(bào)道生活質(zhì)量評(píng)分有所改善，殘疾率降低。Khan等人[35]為患者提供了為期6周的膀胱管理計(jì)劃，其中包括排尿圖、嚴(yán)格的體液平衡、骨盆底鍛煉以及定時(shí)排尿和雙排尿策略[35]。

5項(xiàng)研究證實(shí)，ES對(duì)盆底肌肉鍛煉對(duì)MS患者的下尿路癥狀具有額外作用。

帕金森病

據(jù)估計(jì)，帕金森病影響1%的60歲以上人群[45]?？傮w而言，全世界有多達(dá)一千萬(wàn)患者患有這種疾病。受影響的男性略多于女性。在疾病的早期階段，大多數(shù)患者不認(rèn)為泌尿問(wèn)題令人不安，或者癥狀通常無(wú)癥狀。然而，在疾病早期進(jìn)行的尿動(dòng)力學(xué)研究顯示，在約84%的患者中，異常并不令人不安，甚至沒(méi)有被患者注意到[46]。后來(lái)，在運(yùn)動(dòng)問(wèn)題開(kāi)始后，尿液控制障礙向前邁進(jìn)。這些障礙包括尿頻、尿急和尿失禁。81%的患者報(bào)告了頻繁的夜尿癥，并歸因于夜間多尿和逼尿肌過(guò)度活動(dòng)[47]。逼尿肌過(guò)度活動(dòng)與疾病分期相關(guān)，并隨著疾病進(jìn)展而增加[48]。排尿癥狀不太常見(jiàn)，通常包括不同程度的猶豫、排空不完全、排尿不完全、排尿緊張、間歇性，有時(shí)還包括潴留。逼尿肌活動(dòng)不足也可能發(fā)生（10-15%），逼尿肌括約肌協(xié)同不良罕見(jiàn)（0-3%）[47]。

此外，PD患者還經(jīng)常患有便秘，患病率為70%至80%。因此，導(dǎo)致僵硬和運(yùn)動(dòng)緩慢的相同大腦變化（平均結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間為1.8-7天）也會(huì)影響參與吞咽和推動(dòng)食物通過(guò)消化系統(tǒng)的肌肉[49]。此外，腸道中的細(xì)胞損傷可能是PD發(fā)作的第一個(gè)跡象，因?yàn)槟c道內(nèi)的神經(jīng)元也含有例如路易體。最后，對(duì)于 PD 患者的合并癥（例如良性前列腺增生），需要謹(jǐn)慎，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者年齡在 60 歲以上，因此會(huì)引起類似的主訴。尸檢研究觀察到，在生命的第4、6和90年，組織學(xué)患病率分別為8%、50%和80%[51]。此外，全面的用藥史是評(píng)估的基礎(chǔ)，因?yàn)榭古两鹕∷幬锟杉又睾途徑釶D患者的膀胱癥狀，通常取決于分期[52]。另一方面，抗毒蕈堿藥物是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的一線治療，但可能加重PD相關(guān)性便秘和口干（口干）。

管理

盡管 PD 患者中 LUTS 的患病率很高，但治療選擇仍然相當(dāng)有限，并且通常耐受性較差或無(wú)效。大多數(shù)治療方案來(lái)自對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)患者LUTS一般管理的指導(dǎo)[2]。膀胱日記提供有關(guān) LUTS、液體攝入量、尿量、排尿頻率和尿量的前瞻性和實(shí)時(shí)信息。如前所述，該日記應(yīng)用于診斷和進(jìn)展目的，并構(gòu)成膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)。

PD患者在起床時(shí)使用扶手在浴室和床扶手中支撐自己。手杖，助行器和輪椅是從床上到浴室使用的良好動(dòng)態(tài)輔助工具。此外，應(yīng)使用對(duì)比色和充足的照明來(lái)充分進(jìn)入浴室。地毯或雜物應(yīng)從通往廁所的路上移開(kāi)。對(duì)于步態(tài)凍結(jié)、姿勢(shì)不穩(wěn)定和睡眠藥物的患者，使用小便池或床邊馬桶可防止漏液和跌倒。僅有2項(xiàng)研究將行為干預(yù)（液體管理和便秘管理教育）、盆底肌肉鍛煉（肌電圖生物反饋和每日家庭鍛煉[45次宮縮/天]）和沖動(dòng)抑制策略（對(duì)白天和夜間的感覺(jué)或緊迫感做出適應(yīng)性反應(yīng)）相結(jié)合，在8周內(nèi)進(jìn)行了5次指導(dǎo)就診[54， 55].第一項(xiàng)研究納入了20例無(wú)對(duì)照組的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周尿失禁發(fā)作和生活質(zhì)量評(píng)分均有相關(guān)結(jié)果[54]。第二項(xiàng)研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入53例患者[55]。對(duì)照組接受了鏡像形狀的繪圖練習(xí)。

結(jié)果，兩組都報(bào)告了每周尿失禁發(fā)作的減少和OAB癥狀的改善;然而，兩組之間沒(méi)有差異。只有生活質(zhì)量測(cè)量和癥狀困擾在兩組之間有顯著差異，有利于治療組。

經(jīng)皮（皮膚表面的電極）脛神經(jīng)刺激和經(jīng)皮（針穿過(guò)皮膚）脛神經(jīng)刺激（TTNS/PTNS）被證明可有效治療PD患者的LUTS。3項(xiàng)研究顯示，12周的PTNS治療對(duì)尿頻、尿失禁、尿急和夜尿發(fā)作均有有益影響[56，57，58]。此外，無(wú)效的交易量在統(tǒng)計(jì)上有所改善?；颊呓邮躊TNS治療12周，每周一次，每次30分鐘。一項(xiàng)研究在5周（30分鐘/療程）內(nèi)向8名局灶患者提供TTNS，向5例PD患者提供假TTNS，每周2次[59]。同樣，在緊急感和夜尿癥發(fā)作的數(shù)量方面發(fā)現(xiàn)了有利于治療組的積極影響。此外，這些患者在強(qiáng)烈排尿欲望和緊急容量時(shí)膀胱內(nèi)容量有所改善。

脊髓損傷

沒(méi)有可靠的全球患病率估計(jì)，但估計(jì)全球年發(fā)病率為每百萬(wàn)人口40-80例。這些病例中高達(dá)90%是由創(chuàng)傷性原因引起的（WHO-2013年SCI實(shí)況報(bào)道）[60]。約 78% 的 SCI 新發(fā)患者為男性。脊髓損傷后，立即發(fā)生脊髓休克期，因此，逼尿肌反射消失（導(dǎo)致尿潴留）?；颊咝枰獙?dǎo)尿。幾周到幾個(gè)月后，如果病變位于骶骨排尿中心上方（S2-S4，=反射膀胱），逼尿肌反射將逐漸恢復(fù)。在骶下病變（髓圓錐或馬尾）的情況下，逼尿肌反射將保持（部分）缺失（=自主神經(jīng)膀胱）。

在骶上病變中，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)是最常見(jiàn)的主訴，可能伴有逼尿肌-括約肌-協(xié)同失調(diào)，導(dǎo)致典型的漏尿、水皰反流和可能的潴留主訴。在骶下病變中，膀胱通常不屈曲，括約肌復(fù)合體通?；顒?dòng)不足，導(dǎo)致用力時(shí)漏尿和尿潴留。約81%的患者在SCI后1年報(bào)告膀胱問(wèn)題。在反射膀胱或自主神經(jīng)膀胱患者的基本治療方案中，盆底物理治療不是治療的標(biāo)準(zhǔn)部分。因此，證據(jù)相當(dāng)有限。

管理

通?；颊咦畛醪⒉恢拦桥璧准∪馐湛s和松弛之間的區(qū)別。此外，他們通常無(wú)法在排便期間應(yīng)用正確的推力行為。然而，最重要的是要告訴患者收縮、放松和推擠之間的區(qū)別。

因此，使用陰道/肛門探針的生物反饋可以幫助病變不完全的患者將反饋與正確的盆底運(yùn)動(dòng)（放松/收縮）聯(lián)系起來(lái)。此外，使用探針/直腸球囊可以為這些患者提供一些關(guān)于推力行為的“反饋”。因此，建議始終首先教患者推出簡(jiǎn)單的肛門探針。

之后，可以引入具有小膨脹體積的直腸球囊，以提高患者區(qū)分收縮和推擠的能力，并在更真實(shí)的情況下學(xué)習(xí)正確的推力行為。因此，要通過(guò)盆底肌肉訓(xùn)練（+生物反饋）來(lái)訓(xùn)練這些患者，骶骨皮節(jié)（減少/改變）中至少具有一定的敏感性是必不可少的。

建議在康復(fù)階段的早期將患者轉(zhuǎn)診至骨盆底治療師進(jìn)行初步攝入和評(píng)估。如果根本無(wú)法觀察到活動(dòng)/敏感性，患者應(yīng)在幾周后返回進(jìn)行另一次嘗試。

在很少活動(dòng)的情況下，骨盆底肌肉訓(xùn)練可以從那一刻開(kāi)始。只有三項(xiàng)研究調(diào)查了PFMT對(duì)SCI患者的影響。所有研究?jī)H納入病變不完全的患者[62，63，64]。

因此，這些患者具有盆腔區(qū)域的剩余感覺(jué)和盆底肌肉自愿收縮的能力。Shendy等人納入了30例T12以上不完全病變的患者[62]。將患者隨機(jī)分為PFMT和TENS組和PFMT和BF組。經(jīng)過(guò)12次（6周）的訓(xùn)練后，沒(méi)有看到組差異，但在TENS組中，發(fā)現(xiàn)最初排尿時(shí)膀胱體積，最大膀胱容量，最大流速和骨盆底肌肉的力量顯著改善。BF訓(xùn)練僅導(dǎo)致最大流速的顯著改善[62]。Elmelund等人將36名患有不完全性SCI的女性（6名頸椎，8名胸椎和12個(gè)腰椎）分配到PFMT或PFMT聯(lián)合陰道內(nèi)ES，每天在家中持續(xù)12周。

訓(xùn)練期結(jié)束后，ICIQ-UI-SF組間在12周和24周時(shí)尿失禁發(fā)作方面沒(méi)有差異。然而，PFMT組在12周時(shí)的ICIQ-UI-SF評(píng)分和每日尿失禁發(fā)作以及ICIQ-UI-SF、尿失禁發(fā)作次數(shù)、最大功能性膀胱容量和24周時(shí)的24小時(shí)墊試驗(yàn)方面均有顯著變化[63]。

最后，Vasquez等人指出，在兩個(gè)案例研究中，為期6周的PFMT訓(xùn)練計(jì)劃提高了骨盆底肌肉的力量和耐力?；加蠥IS D的受試者能夠通過(guò)自愿PFMT收縮幾乎完全降低過(guò)度活動(dòng)期間的膀胱壓力，并減少尿失禁。受試者2（AIS C）實(shí)現(xiàn)了膀胱壓力的較小降低，并且尿失禁沒(méi)有變化。

上述研究中使用的電刺激總是用于本體感覺(jué)目的的刺激，不要與神經(jīng)調(diào)節(jié)混淆。結(jié)果，僅包括病變不完全（骶骨反射弧完整）的患者。相反，神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激S3根部的傳入感覺(jué)纖維，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的排尿和尿失禁反射通路具有調(diào)節(jié)作用（參見(jiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)一章）。只有兩項(xiàng)研究納入了病變（n）完全的SCI患者，并為他們提供了TTNS（2*/W，4 W）與索利那新[65]或TTNS（每日，2 W）與背側(cè)神經(jīng)刺激的比較。在這兩項(xiàng)研究中，PTNS組的導(dǎo)管插入量改善，尿失量減少。

然而，組別無(wú)顯著差異。最后，必須強(qiáng)調(diào)的是，日常家庭鍛煉（理想情況下每天分散三次，注意快速抽搐和慢抽搐纖維）在這些患者中非常重要，應(yīng)該在他們的日?？祻?fù)計(jì)劃中實(shí)施。

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