EAU指南：慢性盆腔疼痛之治療與管理

5. 管理

     慢性盆腔疼痛的管理理念基于生物心理社會(huì)模型。這是一種患者積極參與的整體方法。單一干預(yù)措施很少孤立地起作用，需要在更廣泛的個(gè)性化管理策略（包括自我管理）中加以考慮。在考慮藥物和非藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)清楚地了解潛在的結(jié)局和終點(diǎn)。這些很可能包括：心理學(xué)，物理治療，藥物和更具侵入性的干預(yù)措施。

治療理念

      提供個(gè)性化且對患者問題有反應(yīng)的信息，傳達(dá)信念和擔(dān)憂，是緩解焦慮的有力方法[313]。額外的書面信息或?qū)煽啃畔碓吹闹甘臼怯杏玫?從業(yè)者傾向于依賴本地生產(chǎn)的材料或質(zhì)量參差不齊的藥品，同時(shí)支持患者需要獨(dú)立的材料[314]。

保守治療

疼痛教育

     包括有關(guān)疼痛原因的教育總是有價(jià)值的，包括從患者那里引發(fā)他們對未被發(fā)現(xiàn)的病理學(xué)的焦慮并解決這些問題。信息可改善對治療的依從性并鞏固自我管理，如膀胱疼痛綜合征和許多其他疼痛和非疼痛性疾病所示[315]。

物理治療

    物理治療師是疼痛管理團(tuán)隊(duì)的一部分;（包括醫(yī)生、心理學(xué)家和護(hù)士）。物理治療師的治療選擇在每個(gè)國家可能都不一樣。物理治療師可以專門治療骨盆底肌肉的病理學(xué)，或者更一般地治療肌筋膜疼痛，如果它是盆腔疼痛綜合征的一部分。在大多數(shù)研究物理治療對盆腔疼痛的影響的研究中，盆底的治療只是疼痛管理的一部分。一項(xiàng)關(guān)于盆腔疼痛女性物理治療的綜述得出結(jié)論，應(yīng)謹(jǐn)慎給予物理治療建議[316]。該評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)了六項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中三項(xiàng)顯示1b級(jí)證據(jù)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。其中一人發(fā)現(xiàn)，門森迪克體細(xì)胞球菌療法在隨訪 一年后疼痛減輕了64%。該方法包括肌筋膜松弛和緊張，結(jié)合認(rèn)知行為療法（CBT）改善姿勢和運(yùn)動(dòng)[317]。

盆底肌肉疼痛

     在治療慢性盆腔疼痛時(shí)，應(yīng)考慮治療盆底過度活動(dòng)和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。治療應(yīng)由專門的物理治療師進(jìn)行，他們不僅在疼痛的肌肉骨骼方面接受過培訓(xùn)，而且還在心理機(jī)制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在慢性疼痛中的作用方面接受過培訓(xùn)。

     對于患有慢性盆腔疼痛和盆底肌肉功能障礙的患者，學(xué)習(xí)如何在疼痛開始時(shí)放松肌肉是非常有幫助的。通過這樣做，疼痛 - 痙攣 - 疼痛的循環(huán)可以被中斷。在肌肉縮短的情況下，僅放松是不夠的。肌肉的伸展是恢復(fù)長度和功能的強(qiáng)制性要求。關(guān)于盆底疼痛綜合征的物理治療的研究很少。對前列腺或膀胱疼痛患者進(jìn)行單一的盲法肌筋膜物理治療和一般身體按摩。前列腺對按摩治療的全球反應(yīng)率（RR）明顯優(yōu)于膀胱疼痛組（57%對21%）。在前列腺疼痛組中，兩個(gè)治療組之間沒有差異。在膀胱疼痛組中，肌筋膜治療明顯優(yōu)于按摩。按摩只能改善前列腺疼痛組的抱怨。每個(gè)組中的性別分布不同這一事實(shí)被認(rèn)為是一個(gè)可能的混雜因素[318]。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)釋放

     肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的治療可以通過手動(dòng)治療，干針和濕針來完成。所有不同治療方法的證據(jù)都很薄弱，大多數(shù)研究表明這些技術(shù)之間沒有顯著差異，盡管大多數(shù)研究在患者和方法方面規(guī)模較小且異質(zhì)性。沒有證據(jù)表明手動(dòng)技術(shù)比不治療更有效[319]。大多數(shù)關(guān)于干針刺的研究都與濕針刺進(jìn)行了比較。不同的SR得出的結(jié)論是，盡管針刺對疼痛有影響，但這種效果優(yōu)于安慰劑既沒有得到支持，也沒有被反駁[320]。

多發(fā)性肺鼠李的物理治療

   對于盆底肌張力不全的PBPS患者，經(jīng)陰道下手法治療盆底肌肉組織（Thiele按摩）顯著改善了幾種評(píng)估量表[321]。已經(jīng)研究了特異性肛提肌觸發(fā)點(diǎn)注射在慢性盆腔疼痛女性中的作用[322]。通過陰道內(nèi)觸診確定每個(gè)觸發(fā)點(diǎn)，并注射布比卡因，利多卡因和曲安奈德。72%的女性在第一次觸發(fā)點(diǎn)注射后有所改善，其中33%的女性完全沒有疼痛。盆底肌筋膜物理治療的有效性和安全性已與PBPS女性的全球治療性按摩進(jìn)行了比較;全球應(yīng)對評(píng)估（GRA）率分別為59%和26%。在隨訪期間，兩組的疼痛，緊迫感和頻率等級(jí)以及癥狀均有所減輕，并且兩組之間沒有顯著差異。這表明肌筋膜物理治療對PBPS女性有益[323]。

原發(fā)性肛門疼痛綜合征

     一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在治療慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征方面，生物反饋治療優(yōu)于電虛刺激和按摩提肌[125]。對至少每周直腸疼痛的患者進(jìn)行了157例調(diào)查，但只有盆底牽引壓痛的患者才顯示出顯著的治療益處。在恥骨直腸肌壓痛的患者中（Rome II：“極有可能的提肌Ani綜合征”），87%的人報(bào)告在生物反饋一個(gè)月后得到充分緩解，而45%的人進(jìn)行電刺激，22%的人報(bào)告進(jìn)行按摩。這些結(jié)果維持在12個(gè)月，在整個(gè)組中的58%（羅馬II：“極有可能”和“可能的提肌Ani綜合征”）中，在27%的患者進(jìn)行電偶刺激和按摩后，在9次生物反饋后得到充分緩解。如前所述，協(xié)同排便困難，生物反饋治療后排出50 mL注水球囊和放松盆底肌肉的能力預(yù)示著有利的治療結(jié)果[125]。因此，慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征的病理生理學(xué)與協(xié)同排便相似，這有利于盆底肌肉在這兩種疾病的病理生理學(xué)中的作用。其他治療方式不太成功。

治療性功能障礙和慢性盆腔疼痛

    夫妻在治療過程中，通常受益于早期轉(zhuǎn)診的關(guān)系和性咨詢[324]。需要記住的是，由于盆腔疼痛綜合征以及那些可能是原發(fā)性疾病，會(huì)出現(xiàn)性困難。對于有泌尿生殖系統(tǒng)主訴和女性性功能障礙的女性，具體的行為策略通常包括探索的替代方法（手動(dòng)或口腔愉悅）、不同的姿勢（女性上位或側(cè)臥）和起搏，例如將活動(dòng)限制在引起疼痛的部位以下。計(jì)劃時(shí)間很重要，在后安排門診就診可能有助于確定后耀斑的特定部位和原因。缺乏男性的相應(yīng)證據(jù)，但類似的原則也適用。其他行為改變包括前后排尿，在生殖器或恥骨上區(qū)域使用冰袋[324，325]，以及增加陰道擴(kuò)張器、手指或性玩具的使用。也可以使用潤滑劑，有外陰陰道萎縮體征的女性可能受益于雌激素乳膏[326]。當(dāng)存在功能障礙時(shí)，需要優(yōu)化骨盆底肌肉，這將緩解疼痛[327-329]。

其他物理治療干預(yù)

電磁療法。一項(xiàng)為期4周的小型假控雙盲研究顯示，CPPPS在一年內(nèi)具有顯著的持續(xù)效應(yīng)[330]。

微波熱療。在非對照研究中，據(jù)報(bào)道，熱療（例如經(jīng)直腸和經(jīng)尿道溫?zé)岑煼ǎ┛娠@著改善癥狀[331，332]。

     體外沖擊波治療。一項(xiàng)小型假對照雙盲研究納入了CPPPS患者每周4次的會(huì)陰外沖擊波治療（n=30），結(jié)果顯示，與對照組（n=30）相比，疼痛、QoL和排尿在12周內(nèi)均有顯著改善[333]。最近還發(fā)表了另外兩項(xiàng)隨機(jī)假對照研究，一項(xiàng)比較了兩周內(nèi)的10次治療（n=40 vs. n=40）[334]，另一項(xiàng)每周治療4次（n=20 vs. n=20）[335]。兩人都得出結(jié)論，在12周時(shí)，NIH-CPSI總評(píng)分和疼痛都有顯著影響。不幸的是，在已發(fā)表的第二周隨訪研究中，24周時(shí)的長期影響未顯示[336]。一項(xiàng)關(guān)于慢性盆腔疼痛非藥物干預(yù)的Cochrane綜述報(bào)告稱，與對照組相比，治療后癥狀減輕，并得出結(jié)論，體外沖擊波治療可在不增加不良事件的情況下改善癥狀[337]。此外，最近的一項(xiàng)SR和meta分析得出結(jié)論，體外沖擊波治療可有效改善疼痛和生活質(zhì)量，但長期療效不顯著[338]。最近的出版物顯示，將外部沖擊波碎石術(shù)應(yīng)用于膀胱具有潛在作用。在一項(xiàng)招募了54名患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，VAS>3的改善率為57.1%對19.0%（ESWT與安慰劑;P =.011），在治療后12周。然而，主要終點(diǎn)未達(dá)到顯著性[339]。

針刺。在一項(xiàng)針對男性CPPPS的小型三臂隨機(jī)對照試驗(yàn)中，電針灸優(yōu)于假治療、建議和單獨(dú)運(yùn)動(dòng)[340]。另一項(xiàng)RCT比較了針灸（n=50）與假對照（n=50），每周治療一次，持續(xù)6周，在24周時(shí)，RR和總體癥狀評(píng)分均有顯著的長期改善[341]。另一項(xiàng)RCT顯示，隨訪32周有顯著效果[342]。2016年發(fā)表了2項(xiàng)SR和meta分析，分析了7項(xiàng)RCT，共納入471名受試者，比較了針灸與假對照或口服藥物治療[343，344]。兩者都得出結(jié)論，針灸是有效和安全的，與假或藥物治療相比，顯著降低了NIH-CPSI總分，應(yīng)該考慮作為一種治療選擇。這與最近一項(xiàng)關(guān)于非藥物治療方案的Cochrane評(píng)價(jià)[337]的結(jié)論一致。然而，這種效果的持久性尚不清楚。

脛骨后神經(jīng)刺激。參見第5.3.2節(jié)，神經(jīng)調(diào)節(jié)。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。參見第5.3.2節(jié)，神經(jīng)調(diào)節(jié)。

心理治療

    心理干預(yù)可以針對疼痛本身，也可以針對功能和情緒方面的疼痛調(diào)整，并減少保健使用，伴或不伴疼痛減輕。理想情況下，治療遵循慢性疼痛領(lǐng)域的一般原則和實(shí)踐[345，346]，但這些原則和實(shí)踐在盆腔疼痛中被忽視。兩項(xiàng)SR和meta分析納入了少數(shù)基于心理學(xué)治療盆腔疼痛的異質(zhì)性試驗(yàn)[347，348] ，發(fā)現(xiàn)疼痛的益處與藥物治療的益處在幾個(gè)月內(nèi)相當(dāng)，但在隨訪時(shí)沒有持續(xù)。慢性盆腔疼痛女性暴露于疼痛相關(guān)恐懼被證明在減少這些恐懼和整體疼痛殘疾方面優(yōu)于手法治療，盡管僅通過自我報(bào)告進(jìn)行評(píng)估[349]。針對各種慢性疼痛的干預(yù)的綜述[43，350，351]強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科治療的重要性，但針對盆腔疼痛的標(biāo)準(zhǔn)多組分基于心理學(xué)的方案大多處于試驗(yàn)階段[352]，迄今為止的研究結(jié)果好壞參半[353]。對于殘疾程度較低的患者，可以遠(yuǎn)程進(jìn)行治療[354]。

飲食治療

科學(xué)數(shù)據(jù)有限，僅靠飲食限制并不能顯著緩解癥狀。但是，請考慮營養(yǎng)師的參與。

藥理學(xué)管理

慢性原發(fā)性盆腔疼痛綜合征的藥物

   在本節(jié)中，將介紹特定CPPS的可用證據(jù)。如果沒有證據(jù)，讀者將被引導(dǎo)至以下關(guān)于鎮(zhèn)痛藥的部分（第5.2.2節(jié)），其中討論了更通用的用途。在病例系列和對照試驗(yàn)中報(bào)告的治療效果存在很大差異，這些試驗(yàn)是由大安慰劑效應(yīng)或發(fā)表偏倚引起的。例如PPPS的多因素起源，一些大型安慰劑對照隨機(jī)對照試驗(yàn)治療失敗的一個(gè)原因可能是患者群體的異質(zhì)性[355]。改善治療效果的一種策略可能是對患者表型進(jìn)行分層。一項(xiàng)前瞻性CPPS表型治療系列顯示，癥狀和QoL均有顯著改善[356]。治療CPPS的單一治療策略可能失敗[357]，因此，大多數(shù)患者需要針對主要癥狀進(jìn)行多模式治療，并考慮合并癥。在過去十年中，隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)和新型治療方案的進(jìn)步。

5.2.1.1. Mechanisms of action

    Mechanisms of action are discussed as appropriate under the drugs headings below.

5.2.1.2. Comparisons of agents used in pelvic pain syndromes

Primary Prostate Pain Syndrome (PPPS)Anti-inflammatory drugs

對于非甾體抗炎藥（NSAIDs），一項(xiàng)使用塞來昔布的試驗(yàn)報(bào)告稱，疼痛亞評(píng)分、QoL亞分和NIH-CPSI總分均支持治療組與安慰劑組，但效果僅限于治療持續(xù)時(shí)間[358]。在一項(xiàng)meta分析中，合并了兩項(xiàng)關(guān)于非甾體抗炎藥的研究[269，358]和一項(xiàng)潑尼松龍的研究[359]?？寡姿幃a(chǎn)生良好反應(yīng)的可能性比安慰劑高80%。在一項(xiàng)更新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，對記錄的結(jié)局指標(biāo)具有更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，但藥物范圍更廣（包括糖胺聚糖、植物療法和他珠單抗），可以證明對總 NIH-CPSI 評(píng)分和治療反應(yīng)率有顯著影響?？傮w而言，抗炎藥已被證明具有中等治療效果，但需要更大規(guī)模的研究來確認(rèn)，并且必須考慮長期副作用。

α阻滯劑

    近年來，α阻滯劑（即特拉唑嗪[360，361]、阿夫唑嗪[362]、多沙唑嗪[363，364]、坦索羅辛[365，366]和西洛多辛[367]）的隨機(jī)對照試驗(yàn)的陽性結(jié)果導(dǎo)致α拮抗劑在PPPS治療中的廣泛使用。一項(xiàng) SR 和 meta 分析未報(bào)告由于研究異質(zhì)性而導(dǎo)致α阻滯劑的相關(guān)效應(yīng)[368]，而另一項(xiàng)針對α阻滯劑的網(wǎng)絡(luò) meta 分析顯示，總癥狀、疼痛、排尿和 QoL 評(píng)分均有顯著改善。此外，與安慰劑相比，他們的有利反應(yīng)率更高[相對風(fēng)險(xiǎn)（RR）：1.4; 95% CI：1.1-1.8，p=0.013]。然而，治療反應(yīng)性，即臨床感知或顯著改善，可能低于平均癥狀評(píng)分變化的預(yù)期?？傮w而言，α阻滯劑似乎具有中等但顯著的有益作用。對于長期存在的PPPS患者來說，情況可能并非如此[369]。未來的研究應(yīng)顯示更長的治療持續(xù)時(shí)間或某種表型導(dǎo)向的治療策略（例如，PPPS和相關(guān)排尿功能障礙的患者）是否會(huì)改善治療結(jié)果。

抗生素治療

     經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療被廣泛使用，因?yàn)橐恍┗颊咴诳咕委熀笥兴纳?。對抗生素有反?yīng)的患者應(yīng)維持四至六周甚至更長時(shí)間的藥物治療。不幸的是，前列腺特異性標(biāo)本的培養(yǎng)、白細(xì)胞和抗體狀態(tài)并不能預(yù)測PPS患者的抗生素反應(yīng)[370]，前列腺活檢結(jié)果與健康對照組沒有差異[371]。唯一一項(xiàng)質(zhì)量足夠的安慰劑對照隨機(jī)對照RCT是針對環(huán)丙沙星（6周）[372]、左氧氟沙星（6周）[373]和鹽酸四環(huán)素（12周）[12周]的口服抗生素治療。這些研究已在meta分析中進(jìn)行了分析[367，375]。盡管直接 meta 分析未顯示結(jié)局指標(biāo)存在顯著差異，但網(wǎng)絡(luò) meta 分析表明，與安慰劑相比，網(wǎng)絡(luò) meta 分析表明，在降低總癥狀、疼痛、排尿和 QoL 評(píng)分方面有顯著效果?？股芈?lián)合α阻滯劑聯(lián)合治療在網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中顯示出更好的結(jié)果。盡管癥狀評(píng)分顯著改善，但抗生素治療并未導(dǎo)致有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的更高緩解率[375]。此外，研究的樣本量相對較小，治療效果適中，大多低于臨床意義?？梢酝茰y，從治療中獲利的患者有一些未被識(shí)別的尿路病原體。如果使用抗生素，應(yīng)在喹諾酮類或四環(huán)素抗生素治療一個(gè)療程失敗超過 6 周后提供其他治療選擇。此外，避免不必要的抗生素使用并考慮局部耐藥模式非常重要。在這方面，應(yīng) 遵循EAU泌尿系統(tǒng)感染指南的相關(guān)建議[376]。

5-α-還原酶抑制劑

   盡管一些使用5-α還原酶抑制劑的小型試點(diǎn)研究支持非那雄胺可能改善排尿和疼痛的觀點(diǎn)，但發(fā)表在同行評(píng)審期刊上的首項(xiàng)RCT并未支持這一觀點(diǎn)，盡管該研究缺乏有效性[377]。在另一項(xiàng)RCT中，與鋸棕櫚相比，非那雄胺在一年內(nèi)更好地改善了癥狀，但缺乏安慰劑對照組[378]。一項(xiàng)為期6個(gè)月的安慰劑對照研究顯示，非那雄胺的結(jié)局往往不顯著，可能是因?yàn)槿狈y(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)[366]。與安慰劑相比，在一組接受度他雄胺治療的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低研究中，NIH-CPSI評(píng)分顯著下降[367]。如果患者（n=427，年齡50-75歲，前列腺特異性抗原[PSA]升高）在基線時(shí)有明顯的“前列腺炎樣”癥狀，則納入患者。根據(jù)證據(jù)，一般不推薦將5-α還原酶抑制劑用于PPPS，但在PSA升高的受限老年男性組中，癥狀評(píng)分可能會(huì)降低[367]。

植物療法

     植物療法將科學(xué)研究應(yīng)用于草藥的實(shí)踐。一項(xiàng)足夠功率的花粉提取物（Cernilton）安慰劑對照隨機(jī)對照RCT顯示，炎癥性PPPS患者（NIH Cat）在十二周內(nèi)癥狀改善了臨床上顯著。三、三等） [379].效果主要基于對疼痛的顯著影響。另一種花粉提取物（DEPROX 500）已被證明與布洛芬相比可顯著改善總體癥狀、疼痛和QoL[380]。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對接受花粉提取物栓劑（n=70）與口服布洛芬（n=71）治療的患者進(jìn)行了10天的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長達(dá)6個(gè)月的隨訪具有臨床意義，包括花粉提取物組的不良事件較少[381]。一項(xiàng)關(guān)于花粉提取物用于治療PPPS的SR和meta分析顯示，總QoL顯著改善[382]。槲皮素是一種多酚類生物類黃酮，具有已證實(shí)的抗氧化和抗炎特性，在一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中顯著改善了NIH-CPSI評(píng)分[383]。相比之下，最常用于“良性前列腺增生”的鋸棕櫚治療在一年內(nèi)并未改善癥狀[378]。一項(xiàng)SR和meta分析發(fā)現(xiàn)，接受植物療法治療的患者的疼痛評(píng)分明顯低于安慰劑治療的患者[367]。此外，網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中的總體 RR 支持植物療法（RR：1.6; 95% CI：1.1-1.6）。

普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，已被批準(zhǔn)用于神經(jīng)性疼痛。一項(xiàng)足夠功率的安慰劑對照隨機(jī)對照RCT是已發(fā)表的Cochrane評(píng)價(jià)[384]中納入的唯一報(bào)告，與安慰劑（n=106）相比，普瑞巴林（n=218）的6周療程并未導(dǎo)致NIH-CPSI總分顯著降低[385]。

戊烷聚硫酸鹽是一種由山毛櫸木半纖維素制成的半合成藥物。一項(xiàng)使用口服大劑量（3×300mg/d）的研究表明，在PPPS男性患者中，臨床整體評(píng)估和QoL比安慰劑有顯著改善，提示可能存在常見病因[386]。

    肌肉松弛劑（地西泮，巴氯芬）據(jù)稱有助于括約肌功能障礙或盆底/會(huì)陰肌肉痙攣，但很少有前瞻性臨床試驗(yàn)支持這些說法。在一項(xiàng)RCT中，肌肉松弛劑（硫代基丘糖苷類）、抗炎藥（布洛芬）和α阻滯劑（多沙唑嗪）的三聯(lián)用對初治期患者有效，但并不優(yōu)于單獨(dú)使用α阻滯劑[364]。

用于治療CPPPS的A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）是一種超適應(yīng)證用途，但最近的一項(xiàng)SR納入了2項(xiàng)RCT和1項(xiàng)非隨機(jī)比較研究，評(píng)估前列腺內(nèi)注射BTX-A（100-200單位）治療PPPS[387]。這三篇論文都使用NIH-CPSI對疼痛進(jìn)行評(píng)分。盡管其中兩項(xiàng)研究報(bào)告了疼痛的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著減輕，但不完整的數(shù)據(jù)以及劑量和研究方法的差異排除了對BTX-A相關(guān)疼痛改善的匯總效應(yīng)估計(jì)值的計(jì)算。無法從審查中得出明確的結(jié)論。

在兩項(xiàng)低功率安慰劑對照研究中，一種白三烯拮抗劑扎魯司特和潑尼松龍均未顯示獲益[359，388]。最近，一項(xiàng)安慰劑對照IIa期研究，即tanezumab是一種人源化單克隆抗體，特異性抑制疼痛介導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)蛋白（神經(jīng)生長因子），但未能證明有顯著效果[389]，應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)。

別嘌呤醇

在PPS中使用別嘌呤醇的證據(jù)不足[390，391]。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征（PBPS）治療PBPS抗組胺藥具有重要價(jià)值

肥大細(xì)胞可能在PBPS中發(fā)揮作用。組胺是肥大細(xì)胞釋放的物質(zhì)之一。組胺受體拮抗劑已被用于阻斷H1 [392]和H2 [393]受體亞型，結(jié)果各不相同。羥嗪或口服戊烷多硫酸鹽的前瞻性安慰劑對照隨機(jī)對照未顯示顯著效果[394]。

阿米 替 林

阿米替林是一種三環(huán)類抗抑郁藥。幾份報(bào)告顯示，口服阿米替林后PBPS癥狀有所改善[395]。阿米替林已被證明與安慰劑加行為矯正相比是有益的[396]。嗜睡是阿米替林的限制因素，有時(shí)考慮去甲替林代替。

戊烷聚硫酸鹽

戊聚糖多硫酸鹽是一種由山毛櫸木半纖維素制成的半合成藥物。已有關(guān)于疼痛、尿急、頻率的主觀改善，但未見夜尿的改善[397，398]。戊烷多硫酸鹽在PBPS 3 C型中比在非病變疾病中具有更有利的效果[399]。反應(yīng)不是劑量依賴性的，而是與治療持續(xù)時(shí)間的關(guān)系更大。在32周時(shí)，大約一半的患者有反應(yīng)。聯(lián)合治療顯示RR為40%，而安慰劑組為13%。對于最初對戊酸多硫酸鹽有輕微反應(yīng)的患者，額外的皮下注射肝素有幫助[400，401]。

免疫抑制劑

硫唑嘌呤治療導(dǎo)致疼痛消失和尿頻[402]。對環(huán)孢菌素A（CyA）[403]和甲氨蝶呤[404]的初步評(píng)估顯示，環(huán)孢菌素A（CyA）和甲氨蝶呤[404]的鎮(zhèn)痛效果良好，但對緊迫性和頻率的療效有限。由于缺乏證據(jù)，不建議將皮質(zhì)類固醇用于 PBPS 患者的治療。

膀胱內(nèi)治療

膀胱內(nèi)藥物由于口服生物利用性差，在膀胱內(nèi)建立高藥物濃度，幾乎沒有全身副作用。缺點(diǎn)包括需要間歇性導(dǎo)尿，PBPS患者可能會(huì)感到疼痛，感染的成本和風(fēng)險(xiǎn)[405]。

局部麻醉劑

有零星報(bào)告稱，膀胱內(nèi)注射利多卡因成功治療PBPS[406，407]。利多卡因的堿化可改善其藥代動(dòng)力學(xué)[408]。肝素、利多卡因和碳酸氫鈉聯(lián)合使用，94%的患者癥狀立即緩解，80%的患者在2周后持續(xù)緩解[409]。膀胱內(nèi)滴注堿性利多卡因或安慰劑連續(xù)5日，可顯著持續(xù)癥狀緩解長達(dá)1個(gè)月[410]。

透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素

這些描述是為了修復(fù)GAG層中的缺陷。盡管膀胱內(nèi)GAG補(bǔ)充已經(jīng)用于PBPS / IC約二十年，但大多數(shù)研究是不受控制的，并且只有少數(shù)患者。根據(jù)現(xiàn)有的研究，物質(zhì)類別存在差異，無論是天然GAG層組分，劑量配方還是濃度。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)似乎強(qiáng)化了GAG層補(bǔ)充的案例，但它缺乏安慰劑組[411]。一項(xiàng) meta 分析證實(shí)了 GAG 層補(bǔ)充的有用性。然而，檢索到的大多數(shù)研究是非隨機(jī)的，數(shù)量很少[412]。

膀胱內(nèi)肝素

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征患者接受肝素治療3個(gè)月，超過一半的患者癥狀得到控制，治療1年后病情持續(xù)改善[413]。Kuo報(bào)告了另一項(xiàng)在頻率 - 緊迫綜合征和鉀試驗(yàn)陽性的女性中進(jìn)行為期三個(gè)月的膀胱內(nèi)肝素試驗(yàn)。據(jù)報(bào)道，80%的PBPS患者的癥狀有所改善[414]。對難治性PBPS患者的膀胱內(nèi)肝素加周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，2月和12 個(gè)月后排尿頻率、疼痛評(píng)分和最大膀胱測量能力顯著改善[415]。

高壓氧

     這對一小部分 PBPS 患者亞組有中度影響。缺點(diǎn)包括成本高、治療部位可用性有限以及治療耗時(shí)[400]。

對多溴聯(lián)苯具有有限價(jià)值的治療

西咪替丁

    有限的數(shù)據(jù)表明西咪替丁在短期內(nèi)改善PBPS的癥狀。與安慰劑組相比，西咪替丁顯著改善了癥狀評(píng)分、疼痛和夜尿，但兩組膀胱粘膜均未出現(xiàn)組織學(xué)改變[416]。

前列腺素

    米索前列醇是一種前列腺素，可調(diào)節(jié)各種免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)。在米索前列醇治療3個(gè)月后，25例患者中有14例明顯改善，12例患者在6個(gè)月后表現(xiàn)出持續(xù)反應(yīng)[417]。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為64%。

L-精氨酸

      口服一氧化氮（NO）合酶底物L(fēng)-精氨酸可減輕PBPS相關(guān)癥狀[418，419]。PBPS患者的一氧化氮升高[420]。然而，其他研究并未顯示癥狀緩解或治療后NO生成改變[421，422]。

奧昔布寧是一種抗膽堿能藥物，用于過度活躍的逼尿肌功能障礙。膀胱內(nèi)注射奧昔布寧聯(lián)合膀胱訓(xùn)練可改善功能性膀胱容量、初感血容量和膀胱測量能力[423]。然而，對疼痛的影響尚未報(bào)道。

    度洛西?。ㄒ环N5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，具有神經(jīng)性疼痛管理許可的抗抑郁藥）并未顯著改善PBPS的癥狀[424]。給藥是安全的，但由于惡心，耐受性很差。根據(jù)這些初步數(shù)據(jù)，不能推薦度洛西汀治療PBPS。

原發(fā)性陰囊疼痛綜合征

     原發(fā)性陰囊疼痛綜合征的治療基于治療慢性疼痛綜合征的原則，如本指南中所述。

在腹股溝疝修復(fù)術(shù)后疼痛的男性中，病例系列研究的有限證據(jù)表明，受損神經(jīng)神經(jīng)切除術(shù)可導(dǎo)致癥狀獲益[192，425]。

     對于輸精管切除術(shù)后的陰囊疼痛，受影響的男性可能會(huì)發(fā)現(xiàn)輸精管切除術(shù)的逆轉(zhuǎn)可以治愈癥狀，尤其是那些達(dá)到通暢性的患者[426]。在前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，髂腹股溝神經(jīng)和股骨屬神經(jīng)的脈沖射頻與高癥狀改善率相關(guān)（80%），但隨訪時(shí)間限于3個(gè)月[427]。附睪切除術(shù)的證據(jù)很差，但如果考慮的話，如果附睪超聲外觀正常，則不太可能提供益處[428]。

慢性婦科疼痛

     從療效和安全性的角度很難比較藥物的廣泛變化，因?yàn)樗鼈兙哂腥绱硕鄻踊挠猛?適應(yīng)癥。在那些慢性盆腔疼痛與任何明確定義的疾病無關(guān)的婦科患者中，除了多學(xué)科慢性腹部 - 盆腔疼痛管理計(jì)劃外，通常很難確定治療途徑。一項(xiàng)Cochrane評(píng)價(jià)提示可能有一些證據(jù)（中度）支持使用孕激素[347]。雖然有效，但醫(yī)生需要了解孕激素副作用（例如，體重增加，腹脹 - 最常見的不良反應(yīng)），這可能會(huì)阻止一些患者接受這種藥物。促性腺激素釋放激素（GnRH），如戈舍瑞林，也被認(rèn)為有助于這種疼痛。然而，與孕激素相比，它們的療效仍然有限。證據(jù)質(zhì)量普遍較低，僅來自單項(xiàng)研究[347]。另一方面，促性腺激素釋放激素與垂體促性腺激素上的特異性受體結(jié)合，導(dǎo)致脫敏，從而抑制促性腺激素分泌。相比之下，GnRH拮抗劑與GnRH競爭受體，從而促性腺激素分泌，這可能有利于某些臨床應(yīng)用，例如減小肌瘤大小、子宮內(nèi)膜出血和子宮內(nèi)膜異位癥[429]。

盆底、腹部和慢性肛門疼痛

A型肉毒桿菌毒素（骨盆底）

骨盆底肌肉過度活動(dòng)在CPPS中起作用。A型肉毒桿菌毒素作為肌肉松弛劑，可用于降低盆底肌肉的靜息壓力，并注射直腸肌和恥骨細(xì)胞，已用于治療肛提肌痙攣 A對12名盆底肌肉過度活躍的女性的試點(diǎn)研究，定義為陰道靜息壓力>40 cm H2O在陰道測壓法上報(bào)告靜息壓力降低，痛和痛經(jīng)有所改善，但非經(jīng)期盆腔疼痛評(píng)分無顯著變化[430]。最近的一項(xiàng)SR納入了3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了BTX-A與盆底生理鹽水注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管盆底壓力降低，但6個(gè)月隨訪時(shí)疼痛評(píng)分沒有益處[387]。

   A型肉毒桿菌毒素已被注射到觸發(fā)點(diǎn)。它比利多卡因更昂貴，尚未被證明更有效[431]。評(píng)論不支持將BTX-A注入觸發(fā)點(diǎn)[432]。

    A型肉毒桿菌毒素也可以在括約肌水平注射以改善排尿或排便。尿道括約肌的松弛可緩解膀胱問題，其次是痙攣。在一項(xiàng)針對13名CPPPS患者的隊(duì)列研究中，將BTX-A注射到尿道外括約肌中。主觀上，11例患者報(bào)告疼痛癥狀發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，VAS評(píng)分從7.2分降至1.6分[433]。

間歇性慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征

     由于發(fā)作時(shí)間短，醫(yī)療和預(yù)防往往不可行。吸入β-2腎上腺素能激動(dòng)劑沙丁胺醇對癥狀頻繁且疼痛持續(xù)時(shí)間縮短的患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)有效[434]。其他治療選擇包括地爾硫卓和BTX-A [435]。然而，關(guān)于間歇性慢性和慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征的疼痛持續(xù)時(shí)間仍然存在一些爭議。隨機(jī)對照試驗(yàn)通常使用不同的定義，延長疼痛持續(xù)時(shí)間（轉(zhuǎn)向慢性疼痛），以納入更多患者并更好地評(píng)估研究藥物的作用。

與腸易激綜合征相關(guān)的腹痛

    利那洛肽是一種吸收率最低的肽鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑，劑量為290μg，每日1次，可顯著改善腹痛（48.9%vs 34.5%安慰劑治療）以及與IBS相關(guān)的腸道癥狀，伴有便秘，治療26周[436]。腹瀉是接受利那洛肽治療的患者中最常見的不良事件（4.5%）。雖然已知它與IBS盆腔疼痛重疊，但本研究沒有評(píng)估對后者的影響。

Delta-9-四氫大麻酚（THC）僅顯示慢性原發(fā)性腹痛鎮(zhèn)痛作用的模棱兩可證據(jù)。在最近發(fā)表的一項(xiàng)II期試驗(yàn)中，THC片劑和安慰劑片劑在減輕慢性腹痛患者的疼痛結(jié)局方面沒有發(fā)現(xiàn)差異[437]。

鎮(zhèn)痛藥

      如果使用簡單的鎮(zhèn)痛藥不能提供足夠的益處，則考慮使用神經(jīng)性藥物，如果沒有改善，請考慮讓對盆腔疼痛感興趣的?？铺弁垂芾碇行慕槿搿Ｂ耘枨惶弁匆衙鞔_定義，涉及多種機(jī)制，如前幾節(jié)所述。

    管理需要一種具有生物、心理和社會(huì)組成部分的整體方法。很少有研究專門研究CPPS中使用的藥物[438]，因此，已經(jīng)對文獻(xiàn)進(jìn)行了更廣泛的研究，需要進(jìn)一步的具體研究。為了便于描述，對相關(guān)代理進(jìn)行了劃分。聯(lián)合用藥通常比單藥治療藥具有更大的益處[439]。它們還可以允許較低的個(gè)體劑量，從而最大限度地減少副作用。使用這些藥物的目的是讓患者改善他們的QoL。這最好通過評(píng)估它們的功能和疼痛嚴(yán)重程度來衡量。如果使用這些藥物不允許這樣做，那么它們應(yīng)該被撤回。不幸的是，一種藥物的失敗并不排除替代方案的潛在益處。如果益處受到副作用的限制，則應(yīng)找到最低有效劑量（通過劑量滴定）。有時(shí)，患者會(huì)更喜歡更高水平的疼痛，副作用更少。

作用機(jī)制

   在下面的藥物標(biāo)題下酌情討論了作用機(jī)制。

5.2.2.2. 組內(nèi)和組間在功效和安全性方面的比較

撲熱息痛（對乙酰氨基酚）

撲熱息痛是一類耐受性良好的鎮(zhèn)痛藥。這是一種具有中樞作用機(jī)制的解熱鎮(zhèn)痛藥[440]。它通常無需處方即可在柜臺(tái)上獲得。一篇綜述質(zhì)疑其作為一線鎮(zhèn)痛藥的常規(guī)使用，因?yàn)閷Πㄍ唇?jīng)在內(nèi)的許多疼痛疾病的有效性證據(jù)不足[441]。它并非對所有患者都有效，在決定長期使用時(shí)，應(yīng)審查個(gè)體反應(yīng)。

非甾體抗炎藥

     這些藥物是抗炎、解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)加氧酶 （COX） 起作用。它們具有外周效應(yīng)，因此在涉及外周或炎癥機(jī)制的條件下使用。它們通常用于盆腔疼痛;許多都可以在柜臺(tái)上買到，通常耐受性良好。沒有足夠的證據(jù)表明一種非甾體抗炎藥優(yōu)于另一種用于盆腔疼痛。已經(jīng)制定了非甾體抗炎藥和COX-2選擇性藥物的使用指南。它們比撲熱息痛有更多的副作用，包括消化不良，頭痛和嗜睡。

    它們在慢性盆腔疼痛中有益的證據(jù)很弱或根本不存在，并且通常受到副作用的限制。

對于炎癥過程被認(rèn)為很重要的盆腔疼痛，例如痛經(jīng)[442]，非甾體抗炎藥比安慰劑和對乙酰氨基酚更有效，但副作用的發(fā)生率更高。對于中樞機(jī)制可能受到牽連的盆腔疼痛，例如子宮內(nèi)膜異位癥[443]，盡管非甾體抗炎藥被普遍使用，但缺乏證據(jù)。

在實(shí)踐層面，如果考慮使用非甾體抗炎藥，應(yīng)嘗試（考慮到注意事項(xiàng)和禁忌癥），并審查患者是否改善了功能和鎮(zhèn)痛。如果這沒有實(shí)現(xiàn)，或者副作用受到限制，那么它們應(yīng)該被撤回。

神經(jīng)調(diào)節(jié)劑

    這些藥物不是簡單的鎮(zhèn)痛藥，而是用于調(diào)節(jié)神經(jīng)性或中樞介導(dǎo)的疼痛。在止痛藥中，有幾個(gè)類別通常具有公認(rèn)的益處。它們定期服用，都有副作用，可能會(huì)限制它們的使用，并有可能形成依賴性。在英國，NICE回顧了神經(jīng)性疼痛的藥理學(xué)管理[444]。缺乏治療CPPS的證據(jù)，但存在其他疼痛疾病的證據(jù)。對于本章，大部分證據(jù)來自非盆腔疼痛來源。使用這些藥物的一般方法是根據(jù)益處和副作用滴定劑量。目的是讓患者改善其QoL，這通常最好通過其功能的改變來評(píng)估。這些藥物通常聯(lián)合使用，但缺乏比較不同藥物或聯(lián)合使用的研究。其中一些藥物也用于特定條件。通過簡單的問卷調(diào)查及早識(shí)別神經(jīng)性疼痛有助于使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑進(jìn)行靶向治療[58]。

抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥

     三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）具有多種作用機(jī)制，并且經(jīng)常受到其副作用的限制。三環(huán)類抗抑郁藥在疼痛醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用歷史悠久，并且已經(jīng)接受了Cochrane評(píng)價(jià)[445]，這表明它們對神經(jīng)性疼痛有效。阿米替林是最常用的劑量為10-75毫克/天（有時(shí)上升到150毫克/天）。根據(jù)益處或副作用進(jìn)行滴定，應(yīng)在夜間服用[444]。去甲替林和丙咪嗪用作替代藥物。

其他抗抑郁藥

     度洛西汀是一種SNRI抗抑郁藥，被許可用于抑郁癥，SUI和神經(jīng)性疼痛。有證據(jù)表明，60mg/d的劑量對糖尿病性神經(jīng)病變和纖維肌痛有益[446，447]。副作用很常見，可能導(dǎo)致其停藥。

抗驚厥藥

    抗驚厥藥通常用于神經(jīng)性疼痛的治療。有一般研究，有些研究更具體地關(guān)注盆腔疼痛。對個(gè)別藥物進(jìn)行了系統(tǒng)審查。NICE神經(jīng)性疼痛指南中建議使用它們[444]。

卡馬西平在神經(jīng)性疼痛中的使用歷史悠久。有證據(jù)表明其益處[448]。試驗(yàn)趨向于持續(xù)時(shí)間較短，僅顯示中等獲益。有副作用;其中一些可能是嚴(yán)重的。它不再是首選藥劑。其他抗驚厥藥的嚴(yán)重副作用較少。

加巴噴丁類藥物

人們越來越意識(shí)到加巴噴丁類藥物的依賴和濫用風(fēng)險(xiǎn)[449]。需要對患者進(jìn)行針對益處和副作用（疼痛和 QoL）的療效的正式評(píng)估，以確定最低有效劑量以及是否要使用長期治療。

加巴噴丁通常用于神經(jīng)性疼痛，并已得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)[450，451]。這證明了后視神經(jīng)痛和雙abel性神經(jīng)病變的良好證據(jù)，但其他神經(jīng)病變的證據(jù)有限。一項(xiàng)針對無明顯病理的女性CPPS的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，無益處，但副作用水平較高[451]。

普瑞巴林是一種常用的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，在某些神經(jīng)病變中具有良好的療效證據(jù)[452]。有益的劑量在300-600毫克/天的范圍內(nèi)。中樞性神經(jīng)性疼痛的證據(jù)不足。一些患者確實(shí)獲得了中度至顯著的益處，但大多數(shù)患者不會(huì)獲得任何益處，然后應(yīng)停藥。其他藥物可用于神經(jīng)性疼痛的管理，但它們最好由熟悉其使用的疼痛管理專家施用。它們往往在標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)用盡后考慮。與所有良好的疼痛管理一樣，它們被用作全面的多維管理計(jì)劃的一部分。

阿片 類 藥物

      近年來，阿片類藥物已被廣泛用于管理慢性非癌癥疼痛。越來越多的證據(jù)表明，它們在這一人群中的作用有限，但在受管理的環(huán)境中，低劑量對少數(shù)患者可能有益[453]。有明確的證據(jù)表明存在損害和重大的專業(yè)、公共和政治利益。它們的使用對急性疼痛和癌癥疼痛管理都有益，特別是在生命結(jié)束時(shí)。

     患者經(jīng)常會(huì)因副作用或鎮(zhèn)痛作用不足而停止口服阿片類藥物[454]。有明確的證據(jù)表明存在危害，包括對內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的影響，以及對阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏的日益了解[455]。關(guān)于以停用或找到最低有效劑量為目的的阿片類藥物劑量的最佳方法的指導(dǎo)有限[456]。

阿片類藥物只能與管理計(jì)劃結(jié)合使用，并由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行咨詢。建議疼痛管理部門應(yīng)與患者及其初級(jí)保健醫(yī)生一起參與。確保有正式監(jiān)測、后續(xù)行動(dòng)和審查的安排。如果使用阿片類藥物并且疼痛仍然存在，則即使沒有其他選擇，也應(yīng)停止使用[455]。

     當(dāng)嗎啡當(dāng)量高于120mg/d的劑量時(shí)，傷害風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[455]，指導(dǎo)意見建議對嗎啡等效度超過50mg/d且疼痛?？漆t(yī)生受累超過90mg/d嗎啡等效的患者進(jìn)行定期（至少每年）檢查[457]。

關(guān)于阿片類藥物在疼痛管理中的應(yīng)用以及潛在風(fēng)險(xiǎn)的考慮，已有完善的指南[455，457]。如果阿片類藥物不能提供明顯可衡量的益處，則應(yīng)進(jìn)行阿片類藥物的減少和優(yōu)化。在線也可獲得患者信息[455]。阿片類藥物意識(shí)是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的患者和醫(yī)療保健專業(yè)人員資源，由皇家麻醉師學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)院和英國公共衛(wèi)生部聯(lián)合制作，以支持阿片類藥物的處方。https://fpm.ac.uk/opioids-aware。

大麻素

     關(guān)于將大麻素用于醫(yī)療用途的國家法規(guī)越來越感興趣，并發(fā)生了變化。關(guān)于疼痛，使用大麻素的證據(jù)基礎(chǔ)很弱[458-460]，需要進(jìn)一步進(jìn)行良好的臨床試驗(yàn)。這是未來幾年可能進(jìn)一步指導(dǎo)和研究的領(lǐng)域。

5.3. 進(jìn)一步管理

5.3.1. 神經(jīng)阻滯

     疼痛管理的神經(jīng)阻滯通常由疼痛醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行，作為更廣泛的管理計(jì)劃的一部分[461]。它們可能具有診斷或治療作用。已經(jīng)編寫了關(guān)于該主題的教科書，使用這些教科書的從業(yè)者應(yīng)接受適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇，適應(yīng)癥，風(fēng)險(xiǎn)和益處的培訓(xùn)。許多此類干預(yù)措施還需要使用成像技術(shù)準(zhǔn)確執(zhí)行模塊的理解和專業(yè)知識(shí)。由于疼痛狀況或綜合征背后的復(fù)雜機(jī)制，診斷阻滯可能難以解釋。持續(xù)但有限的獲益可能導(dǎo)致更長期的手術(shù)（例如，射頻手術(shù)）。這些針對慢性非惡性疼痛的干預(yù)措施的證據(jù)基礎(chǔ)薄弱[462]。

神經(jīng)痛

     注射的作用可分為兩種。首先，在看到神經(jīng)損傷時(shí)注射局部麻醉劑聯(lián)合或不聯(lián)合類固醇可能會(huì)產(chǎn)生治療作用[463，464]。第二個(gè)可能的好處是診斷。已經(jīng)表明，當(dāng)神經(jīng)受傷時(shí)，有幾個(gè)部位可能會(huì)發(fā)生這種情況。神經(jīng)的鑒別阻滯有助于提供與神經(jīng)可能被困住的部位相關(guān)的信息[260，465-472]。

    坐骨椎浸潤需要使用神經(jīng)刺激器/定位器。可同時(shí)注意運(yùn)動(dòng)（肛門收縮）和感覺終點(diǎn)。解剖學(xué)終點(diǎn)可通過透視、CT 引導(dǎo)或使用 US 來定位，后者可避免任何輻射，而 CT 引導(dǎo)則涉及大量輻射。目前，透視可能是最常用的成像技術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)進(jìn)行阻滯的麻醉師都很容易獲得。目前，Alcock 管內(nèi)神經(jīng)的浸潤主要使用 CT 進(jìn)行。除了在神經(jīng)周圍注射外，還可以進(jìn)行從骨盆產(chǎn)生的其他神經(jīng)的特定阻塞。脈沖射頻刺激已被建議作為一種治療方法[473]。神經(jīng)痛的脈沖射頻損傷正在開發(fā)中，一篇論文證明了潛在的益處。隨訪是短期的，需要進(jìn)一步研究以更好地闡明其在管理中的地位[474]。

神經(jīng)調(diào)節(jié)

     神經(jīng)調(diào)節(jié)在盆腔疼痛管理中的作用只能由盆腔疼痛管理專家考慮。這些技術(shù)被用作更廣泛的管理計(jì)劃的一部分，需要定期隨訪。研究基礎(chǔ)正在發(fā)展，技術(shù)不斷拓寬（例如，脊髓刺激、骶根刺激、背根神經(jīng)節(jié)刺激或周圍神經(jīng)刺激）。對于其他療法無效的患者，這些是昂貴的介入技術(shù)。神經(jīng)調(diào)節(jié)仍在發(fā)現(xiàn)其在盆腔疼痛管理中的作用。越來越多的證據(jù)，但需要更詳細(xì)、更高質(zhì)量的研究[475]。它在膀胱過度活動(dòng)癥 （OAB） 和大便失禁中的作用更強(qiáng)，但對疼痛的影響有限。兩項(xiàng)SR評(píng)估了CPPS的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)[476，477]。這兩項(xiàng)研究都得出結(jié)論，神經(jīng)調(diào)節(jié)可能有效減輕CPPS患者的疼痛和改善QoL;然而，研究質(zhì)量低下，需要長期結(jié)果。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

     經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）是一種非侵入性技術(shù)，用于許多疼痛狀況。一項(xiàng)SR納入了12項(xiàng)針對慢性盆腔疼痛的TENS研究，包括4項(xiàng)RCT[476]。所有隨機(jī)對照試驗(yàn)均顯示，在對痛經(jīng)和CPPS等疼痛狀況進(jìn)行治療12周后，疼痛顯著減輕。在TENS引起的前庭疼痛后，疼痛也被發(fā)現(xiàn)有所改善。關(guān)于在TENS之后QoL的改善，存在相互矛盾的數(shù)據(jù);在使用經(jīng)過驗(yàn)證的問卷時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)顯著的改善，而在試驗(yàn)者定義的研究中，在TENS中觀察到痛經(jīng)和CPPS的改善。TENS一個(gè)療程的有益效果可以持續(xù)下去;一項(xiàng)研究顯示，73% 的 CPPPS 男性在 43 個(gè)月時(shí)持續(xù)獲益，另一項(xiàng)研究顯示，在治療后 10 個(gè)月時(shí)，引起前庭疼痛的女性有長期顯著改善。在報(bào)告的地方，沒有記錄不良事件。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可以為CPPS患者提供有效的非侵入性治療選擇。

經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激

    經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（PTNS）是一種微創(chuàng)技術(shù)，可用于門診。2項(xiàng)SR顯示，PTNS可有效減輕CPPS患者的疼痛[476，477]。通過經(jīng)過驗(yàn)證的問卷測量，確定的三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，疼痛評(píng)分和QoL有顯著改善。在記錄的地方，不良事件是罕見和輕微的，包括應(yīng)用部位的暫時(shí)輕微疼痛和血腫。

骶神經(jīng)刺激

    骶神經(jīng)刺激（SNS）是一種侵入性技術(shù)，需要鎮(zhèn)靜或全身麻醉才能在試驗(yàn)刺激后植入裝置。一項(xiàng) SR 綜述確定了 10 項(xiàng) SNS 在 CPPPS 中的研究，包括回顧性病例系列或前瞻性隊(duì)列研究，均未納入隨機(jī)對照試驗(yàn)。在報(bào)告的地方，平均69%的參與者在測試刺激后進(jìn)展到植入裝置（范圍為52-91%）。所有研究報(bào)告了疼痛的改善，在五項(xiàng)研究中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在三項(xiàng)研究中測量了生活質(zhì)量，并在三項(xiàng)研究中的兩項(xiàng)中顯示出顯著改善。報(bào)告的不良事件差異很大，范圍為0-50%。不需要手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥包括疼痛，裝置故障，傷口感染和血清瘤。對于包括鉛遷移、全身感染、鞘內(nèi)植入、療效喪失和侵蝕在內(nèi)的并發(fā)癥，再手術(shù)率在11-50%之間。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)適當(dāng)告知患者是否需要一段時(shí)間的試驗(yàn)刺激，雖然癥狀可能有所改善，但應(yīng)權(quán)衡其并發(fā)癥發(fā)生率。

     2018年的SR綜述確定了14項(xiàng)研究?？偣灿?03名患者接受了經(jīng)皮神經(jīng)評(píng)估和/或SNM 1期，54.8%）進(jìn)展到永久性植入階段，這與之前報(bào)道的相似。據(jù)報(bào)道，在170例（42.2%）中，疼痛的原因是IC / BPS。在210名患者中，視覺模擬量表疼痛評(píng)分在SNM之前和之后可用，疼痛評(píng)分的總體改善是顯著的。骶神經(jīng)刺激是難治性慢性盆腔疼痛的一種有希望的治療選擇。這主要得到2b級(jí)研究的支持。有必要進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，以比較 SNS 與其他慢性盆腔疼痛治療方式。需要進(jìn)一步的研究來比較順行與逆行方法[478]。

其他神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)

     SRs還鑒定了CPPS患者的多種其他神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)[476，479]。這些技術(shù)包括對患有CPPPS的女性進(jìn)行陰道內(nèi)電刺激，對CPPPS進(jìn)行神經(jīng)刺激，對神經(jīng)痛進(jìn)行脊髓刺激，對IBS進(jìn)行經(jīng)皮干擾電刺激，對痛經(jīng)進(jìn)行電針灸，對CPPPS患者的電刺激/生物反饋和電磁刺激。雖然這些研究報(bào)告了疼痛的改善，但值得注意的是，它們的質(zhì)量很低，需要在這一領(lǐng)域做進(jìn)一步的工作，以便能夠提出強(qiáng)有力的臨床建議。神經(jīng)調(diào)節(jié)聯(lián)合激素治療深部子宮內(nèi)膜異位癥可能有一些益處[480]。

手術(shù)

 原發(fā)性膀胱疼痛綜合征 （PBPS）膀胱擴(kuò)張

    雖然膀胱水腫是 PBPS 的常見治療方法，但科學(xué)依據(jù)很少。它可以是診斷評(píng)估的一部分，但治療作用有限。

水力膨脹和A型肉毒桿菌毒素

    A型肉毒桿菌毒素可能對膀胱傳入途徑產(chǎn)生抗傷害感受作用，從而改善癥狀和尿動(dòng)力學(xué)[481]。對水樣擴(kuò)張和水腫加膀胱內(nèi)BTX-A治療進(jìn)行了比較[482]。所有患者均有癥狀改善。然而，在僅水樣擴(kuò)張組中，70%的患者在一個(gè)月后恢復(fù)到以前的癥狀，而在BTX-A治療的患者中，VAS評(píng)分以及功能性和膀胱測量能力在三個(gè)月時(shí)有所改善。A型肉毒桿菌毒素僅三角注射似乎有效且持久，因?yàn)?7%的患者報(bào)告在隨訪3個(gè)月后有所改善[483]。超過50%的人報(bào)告在第一次治療后九個(gè)月繼續(xù)受益。當(dāng)需要重新治療時(shí)，獲得了類似的結(jié)果。BTX-A給藥對IC/PBPS的不良反應(yīng)顯著小于OAB綜合征，即排尿后殘余體積增加和排尿效率降低[484]。最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了BTX-A給藥的獲益和長期療效[485-488]，但在最近的一次SR中，無法對BTX-A注射后疼痛的總體變化進(jìn)行匯總估計(jì)[387]。結(jié)果數(shù)據(jù)的相互矛盾阻礙了在PBPS表型中使用肉毒桿菌毒素的明確指南的發(fā)布。盡管如此，美國泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）指南小組已將BTX-A治療從五線治療升級(jí)為四線治療[489]。

     還正在探索膀胱內(nèi)血漿富集 （PRP） 注射的治療結(jié)果。最近的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)顯示，GRA（全球反應(yīng)評(píng)估）患者>2，在第4次PRP注射后一個(gè)月和三個(gè)月時(shí)的成功率分別為70.6%和76.7%。VAS疼痛評(píng)分、頻率和夜尿發(fā)生率均顯著下降（均<0.05）。然而，需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證研究結(jié)果[490]。

經(jīng)尿道切除術(shù)、凝血和激光消融

     膀胱組織的內(nèi)泌尿系統(tǒng)破壞旨在消除尿路上皮性Hunner病變。自20世紀(jì)70年代以來，已有關(guān)于切除和電灼術(shù)可緩解癥狀的報(bào)道，通常持續(xù)3年以上[491-493]。經(jīng)尿道激光消融術(shù)也描述了疼痛和尿急的長期改善[494]。

PBPS 的開放手術(shù)

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征是良性的，不會(huì)縮短壽命，因此手術(shù)在治療方案中排名最后。沒有證據(jù)表明它可以緩解疼痛。PBPS手術(shù)僅適合作為難治性疾病患者的最后手段。大手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行徹底的術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)是確定相關(guān)的疾病位置和亞型。如果考慮手術(shù)，小組的建議是將患者轉(zhuǎn)介到具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法管理CPPPS方面經(jīng)驗(yàn)豐富的?？浦行?。

四種主要技術(shù)很常見：

1.在不進(jìn)行膀胱切除術(shù)的情況下進(jìn)行尿路轉(zhuǎn)移，以盡量減少手術(shù)的持續(xù)時(shí)間和復(fù)雜性，但通常發(fā)生與膀胱挫留有關(guān)的并發(fā)癥。關(guān)于未切除的PBPS膀胱在失去與尿液接觸后不再誘發(fā)癥狀的報(bào)告很少[103，495]。

2.三角上膀胱切除術(shù)聯(lián)合膀胱增大術(shù)是最受歡迎的保留尿失禁的手術(shù)技術(shù)，特別是在年輕患者中[496]。已使用各種腸段[497-499]。原位膀胱增大術(shù)后，膀胱排空可能不完全，因此可能需要間歇性自導(dǎo)管插入術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于膀胱切除術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)后女性性行為的研究顯示，所有患者疼痛緩解，性功能項(xiàng)目改善仍保持性活躍女性[500]。據(jù)報(bào)道，回腸收縮成形術(shù)后妊娠并隨后進(jìn)行下節(jié)段剖宮產(chǎn)[501]。

3.三角下或單純性膀胱切除術(shù)是指在膀胱頸水平處切除整個(gè)膀胱。這種方法的好處是去除三角肌作為可能的疾病部位，但代價(jià)是需要輸尿管再植。據(jù)報(bào)道，50%的患者患有三角病，手術(shù)失敗被歸咎于三角病被留在原位[502]，尤其是非病變型疾病患者[503，504]。然而，在之前的一項(xiàng)研究中，所有患者均通過三角上切除術(shù)無癥狀，而接受三角下膀胱切除術(shù)的患者為82%。排尿功能障礙最有可能發(fā)生在三角切除術(shù)后，考慮強(qiáng)化，特別是替代手術(shù)的患者必須能夠接受、執(zhí)行和耐受自我導(dǎo)管插入術(shù)[505]。

4.對于腸細(xì)胞阻整形術(shù)或大陸尿轉(zhuǎn)移術(shù)后膀胱增大、大陸袋反復(fù)疼痛的PBPS患者，可考慮進(jìn)行膀胱切除術(shù)并形成回腸導(dǎo)管。建議對先前使用的腸段進(jìn)行腎小管重建以形成尿管[506]。

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

     沒有手術(shù)治療的證據(jù)，包括膀胱頸經(jīng)尿道切口，前列腺根治性經(jīng)尿道切除術(shù)，特別是根治性前列腺切除術(shù)治療PPPS患者慢性疼痛。已經(jīng)公布了一項(xiàng)關(guān)于包皮環(huán)切聯(lián)合三聯(lián)口服治療（環(huán)丙沙星、布洛芬、坦索羅辛）與單獨(dú)口服治療的大規(guī)模中國隨機(jī)對照試驗(yàn)（總計(jì)n=774）[507]。據(jù)推測，通過致病性抗原呈遞細(xì)胞與CD4 + T細(xì)胞可能存在一些免疫相互作用，從而引起對前列腺的自身免疫。他們報(bào)告說，在十二周時(shí)，NIH-CPSI總評(píng)分和子域評(píng)分有所改善。然而，盡管有一個(gè)龐大的隊(duì)列，研究結(jié)果是值得懷疑的，因?yàn)槔碚摫尘氨∪?，并且潛在的大安慰劑效?yīng)缺乏假控制。此外，沒有關(guān)于長期有效性的報(bào)告。在對建議產(chǎn)生影響之前，必須獨(dú)立確認(rèn)本研究的結(jié)果，并且治療效果必須持續(xù)存在。

原發(fā)性睪丸疼痛綜合征

   精索顯微外科去神經(jīng)支配可用于睪丸疼痛患者。一項(xiàng)長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，阻斷精索陽性的患者在去神經(jīng)支配后結(jié)果良好[508，509]。

慢性原發(fā)性肛門和腹痛綜合征

     固定術(shù)后慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征，如痔瘡固定術(shù)或經(jīng)肛腸直腸切除術(shù)后，瘢痕釘線切除術(shù)可能產(chǎn)生反應(yīng)，如連續(xù)21例患者所示，85.7%接受瘢痕切除術(shù)的患者疼痛總體改善[510]。疼痛發(fā)作后三到六個(gè)月之前的早期疤痕切除與更好的疼痛緩解有關(guān)。剖腹手術(shù)/腹腔鏡檢查后疼痛管理中，骨盆和整個(gè)腹部的不同手術(shù)適應(yīng)癥仍在討論中。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與 單獨(dú)腹腔鏡檢查相比，粘附溶解與手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、額外手術(shù)和醫(yī)療費(fèi)用增加相關(guān)[511]。

原發(fā)性尿道疼痛綜合征

  沒有可以建議的具體治療方法。治療應(yīng)為多學(xué)科和多模式的[512]。激光治療三角區(qū)可以是一種特定的治療方法。一項(xiàng)比較兩種激光形式的試驗(yàn)報(bào)告了良好的結(jié)果，但未與假治療進(jìn)行比較[513]。大多數(shù)關(guān)于原發(fā)性尿道疼痛綜合征治療的出版物來自心理學(xué)家[167，514]。

推測有腹腔內(nèi)粘連

   在CPPS和推測有粘連的婦科患者中，對于是否應(yīng)進(jìn)行粘連溶解以改善疼痛尚無共識(shí)[514]。

子宮內(nèi)膜異位癥的廣泛手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，并且仍然被認(rèn)為是有爭議的，因?yàn)橹辽儆幸豁?xiàng)RCT顯示，與假手術(shù)相比，早期廣泛性子宮內(nèi)膜異位癥切除術(shù)后對疼痛緩解沒有益處[272，515]。越來越多的治療方法是使用多學(xué)科方法開發(fā)的，盡管到目前為止還沒有一種在臨床上得到證實(shí)[516]。在子宮腺肌病患者中，唯一的治愈性手術(shù)是子宮切除術(shù)，但患者可以從激素治療和鎮(zhèn)痛藥中受益（參見第5.2.2節(jié)）。

神經(jīng)痛和手術(shù)

    卡住或受傷的神經(jīng)減壓是一種常規(guī)方法，可能適用于神經(jīng)，因?yàn)樗m用于所有其他神經(jīng)。有幾種方法，選擇的方法可能取決于病理學(xué)的性質(zhì)。最傳統(tǒng)的方法是超格魯特;然而，經(jīng)會(huì)陰入路可能是一種替代方法，特別是當(dāng)神經(jīng)損傷被認(rèn)為與既往盆腔手術(shù)有關(guān)時(shí)[198，260，517-520]。目前，僅有一項(xiàng)前瞻性RCT（經(jīng)胰口入路）[519]。這項(xiàng)研究表明，如果患者疼痛時(shí)間少于六年，66%的患者將通過手術(shù)看到一些改善（如果疼痛已經(jīng)存在六年以上，則為40%）。手術(shù)并不是所有患者的答案。在與接受過手術(shù)的患者交談時(shí)，如果診斷是明確的，大多數(shù)患者都很感激接受過手術(shù)，但許多人仍然有需要治療的癥狀。

慢性盆腔疼痛和脫垂/尿失禁網(wǎng)

   移除現(xiàn)有網(wǎng)格是一個(gè)復(fù)雜的過程 [521]。根據(jù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和并發(fā)癥的程度，對每位患者進(jìn)行單獨(dú)接觸[522]。手術(shù)的復(fù)雜性通常包括切除致密的疤痕組織、改造發(fā)炎的陰道皮膚以及手術(shù)重建尿道和膀胱[523]。這種手術(shù)需要專業(yè)技能，最好在多學(xué)科的三級(jí)環(huán)境中提供。手術(shù)切除后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、周圍器官損傷以及LUTS、持續(xù)性慢性疼痛和網(wǎng)狀物切除后復(fù)發(fā)性SUI[524]。

    去除網(wǎng)狀物雖然復(fù)雜，但通常確實(shí)具有有益的結(jié)果，特別是對于慢性疼痛，這些結(jié)果也很持久[525]。然而，網(wǎng)狀物移除后的長期后果仍然可能包括慢性持續(xù)性疼痛，還包括自身免疫反應(yīng)和影響骨盆和下肢的復(fù)雜神經(jīng)病變[526，527]。其中一些可以使用多學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)方法有效治療[528]。在其他情況下，殘留的癥狀可能需要免疫學(xué)家，風(fēng)濕病學(xué)家或其他癥狀定義的專家的輸入。

   失禁和脫垂網(wǎng)手術(shù)的替代方法取決于當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)。它們包括行為改變、物理治療（針對 SUI 和 I-II 級(jí)宮陰道脫垂）或傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)。研究表明，超過70%致力于SUI物理治療的人通常不需要任何進(jìn)一步的干預(yù)[529]。許多臨床醫(yī)生在重新考慮手術(shù)之前，首先恢復(fù)保守措施。臨床醫(yī)生現(xiàn)在也在接受傳統(tǒng)失禁手術(shù)技術(shù)的再培訓(xùn)，這些技術(shù)存在于前網(wǎng)狀時(shí)代，例如Burch陰道懸吊術(shù)和自體筋膜吊帶;以及傳統(tǒng)的子宮陰道脫垂技術(shù)，如陰道子宮切除術(shù)，骶底固定和陰道壁脫垂的筋膜修復(fù)。

證據(jù)和建議的摘要：管理

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征的治療

證據(jù)摘要

LE

表型導(dǎo)向治療可提高治療成功率。

3

α阻滯劑對PPPS的總疼痛、排尿和QoL評(píng)分有中度的治療效果。

1a

抗菌治療對 PPPS 的總疼痛、排尿和 QoL 評(píng)分有中等程度的影響。

1a

非甾體抗炎藥對PPPS具有適度的整體治療效果。

1a

植物療法對PPPS患者的疼痛和整體有利治療反應(yīng)有一些有益作用。

1a

戊烷聚硫酸鹽可改善 PPPS 的全球評(píng)估和 QoL 評(píng)分。

1b

關(guān)于PPPS中肌肉松弛劑有效性的數(shù)據(jù)不足。

2b

普瑞巴林對PPPS的治療無效。

1b

將A型肉毒桿菌毒素注射到骨盆底（或前列腺）中可能對PPPS有適度的影響。

2b

針灸在改善癥狀和QoL方面優(yōu)于假針灸。

1a

脛骨后神經(jīng)刺激可能對治療 PPPS 有效。

1 b

體外沖擊波治療在短期內(nèi)可能有效。

1 b

支持使用其他手術(shù)治療的數(shù)據(jù)不足，例如膀胱頸經(jīng)尿道切口、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或 PPPS 患者的根治性前列腺切除術(shù)。

3

專為 PPPS 設(shè)計(jì)的認(rèn)知行為療法可改善疼痛和 QoL。

3

建議

強(qiáng)度等級(jí)

為原發(fā)性前列腺疼痛綜合征 （PPPS） 提供多模式和表型導(dǎo)向的治療方案。

弱

對于PPPS持續(xù)時(shí)間小于一年的初治療患者，使用抗菌治療（喹諾酮類或四環(huán)素類藥物）至少六周。

強(qiáng)

對于 PPPS 持續(xù)時(shí)間少于一年的患者，使用α阻滯劑。

強(qiáng)

在PPPS中提供高劑量口服戊烷聚硫酸鹽。

弱

在PPS中提供針灸。

強(qiáng)

在 PPPS 中提供非甾體抗炎藥 （NSAID），但必須考慮長期副作用。

弱

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征的治療

證據(jù)摘要

樂

長期使用皮質(zhì)類固醇的數(shù)據(jù)不足。

3

關(guān)于西咪替丁在PBPS中的有效性的數(shù)據(jù)有限。

2 b

阿米替林對PBPS的疼痛和相關(guān)癥狀有效。

1 b

口服戊烷多硫酸鹽對PBPS的疼痛和相關(guān)癥狀有效。

1a

口服戊烷多硫酸鹽加皮下肝素對 PBPS 的疼痛和相關(guān)癥狀有效，尤其是對單獨(dú)使用戊四烷多硫酸鹽的最初反應(yīng)不良的患者。

1 b

膀胱內(nèi)注射利多卡因加碳酸氫鈉在短期內(nèi)有效。

1 b

根據(jù)有限的數(shù)據(jù)，膀胱內(nèi)戊烷聚硫酸鹽是有效的，并且可以增強(qiáng)口服治療。

1 b

關(guān)于膀胱內(nèi)肝素有效性的數(shù)據(jù)有限。

3

膀胱內(nèi)硫酸軟骨素可能有效。

2 b

使用膀胱擴(kuò)張作為治療干預(yù)的數(shù)據(jù)不足。

3

水力膨脹加 BTX-A 優(yōu)于單獨(dú)水力膨脹。

1 b

膀胱內(nèi)卡介苗對 PBPS 無效。

1 b

經(jīng)尿道切除術(shù)（凝血和激光）可能對 PBPS 3 C 型有效。

3

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)可能對 PBPS 有效。

3

神經(jīng)刺激優(yōu)于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 PBPS。

1b

避免某些食物和飲料可以減輕癥狀。

3

PBPS 膀胱切除術(shù)的結(jié)局是可變的。

3

建議

強(qiáng)度等級(jí)

為原發(fā)性膀胱疼痛綜合征 （PBPS） 的治療提供亞型和表型導(dǎo)向的治療。

強(qiáng)

始終考慮提供多模式行為，身體和心理技術(shù)以及PBPS的口服或侵入性治療。

強(qiáng)

提供飲食建議。

弱

給予阿米替林治療PBPS。

強(qiáng)

提供口服戊烷多硫酸鹽用于治療PBPS。

強(qiáng)

在低反應(yīng)者中口服戊烷多硫酸鹽加皮下肝素，以單獨(dú)使用戊四烷多硫酸鹽。

弱

不建議口服皮質(zhì)類固醇進(jìn)行長期治療。

強(qiáng)

在采取更具侵入性的措施之前，先提供膀胱內(nèi)透明質(zhì)酸或硫酸軟骨素。

弱

在采用更具侵入性的方法之前，先提供膀胱注射利多卡因加碳酸氫鈉。

弱

在單獨(dú)或聯(lián)合治療的侵入性措施之前，先提供膀胱內(nèi)肝素。

弱

不要單獨(dú)使用膀胱擴(kuò)張作為 PBPS 的治療方法。

弱

如果膀胱內(nèi)滴注治療失敗，則考慮黏膜下膀胱壁和 A 型肉毒桿菌毒素三角注射加水?dāng)U張。

強(qiáng)

在更具侵入性的干預(yù)之前提供神經(jīng)調(diào)節(jié)。

弱

只有將燒蝕和/或重建手術(shù)作為最后的手段，并且只能由經(jīng)驗(yàn)豐富且知識(shí)淵博的PBPS外科醫(yī)生進(jìn)行，并進(jìn)行包括疼痛管理在內(nèi)的多學(xué)科評(píng)估。

強(qiáng)

提供膀胱病變的經(jīng)尿道切除術(shù)（或凝血或激光），但僅適用于 PBPS 3 C 型。

強(qiáng)

陰囊疼痛綜合征的治療

證據(jù)摘要

樂

精索顯微外科去神經(jīng)支配是原發(fā)性陰囊疼痛綜合征的有效治療方法。

2 b

血管造口術(shù)對輸精管切除術(shù)后疼痛有效。

2 b

建議

強(qiáng)度等級(jí)

在向計(jì)劃進(jìn)行輸精管切除術(shù)的患者提供咨詢時(shí)，告知輸精管切除術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

強(qiáng)

做開放性而非腹腔鏡腹股溝疝修復(fù)，以降低陰囊疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

強(qiáng)

在精索阻滯后睪丸疼痛改善的患者中，提供精索的顯微外科去神經(jīng)支配。

弱

原發(fā)性尿道疼痛綜合征的治療

證據(jù)摘要

LE

原發(fā)性尿道疼痛綜合征沒有特異性治療。

4

慢性盆腔疼痛的婦科方面的管理

證據(jù)摘要

LE

治療方案，包括藥物治療和手術(shù)，可以有效治療子宮內(nèi)膜異位癥。

1 億

心理治療（CBT或支持性心理治療）可以改善陰道和外陰疼痛綜合征的疼痛以及性和情緒功能。

1 億

大多數(shù)婦科疼痛狀況（包括痛經(jīng)、網(wǎng)狀置入術(shù)后和婦科惡性腫瘤）都可以使用藥物治療得到有效治療。

3

所有其他婦科疾?。òóa(chǎn)科損傷，盆腔器官脫垂）都可以通過手術(shù)有效治療。

2

建議

強(qiáng)度等級(jí)

讓婦科醫(yī)生在明確定義的疾病狀態(tài)下提供治療方案，例如激素治療或手術(shù)。

強(qiáng)

在持續(xù)性疾病狀態(tài)下提供多學(xué)科的疼痛管理方法。

強(qiáng)

所有在網(wǎng)狀布置入后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者都應(yīng)轉(zhuǎn)診至多學(xué)科服務(wù)機(jī)構(gòu)（結(jié)合止痛藥和手術(shù)）。

強(qiáng)

原發(fā)性肛門直腸疼痛綜合征的治療

證據(jù)摘要

樂

生物反饋是慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征的首選治療方法。

1一

電偶刺激不如生物反饋有效。

1 億

現(xiàn)有證據(jù)無法證實(shí)BTX-A在慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征治療中的有效性。

3

經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激對肛門疼痛有效。

3

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對肛門疼痛有效。

3

吸入沙丁胺醇可有效治療間歇性慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征。

3

建議

強(qiáng)度等級(jí)

對慢性肛門疼痛患者進(jìn)行生物反饋治療。

強(qiáng)

在慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征中提供經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激。

弱

在慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征中提供骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。

弱

在間歇性慢性原發(fā)性肛門疼痛綜合征中提供吸入沙丁胺醇。

弱

神經(jīng)痛的管理

建議

強(qiáng)度等級(jí)

神經(jīng)性疼痛指南已確立。使用標(biāo)準(zhǔn)方法管理神經(jīng)性疼痛。

強(qiáng)

慢性盆腔疼痛的性學(xué)方面的管理

證據(jù)摘要

樂

盆底肌肉物理治療可以緩解疼痛并減少性抱怨。

2 億

建議

強(qiáng)度等級(jí)

為患者及其伴侶提供行為策略，以減少性功能障礙。

弱

提供盆底肌肉治療，作為治療計(jì)劃的一部分，以改善生活質(zhì)量和性功能。

弱

慢性盆腔疼痛的心理方面的管理

建議

強(qiáng)度等級(jí)

對于伴有明顯心理困擾的慢性盆腔疼痛，轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行以骨盆疼痛為重點(diǎn)的慢性心理治療。

強(qiáng)

盆底功能障礙的管理

證據(jù)摘要

樂

肌筋膜治療是有效的。

1 億

生物反饋可改善肌筋膜治療的結(jié)果。

1一

建議

強(qiáng)度等級(jí)

將肌筋膜治療作為一線治療。

弱

提供生物反饋?zhàn)鳛榧∪忮憻挼闹委熭o助手段，用于因盆底過度活動(dòng)而出現(xiàn)肛門疼痛的患者。

強(qiáng)

阿片類藥物治療慢性/非急性泌尿生殖器疼痛

建議

強(qiáng)度等級(jí)

阿片類藥物和其他成癮/依賴性藥物只能在多學(xué)科評(píng)估后開處方，并且只有在嘗試了其他合理的治療方法但失敗了之后。

強(qiáng)

啟動(dòng)長期阿片類藥物治療的決定應(yīng)由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的專家與患者及其家庭醫(yī)生協(xié)商后做出。

強(qiáng)

如果有藥物濫用史或懷疑有藥物濫用史，請與對疼痛管理和藥物成癮感興趣的精神科醫(yī)生或心理學(xué)家聯(lián)系。

強(qiáng)

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