內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是指結(jié)腸鏡檢查過程中，切除結(jié)腸息肉?，F(xiàn)今西方國家大多數(shù)中心都將此作為常規(guī)操作。

早在 70 年代就提出非手術(shù)方式治療結(jié)腸癌前病灶。最近幾十年，由于結(jié)腸鏡技術(shù)和輔助設(shè)施改善，內(nèi)鏡息肉切除術(shù)不斷進(jìn)展。內(nèi)鏡專家可執(zhí)行相對簡單的手術(shù)，如用活檢鉗或勒除器切除小息肉，內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）和內(nèi)鏡粘膜下切除（EMD）用于切除大息肉或早期結(jié)直腸癌，減少手術(shù)干預(yù)需要。

息肉切除術(shù)的重要性在于干擾了結(jié)直腸癌的自然史。息肉分作微息肉（≤5mm）、小息肉（6-9mm）、大息肉（≥10mm）和巨大息肉（>30mm），息肉是否發(fā)展為惡性腫瘤與大小直接相關(guān)。最近研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展性腺瘤為 5.6%，息肉越大，進(jìn)展性腺瘤可能性越大，微息肉為 0.9%，亞厘米息肉 1.7%，大息肉 73.5%。

然而一些研究認(rèn)為即便是小或微息肉也有 9-10% 的機會發(fā)展為進(jìn)展期惡性腫瘤，因此強調(diào)以人群為基礎(chǔ)的研究要檢查并切除息肉，即使只是小息肉。息肉和腺瘤的檢出率（ADR）認(rèn)為是最重要的結(jié)腸鏡檢質(zhì)量的標(biāo)志，因為在 ADR 與結(jié)直腸癌風(fēng)險之間有強相關(guān)性，這一點已有明確的觀察結(jié)果。

結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)是阻止結(jié)直腸癌的方法，但對右側(cè)結(jié)腸的作用較差。異時癌是陰性結(jié)腸鏡檢后 5 年內(nèi)診斷的結(jié)直腸癌，其發(fā)生比率間接與結(jié)腸鏡檢質(zhì)量相關(guān)。據(jù)估計漏診息肉是大多數(shù)異時癌病例的原因（50-80%），然后是不完全切除癌前病灶（15-30%），最后是遺傳性易感病人新發(fā)的侵襲性腫瘤。

鋸齒狀息肉需要仔細(xì)尋找，因為它們是重要的異時結(jié)直腸癌的重要前體改變。內(nèi)鏡專家對這類息肉知之甚少，鏡下看到這樣的息肉也非常具有挑戰(zhàn)性，因為其鏡下特征很不顯著，邊緣也很難描述，導(dǎo)致很高的漏診與不完全切除。因此需要高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢，既要檢測到息肉或腺瘤，也要有效將其徹底切除。

很多原因與低質(zhì)量診斷結(jié)腸鏡、低 ADR 有關(guān)，如腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和術(shù)者的經(jīng)驗。為提高 ADR 已做出很多努力，如高分辨率白光內(nèi)鏡，增加光學(xué)功能、后退觀察裝置的色素內(nèi)鏡，染色或虛擬或電色素內(nèi)鏡，如窄譜內(nèi)鏡具有可變的光譜成像對比增強，掃描和自動熒光共聚焦激光顯微鏡。

另一方面，對是否完全切除的關(guān)注較少，直到最近才有一些關(guān)于息肉切除是否徹底的直接證據(jù)，并出現(xiàn)息肉切除質(zhì)量評估的特異標(biāo)準(zhǔn)。信息匱乏的結(jié)果就是息肉切除方法有許多，特別是對小于 10 毫米息肉，但方法的良莠不齊導(dǎo)致息肉切除率不樂觀。改善息肉完全切除包括改善技術(shù)、發(fā)展虛擬和技術(shù)訓(xùn)練課程和息肉切除客觀質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)。

盡管存在缺點，但過去幾十年里，結(jié)腸鏡下行息肉切除術(shù)對減少結(jié)腸癌發(fā)生率與死亡率非常有幫助，并且成為未來預(yù)防結(jié)直腸癌的基石。意大利的教授在 Clinical and Experimental Gastroenterology 上發(fā)文，回顧了息肉切除術(shù)的進(jìn)展和存在的問題及并發(fā)癥（表 1）。

微息肉和小息肉

通用原則

大部分息肉是常規(guī)結(jié)腸鏡檢時遇到的微息肉或小息肉，所以這些息肉的切除對臨床結(jié)果影響很大。幾乎沒有數(shù)據(jù)關(guān)于哪種切除術(shù)更適合此類息肉，導(dǎo)致不同的內(nèi)鏡專家執(zhí)行不同的息肉切除術(shù)。美國內(nèi)鏡專家調(diào)查中，50% 使用活檢鉗切除 1-3 毫米息肉，7-9 毫米息肉行電手術(shù)勒除器，4-6 毫米的息肉無優(yōu)選方法。

活檢鉗息肉切除術(shù)

冷活檢鉗息肉切除術(shù)快速易應(yīng)用，并且價廉。不幸的是這項技術(shù)與息肉切除不完全明顯相關(guān)，增加息肉復(fù)發(fā)率和異時結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險。原因可能與第一次鉗除后出血模糊視野、致使殘留息肉不易發(fā)現(xiàn)難于切除。

Efthymiou 的地標(biāo)性試驗中，EMR 切除肉眼見活檢鉗已完全切除的息肉區(qū)域，只有 39% 的微息肉能真正做到完全切除。組織學(xué)是預(yù)測完全切除的唯一手段，腺瘤性息肉較過度增生性息肉更易切除。

后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)活檢鉗腺瘤性息肉完全切除率只有 51-79%，所以然看起來冷活檢鉗切除小或微息肉不是優(yōu)選方法，除了那些極細(xì)微的 1-2 毫米的息肉可以一次完全切除。這項技術(shù)可用于發(fā)現(xiàn)息肉困難的地方，因為活檢鉗易于操縱。

代替?zhèn)鹘y(tǒng)活檢鉗的方法包括使用更大的冷活檢，如大活檢鉗或息肉切除術(shù)。一項研究比較大活檢鉗和傳統(tǒng)方法一步鉗除小于 6 毫米息肉，盡管視覺上完全切除率較高和更短的操作時間，但實際上二種方法的完全切除率完全不同。

熱活檢鉗切除一度很流行，認(rèn)為它能加入電烙術(shù)到活檢位置，燒灼活檢周邊組織增加完全息肉切除率，同時誘導(dǎo)止血。這種方法已不再廣泛使用，因為增加并發(fā)癥可能，而且組織標(biāo)本獲取不佳，息肉完全切除率不優(yōu)于冷活檢鉗。

勒除器息肉切除術(shù)

冷勒除器息肉切除術(shù)是容易應(yīng)用的技術(shù)，現(xiàn)在小和微息肉上廣泛應(yīng)用。簡單地講就是內(nèi)鏡專家將勒除器送入腸道相應(yīng)位置，打開勒除器圈住息肉，緩慢關(guān)閉勒除器，目的是抓取 1-2 毫米息肉周邊的正常組織，完全關(guān)閉勒除器后，截下息肉。息肉送檢評估組織學(xué)。

最近一項比較性研究發(fā)現(xiàn)，如果不考慮組織學(xué)完全切除率和操作時間，冷勒除器息肉切除術(shù)明顯優(yōu)于活檢鉗切除，對大于 4 毫米的息肉效果特好，更小的息肉切除上未顯示明顯的差別。勒除器切除比較昂貴，同活檢鉗相比回收率較低，但尚未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。

有研究比較冷、熱勒除器切除小和微息肉。如果不考慮切除率和回收率，未顯示二種方法有明顯差別。操作中出血在冷勒除器組更高，但可以自然緩解不需要特別干預(yù)，立即或延遲出血在熱勒除器組更常見。熱勒除器息肉切除需要時間更長，出現(xiàn)更多術(shù)后腹部癥狀。

所有的研究最后都總結(jié)如下：冷勒除器切除優(yōu)于熱勒除器切除，應(yīng)首選切除小和微息肉。然而無蒂息肉可從熱勒除器切除中獲益更多。

息肉回收

大多數(shù)研究沒有關(guān)注勒除器切除增加息肉回收失敗率。最近一項大型回顧性研究中，小息肉、無蒂息肉、右側(cè)結(jié)腸位置和冷勒除器切除都影響息肉回收。

現(xiàn)在仍有爭論微息肉回收是否必要。美國胃腸道內(nèi)鏡協(xié)會實際上發(fā)布了一項聲明，聲明里明確規(guī)定了二種體內(nèi)操作模式。一種稱作切除與拋棄方法，如果內(nèi)鏡專家實時評估息肉為良性，進(jìn)一步的病理學(xué)評估則無必要。第二種方法稱作放棄方法，就是位于直腸乙狀結(jié)腸的微息肉如果內(nèi)鏡下看來只是過度增生，則不必切除或送檢，只需留在原位即可。

這些推薦主要依據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)，因為微息肉發(fā)展為進(jìn)展期腺瘤的可能性非常小，直腸乙狀結(jié)腸部位發(fā)生微息肉很常見，研究證實現(xiàn)在體內(nèi)息肉組織學(xué)評估非常準(zhǔn)確。費用分析發(fā)現(xiàn)切除與拋棄方法和放棄方法都可以明顯減少費用和時間，而且也不增結(jié)直腸癌風(fēng)險，仍不清楚這些方法是否可以用于鋸齒狀息肉。

然而需要注意的是聲明中采用的方法都是以息肉可以完全切除為前提的，而這種假設(shè)不可能在現(xiàn)實中一直成立，而且一些研究也報告小和微息肉的進(jìn)展期組織學(xué)改變發(fā)生率也很高。

不完全息肉切除只與 1/3 異時癌癥有關(guān)，即使理想研究中小和微息肉不完全切除率仍可達(dá) 10-60%，實際臨床中不完全切除率應(yīng)更高。已反復(fù)報道活檢鉗切除是不完全息肉切除的獨立風(fēng)險因素，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。息肉越大、鋸齒狀腺瘤和內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗都與不完全切除有關(guān)。上述因素在行息肉切除術(shù)時需全面考慮，減少不完全切除可能、減少異時癌。

總之，冷勒除器息肉切除似乎是小和微息肉的最佳選擇術(shù)式，需要進(jìn)一步努力增加完全息肉切除率，不但要知道存在不完全息肉切除的客觀事實，還要不斷改善切除技術(shù)和設(shè)施。

大結(jié)腸息肉和病灶

通用原則

內(nèi)鏡治療大的結(jié)直腸病灶非常復(fù)雜。目前形態(tài)學(xué)評估采用巴黎分類，包括突出病灶和息肉樣病灶（0-I），無蒂病灶（0-Is）或假蒂病灶（0-Ip），或半假蒂病灶（0-Isp），凹陷型病灶（0-III），非突出、非凹陷、非息肉樣病灶（0-II），或輕微突出型病灶（0-IIa）平滑型病灶（0-IIb），輕度下壓型病灶（0-IIc），或三者聯(lián)合共存的病灶（0-Iia+IIc 或是（0-Iic+IIa）。

大的 0-IIa 病灶也稱作側(cè)向傳播腫瘤（LST），根據(jù)表面形態(tài)進(jìn)一步分成顆粒狀 LST 和非顆粒狀 LST。體內(nèi)實時顯微著色特征和血管模式特征是評估結(jié)直腸癌病灶的關(guān)鍵步驟。最近報道通過內(nèi)鏡微探針超聲裝置能高度精確評估病灶的深度，因此超聲有必要在此種情況下應(yīng)用。

手術(shù)在歷史上是治療大息肉的主流方法，然而由于高并發(fā)癥、死亡率和費用使手術(shù)一直未能繼續(xù)向前發(fā)展。EMR 和 ESD 是有效替代手術(shù)的方法，并發(fā)癥和費用也較低。

仔細(xì)評估病灶的大體與顯微表現(xiàn)對治療類型的選擇非常關(guān)鍵。例如不論大小，非息肉樣病灶比息肉樣病灶出現(xiàn)癌癥的風(fēng)險更大，非顆粒狀 LST 病灶比顆粒狀 LST 粘膜下侵犯的幾率更高。這些因素不僅影響手術(shù)還是內(nèi)鏡切除的決定，而且也影響內(nèi)鏡治療方法的選擇。

顯微下評估，特別是窄譜圖像評估也能提供信息有助于評估體內(nèi)組織學(xué)類型（過度增生、腺瘤性的、超表淺的還是深侵犯），以確定病灶是否適合內(nèi)鏡切除（病灶只侵犯粘膜或是粘膜下層小于 1 毫米）。當(dāng)然如果病灶看起來強烈提示侵犯位置較深，譬如染色模式為 V 或是凹陷型病灶，則應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)。

EMR 和 EMD 技術(shù)

EMR 或 EMD 過程中還要切除表淺粘膜下層或是中等粘膜下層，這使得與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)不同，傳統(tǒng)方法只是在粘膜層面切除。

EMR 或 EMD 是在粘膜下注射生理鹽水、高張液體或膠體液，然后行硬勒除器切除。如果粘膜不能隆起，應(yīng)考慮間接侵犯征象，不是內(nèi)鏡切除的適應(yīng)癥。但是其它因素也可能誘發(fā)相似的反應(yīng)，如以往曾進(jìn)行過切除術(shù)或電燒形成纖維組織，印度墨水刺青以及潰瘍。

注入并切除技術(shù)是采用動態(tài)粘膜下注入液體產(chǎn)生保護(hù)層，最常用于 EMR 技術(shù)。簡單地講就是分開粘膜下層，注入液體。如果病灶小于 2 厘米，使用一個硬勒除器就可將之圈住。勒除器沿壁抬起，慢慢略松開將可能夾起的粘膜肌層釋放，然后切除。

如果病灶更大，需要分次切除。第一次切除后病灶的游離邊緣作為下一次切除的錨點，直到整個病灶被切除。所有切除的腫塊都應(yīng)送檢進(jìn)行組織學(xué)評估。

ESD 方法有多種，簡單地講先在病灶近端進(jìn)行粘膜下注射，然后行半圓切除，然后使用各種內(nèi)鏡刀將粘膜下層直接切除，對側(cè)半病灶以同樣方法切除，最后將病灶整塊切除。另一種方法略有不同，先在病灶邊緣行環(huán)形切除，然后在病灶基底部部分切除，最后采用勒除器整塊切除或是繼續(xù)深入環(huán)狀切除直至將病灶整個切除。

內(nèi)鏡粘膜切除

EMR 通常用于 2 厘米病灶，因為這種技術(shù)對整塊切除較大病灶比較困難，當(dāng)然可以采用 EMR 分次切除治療大病灶。Swan 曾報道通過分次 EMR 技術(shù)切除無蒂大于 2 厘米息肉成功率達(dá) 95%，90% 病人避免進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療，明顯減少合并癥和并發(fā)癥以及費用。

近來有報道表示可以單次或多次內(nèi)鏡有效分次切除 90-96% 大于 2 厘米結(jié)腸病灶，使 85% 病人避免手術(shù)，明顯降低費用。EMR 整塊或是分次切除也成功用于治療早期結(jié)直腸癌，特別是當(dāng)癌癥僅局限于粘膜時，也適用不能采用標(biāo)準(zhǔn)勒除器息肉切除術(shù)切除的息肉。

總之如果是內(nèi)鏡專家進(jìn)行 EMR，能成功治療大多數(shù)結(jié)腸病灶，近一半的整塊切除率，其它的可以采用分次切除方法，只有 3-10% 的病人需要手術(shù)治療。

然而分次切除大病灶或巨大病灶 EMR 后的腺瘤平均復(fù)發(fā)率是 25%。有報道預(yù)測 EMR 后復(fù)發(fā)因素就包括病灶大于 4 厘米，需要使用氬離子電凝，分次切除應(yīng)在 6 次或以上。第一次內(nèi)鏡隨訪通常在 EMR 后 3-6 個月，因為大多數(shù)腺瘤復(fù)發(fā)在此期間可以發(fā)現(xiàn)。晚期復(fù)發(fā)腺瘤指的是第一次隨訪內(nèi)鏡陰性結(jié)果后出現(xiàn)的腺瘤，這種情況較少見，約占 4%。

一個看起來正常的疤痕同時活檢也是陰性預(yù)示病灶已徹底去除。減少 EMR 后復(fù)發(fā)的方法包括對切除邊緣或切除區(qū)域殘存線織使用氬離子電凝，或是雜合 EMR 技術(shù)如對病灶大于 3 厘米的病灶行環(huán)周預(yù)切，然后再整塊切除。無論怎樣腺瘤復(fù)發(fā)較少，通常是良性的，容易內(nèi)鏡治療。

以前曾提到 EMR 切除或治愈大的病灶效果較差，切除失敗或?qū)е虏煌耆谐囊蛩匕韧谐贰⒔私Y(jié)腸或回盲瓣位置、分次切除，0-IIa+c 形態(tài)改變、非顆粒狀 LST、染色模式 V 或粘膜下癌。

不完全治愈有關(guān)因素包括下壓型病灶（0-III），因為這種病灶經(jīng)常有較深的粘膜下浸潤。在 EMR 基礎(chǔ)上加入內(nèi)鏡粘膜消融技術(shù)用于挽救性治療以往不完全分次切除 EMR 或是腺瘤復(fù)發(fā)。

切除技術(shù)中最常用的是 EMR，其它類型 EMR 包括帽援助 EMR、片段結(jié)扎 EMR 或水下 EMR。帽援助 EMR 和片段結(jié)扎 EMR 只應(yīng)用于直腸病灶，因為結(jié)腸位置穿孔風(fēng)險高。

水下 EMR 是新的分次切除技術(shù)，該方法不使用粘膜下注射技術(shù)。早期試驗顯示水下 EMR 安全有效，低的延遲出血率，沒有穿孔發(fā)生。無早期腺瘤性組織復(fù)發(fā)（1 年）。這項技術(shù)易于掌握，看起來是傳統(tǒng) EMR 和 EMD 的替選方法。

分次 EMR 切除相對增加局部復(fù)發(fā)，若再有下陷形態(tài)學(xué)改變，病理學(xué)評估為不理想。整塊切除是充分組織學(xué)評估的優(yōu)選方法，因為水平面和深部邊緣都可以評估，若所有結(jié)果都是陰性，可以明確診斷完全切除。其它治愈性切除的特征還包括粘膜下侵犯小于 1 毫米，無淋巴血管侵犯，無分化差的成分。分次切除產(chǎn)生多個組織塊，使組織學(xué)評估非常困難。

內(nèi)鏡粘膜下切除

ESD 是一項新技術(shù)，操作較困難，耗時較長，但能有效克服 EMR 缺點。ESD 主要在日本使用，但正慢慢向西方滲透。因為無 ESD 標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥，通常用于處理難度較大病灶如大于 2 厘米，非顆粒狀 LST 或 V 型染色，尤其懷疑高級別異型增生、癌癥或表淺粘膜下病灶時，其它內(nèi)鏡技術(shù)已失敗或注定不可能整塊切除病灶時，或潰瘍性結(jié)腸炎時散發(fā)病灶。

最近一項系統(tǒng)評價及 meta 分析顯示 ESD 治療大于 2 厘米病灶和 EMR 后復(fù)發(fā)非常有效，R0 切除率可達(dá) 88%，并實現(xiàn)了 R0 ESD 切除后零復(fù)發(fā)。而且亞洲 R0 切除率高于歐洲，可能反應(yīng)了文化與技術(shù)的差別。

EMR 與 ESD

二項研究比較 EMR 與 ESD 治療大的結(jié)直腸病灶的差別。第一項研究發(fā)現(xiàn) ESD 整塊切除率和治愈率更高，復(fù)發(fā)率低，但治療時間長，穿孔發(fā)生率可能增加。ESD 組低復(fù)發(fā)率與高的整塊切除率有關(guān)，因為復(fù)發(fā)率在未獲得整塊切除病人中為 13%，與分次切除 EMR 相似。EMR 組分次切除與整塊切除相比復(fù)發(fā)率增加，但整塊切除和分次切除對保留結(jié)腸一樣。

第二個試驗是大型多中心前瞻性觀察研究，證實 ESD 組整塊切除率更高，尤其對大于 4 厘米的病灶，對于大病灶傾向于選擇 ESD，特別是平的或是混合形態(tài)學(xué)病灶。

其它情況

EMR/EMD 能安全切除病灶，即使病灶位于結(jié)腸內(nèi)操作比較困難的地方，如離齒狀線較近、回盲瓣或闌尾入口，當(dāng)病灶通過回盲瓣延伸入回腸或闌尾時應(yīng)考慮手術(shù)治療。大的有莖息肉可以通過傳統(tǒng)熱勒切除器切除。

內(nèi)鏡切除位置深的大息肉時，可以腹腔鏡下通過組織沉積系統(tǒng)行切除位置全層縫合，這是一項新技術(shù)，正在研究中。最近聯(lián)合腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)已選擇性用于切除大的結(jié)腸病灶。其它的雜合技術(shù)和全層技術(shù)正在動物模型試驗中。這些發(fā)展與治療裝置快速進(jìn)展有關(guān)。

并發(fā)癥

通用原則

雖然結(jié)腸鏡檢或結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)通常來說是安全的，但也存在一定風(fēng)險，并發(fā)癥包括如出血、穿孔和切除術(shù)后綜合征。大多數(shù)這類并發(fā)癥是具有自限性，易保守治療或內(nèi)鏡治療。極少見情況下危脅生命或需要手術(shù)。

結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥發(fā)生率極低，所有并發(fā)癥都與結(jié)腸鏡下操作有關(guān)，特別是息肉切除術(shù)。息肉切除術(shù)時大部分并發(fā)癥與電凝有關(guān)，所有切除大息肉的操作過程都包括電凝。粘膜下注入液體產(chǎn)生保護(hù)層就是為了防止溫度副損傷，然而電凝在切除小息肉或微息肉時不需要使用，有蒂息肉例外。

實際上在熱活檢鉗或熱勒除器切除術(shù)時代，穿孔和出血這類損傷很常見。最近研究的結(jié)論是冷活檢鉗和冷勒除器息肉切除并發(fā)癥較少，所以小息肉和微息肉切除從安全和切除質(zhì)量上講上述二種方法應(yīng)當(dāng)做為標(biāo)準(zhǔn)方法使用。風(fēng)險因素包括多次息肉切除術(shù)、病灶較大、右側(cè)結(jié)腸位置、大齡及內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)驗缺乏。

近 1/3 病人在結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)后有輕度胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、腹瀉和惡心，通常 24-48 小時緩解。其它少見但風(fēng)險更大的并發(fā)癥包括脾血管瘤撕裂導(dǎo)致血促、急性闌尾炎、憩室炎、疝氣、 粘膜內(nèi)血腫、菌血癥和結(jié)腸爆裂。

出血

出血既可以是即刻發(fā)生（息肉切除當(dāng)時）也可以是延遲發(fā)生（術(shù)后 1 周內(nèi)，有時也可 3-4 周），是最常見的并發(fā)癥。

小息肉和微息肉

小息肉和微息肉的立即出血率 0.5-2.2%，延遲出血較少見，約 0.3-0.6%。大部分出血自限性，易通過內(nèi)鏡或是止血鉗或是腎上腺素處理?，F(xiàn)在提出一些預(yù)防出血方法，如預(yù)防性使用止血鉗或預(yù)防性氬離子電凝，但在切除術(shù)疤痕上似乎預(yù)防延遲出血效果不佳。

大多數(shù)研究不認(rèn)為抗血小板藥物有影響，例始阿斯匹林和非甾體類抗炎藥，所以國際指南不推薦結(jié)腸鏡檢前或切除小息肉或微息肉常規(guī)停用。氯吡格雷似與高發(fā)術(shù)后出血有關(guān)。

曾報道抗凝治療是診斷和治療性結(jié)腸鏡檢出血風(fēng)險因素，但最近研究顯示繼續(xù)抗凝治療并不增加冷勒除器切除小或微息肉后出血，所以不需停用，特別是高危血栓風(fēng)險病人。息肉大小是獨立預(yù)測出血指標(biāo)，但位置與出血的關(guān)系仍有爭議。

大病灶

EMR/ESD 術(shù)中出血和延遲出血率相似，1-10%。最近分析發(fā)現(xiàn) ESD 總的出血率是 2%，內(nèi)鏡可以成功治療。病灶大小、右側(cè)結(jié)腸和阿斯匹林使用是延遲出血的風(fēng)險因素。分次切除和以往切除史不是延遲出血的風(fēng)險因素，而 EMR 后置入止血夾似乎有一定保護(hù)作用。

有蒂息肉的血管供應(yīng)通常是多個，所以增加出血風(fēng)險。腎上腺素注入息肉根部與頭部，同時采用環(huán)夾技術(shù)，可以成功減少熱勒除器息肉切除術(shù)后出血風(fēng)險。即使注入腎上腺素也只能預(yù)防立即出血，對延遲出血無作用。

注入腎上腺素是最廣泛應(yīng)用的預(yù)防出血方法，許多作者偏好只在高危病人時才采用其它技術(shù)。一些預(yù)測因素如大的有蒂息肉、大齡、電流類型、息肉組織學(xué)類型、莖的直徑、是否使用抗凝藥物等增加出血風(fēng)險。

穿孔

無論是即刻穿孔還是延遲穿孔，是息肉切除術(shù)第二大并發(fā)癥。小或微息肉如采用冷息肉切除術(shù)時穿孔風(fēng)險幾乎為零。穿孔實際上大多數(shù)與電凝有關(guān)，所以這項技術(shù)現(xiàn)在已不再應(yīng)用。

采用 EMR 或 EMD 切除大的病灶，正如預(yù)期的一樣出現(xiàn)穿孔的風(fēng)險要高一些。二種方法中 EMR 安全性更高一些，穿孔率 0-1.5%。最近研究發(fā)現(xiàn) ESD 后穿孔率 4% 左右，變化范圍在 1.5-10%。ESD 中出現(xiàn)穿孔最重要因素是醫(yī)生缺少經(jīng)驗。不同的作者已觀察到所有并發(fā)癥尤其是穿孔并發(fā)癥隨著經(jīng)驗的增加和技術(shù)設(shè)備的改善，并發(fā)癥減少。

大于 5 厘米的病灶或是非顆粒 LST 是 ESD 中出現(xiàn)穿孔的二個主要改變，近端結(jié)腸位置特別是回腸也是易穿孔的因素，因為這些位置結(jié)腸壁較薄，而直腸位置較少出現(xiàn)穿孔，因為壁較厚且位于后腹膜。

最近風(fēng)險分層評分系統(tǒng)顯示了良好的預(yù)測功能如操作是否能成功，大于 2 厘米病灶 EMR 切除后并發(fā)癥可能性。將來的研究需要進(jìn)一步證實這個評分系統(tǒng)。大多數(shù) EMR 或 EMD 穿孔可以成功通過內(nèi)鏡放置止血夾治療，只有一小部分需要手術(shù)。使用止血夾和內(nèi)鏡縫合用于治療 ESD 相關(guān)穿孔，這也需要進(jìn)一步評估。

息肉切除術(shù)后電凝綜合征

息肉切除術(shù)后電凝綜合征是一種非常少見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹腔易激惹，由電凝造成，但 CT 沒有穿孔證據(jù)。在行大息肉切除時發(fā)生率 1.35-3.7%，需要住院治療的僅 0.07%。其特征是發(fā)熱、腹痛、炎性標(biāo)志物增高（CRP 和白細(xì)胞），該表現(xiàn)預(yù)后良好，只需藥物保守治療即可。

死亡與形成狹窄

息肉切除術(shù)相關(guān)死亡率幾乎為零，即便是 EMR 或 ESD 這樣的操作。對于特大病灶的 ESR 或 ESD 操作極少誘導(dǎo)狹窄。操作后行組織置入或去細(xì)胞生物支架置入能預(yù)防狹窄發(fā)生，目前動物實驗中。簡單地講，切除小或微息肉非常安全，切除較大病灶出現(xiàn)并發(fā)癥可接受，尤其可以避免手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥和死亡率、還有就是降低費用。

息肉切除術(shù)后的監(jiān)測

息肉漏診或是切除不完全與異時結(jié)直腸癌有關(guān)，因此提出充分監(jiān)測的重要作用。二個影響世界臨床實踐的原則是由 ESEG 和 MSTF 發(fā)布。這二個指南都建議根據(jù)結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)將病人進(jìn)行分層：

1.        如果沒發(fā)現(xiàn)息肉或腺瘤，或者只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端小的過度增生性息肉，對照結(jié)腸鏡需要在 10 年后進(jìn)行（MSTF）。

2.        如果發(fā)現(xiàn)低危腺瘤（LRA，1-2 個管狀腺瘤，﹤10 毫米，低級別異型增生）對照結(jié)腸鏡需要 10 年（ESGE）或 5 年后（MSTF）進(jìn)行。

3.        如果發(fā)現(xiàn)高危腺瘤（HRA，≥3 個腺瘤或≥10 毫米，絨毛狀組織學(xué)改變或是高級別異型增生），對照結(jié)腸鏡需在 3 年后進(jìn)行 (ESGE, MSTF)，如果是分次切除的大的病灶，對照結(jié)腸鏡應(yīng)當(dāng) 1 年之內(nèi)進(jìn)行(MSFT) 或是 6 個月時進(jìn)行(ESGE)。

4.        如果發(fā)現(xiàn)超過 10 個以上腺瘤，應(yīng)考慮為 HRA 組，對照結(jié)腸鏡應(yīng)在 3 年內(nèi)進(jìn)行 (MSFT)，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢 (ESGE)。

5.        如果是鋸齒狀無蒂息肉，﹤10 毫米且無異型增生，對照結(jié)腸鏡應(yīng)在 5 年 (MSTF) 時進(jìn)行或 10 年 (ESGE) 時進(jìn)行。如果≥10 毫米或有異型增生，對照結(jié)腸鏡應(yīng)在 3 年時進(jìn)行 (ESGE, MSTF)；如果鋸齒狀息肉增生綜合征存在，對照結(jié)腸鏡應(yīng)在 1 年時(MSTF) 進(jìn)行，病人也應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(ESGE)。

所以監(jiān)測內(nèi)鏡的推薦要依據(jù)第一次監(jiān)測內(nèi)鏡的結(jié)果來進(jìn)行，推薦總結(jié)如下：

1.        LRA 在篩查結(jié)腸鏡檢時發(fā)現(xiàn)，第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡陰性，對照結(jié)腸鏡 10 年時進(jìn)行 (MSTF)

2.        LRA 在篩查結(jié)腸鏡檢和第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡時發(fā)現(xiàn)，對照結(jié)腸鏡 5 年 (MSTF) 或 10 年 (ESGE) 時進(jìn)行

3.        LRA 在篩查結(jié)腸鏡檢時發(fā)現(xiàn)，HRA 在第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡時發(fā)現(xiàn)，對照結(jié)腸鏡 3 年時進(jìn)行 (MSTF)

 4.      HRA 在篩查結(jié)腸鏡檢時發(fā)現(xiàn)，第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡陰性，對照結(jié)腸鏡 5 年時進(jìn)行 (ESGE, MSTF)

 5.      HRA 在篩查結(jié)腸鏡檢時發(fā)現(xiàn)，第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn) LRA，對照結(jié)腸鏡 5 年時進(jìn)行 (MSTF)

 6.      HRA 在篩查結(jié)腸鏡檢和第一次監(jiān)測結(jié)腸鏡時發(fā)現(xiàn)，對照結(jié)腸鏡 3 年時進(jìn)行 (ESGE, MSTF)

這二個指南都不建議使用間斷 FOBT 檢查，二個指南都認(rèn)為這些推薦應(yīng)當(dāng)與臨床實踐相吻合。最后推薦都是以如下假說成立為基礎(chǔ)，即高質(zhì)量的結(jié)腸鏡、從基線水平上完全切除所有惡性組織。如果篩查結(jié)腸鏡質(zhì)量很差，其它結(jié)腸鏡檢的間隔要縮短。

總結(jié)

過去幾十年里，結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)對于阻止結(jié)直腸癌已獲得成功，冷勒除器息肉切除似乎是小或微息肉的最佳治療手段，而熱活檢鉗切除應(yīng)不再使用。相對高的息肉漏診率和不完全息肉切除率是內(nèi)鏡專家們要面對的最重要的問題。EMR 或 ESD 或其變體內(nèi)鏡切除大結(jié)腸息肉是可行的，成功率高且并發(fā)癥在可接受范圍，減少手術(shù)幾率，所以應(yīng)當(dāng)首選該類治療。

需努力發(fā)展教學(xué)程序、內(nèi)鏡工具和輔助設(shè)施以改善結(jié)腸鏡質(zhì)量、增加腺瘤檢出率，改善大體與微觀對病灶的評估手段，改善小或微息肉的完全切除率。EMR 和 ESD 在技術(shù)上相對較困難，改善已存在的技術(shù)發(fā)展新的切除技術(shù)對擴大內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥很有裨益。預(yù)防結(jié)直腸癌減少手術(shù)需要已成為現(xiàn)實，但需要進(jìn)一步的貫徹實施。

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