脊髓損害及定位

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一、脊髓病變的臨床特點

脊髓病變的三主征：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙

@ 運動障礙    脊髓側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束損害產(chǎn)生上運動神經(jīng)元癱瘓，脊髓前角及（或）前根病變產(chǎn)生下運動神經(jīng)元癱瘓。

 @ 感覺障礙   

后角損害表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺障礙，既同側(cè)節(jié)段性痛、溫覺障礙，而深感覺及部分觸覺仍保留，因深感覺和部分觸覺纖維不經(jīng)后角而直接進入后索，如病變累及兩側(cè)常有明顯束帶感；

后根損害則深、淺感覺均有障礙；

后索損害病變以下同側(cè)深感覺和部分觸覺障礙。

產(chǎn)生感覺性共濟失調(diào)；

脊髓丘腦束損害引起傳導束型感覺障礙，表現(xiàn)損害節(jié)段平兩以下的對側(cè)痛、溫覺障礙，深感覺保留；

白質(zhì)前連合損害時，因損害兩側(cè)脊髓丘腦束的交叉纖維，表現(xiàn)為對稱性節(jié)段性的痛溫覺喪失，因有未交叉的纖維在后索及前索中上升，可沒有明顯的觸覺障礙，稱為感覺分離現(xiàn)象，見于脊髓空洞癥和髓內(nèi)腫瘤等。

@ 自主神經(jīng)功能障礙

脊髓灰質(zhì)側(cè)角損害或脊髓病變阻斷側(cè)角與大腦聯(lián)系的路徑，出現(xiàn)相應節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為膀胱、直腸括約肌功能。

血管運動、發(fā)汗反應及皮膚、指（趾）甲的營養(yǎng)等障礙，特別是膀胱，直腸功能障礙為脊髓疾病與其他疾病相鑒別的重要體征之一，自主神經(jīng)功能障礙是否出現(xiàn)、出現(xiàn)的早晚與病損的部位、嚴重程度密切相關。

總之，上述運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙構(gòu)成的癥狀和體征是認識脊髓疾病的基礎。

  脊髓的定位及定性診斷

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 脊髓不同部位損害的臨床表現(xiàn)

 1. 脊髓半側(cè)損害

 表現(xiàn)為脊髓病變平面以下同側(cè)肢體癱瘓和深感覺障礙，對側(cè)痛、溫度覺障礙，稱為布朗一塞卡爾綜合征(Brown-Sequard syndrome)，又稱為脊髓半切綜合征。多見于脊髓腫瘤的早期：，病變節(jié)段平面以下同側(cè)肢體還有血管舒縮運動功能障礙。皮膚初期潮紅、發(fā)熱，后期為發(fā)紺、發(fā)冷，這是由于側(cè)索中下行的血管舒縮纖維被阻斷的緣故，并非脊髓半側(cè)損害均有這些癥狀。

  2 脊髓橫貫性損害

 出現(xiàn)損害平面以下各種運動、感覺和括約肌功能障礙。同時當脊髓的某些節(jié)段遭受損害時，會呈現(xiàn)這些節(jié)段的病變特點，如病變節(jié)段會發(fā)生肌肉弛緩性癱瘓和萎縮、反射消失、根性疼痛或根性分布的感覺減退、缺失。這些癥狀稱為節(jié)段性癥狀，對病變的定位診斷具有重要的價值。感覺障礙平面的確定和反射改變對病變脊髓的節(jié)段定位也有極大的幫助。

 根據(jù)脊髓損害的節(jié)段不同，其臨床特征亦不相同，分述如下：

 1 高頸段（Cl-4） 受損時四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，損害平面以下全部感覺缺失或減退，尿便障礙，四肢及軀干常無汗，可有枕、頸后部及肩部根性神經(jīng)痛，咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭時疼痛加重。C3~5段損害時，造成兩側(cè)膈神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)現(xiàn)呼吸困難，腹式呼吸運動減弱甚至消失，咳嗽無力；若該處受刺激，則發(fā)生呃逆。病變?nèi)鐡p害一側(cè)三叉神經(jīng)脊束核下端則可出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛、溫度覺缺失；若累及副神經(jīng)枝核則出現(xiàn)胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓、萎縮由于該部位病變接近枕骨大孔，故可出現(xiàn)后顱凹病變的癥狀和體征：如眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)、發(fā)音及吞咽困難等。若病變延及延髓下部的心血管運動和呼吸中樞，會引起呼吸、循環(huán)障礙而死亡。上頸段病變常伴發(fā)高熱。

 2 頸膨大(C5-T2) 受損時表現(xiàn)為四肢癱瘓，雙上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。損害平面以下各種感覺缺失，上肢可有節(jié)段性感覺減退或缺失。向肩及上肢放射的根性神經(jīng)痛，尿便障礙。C8~T1節(jié)段側(cè)角細胞受損時，可產(chǎn)生Horner綜合征，表現(xiàn)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部出汗減少。上肢腱反射改變有助于受損節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減弱或消失，而肱三頭肌反射亢進，提示病損在C5~C6；肱二頭肌反射正常，而肱三頭肌應射減弱或消失，提示損在C7。

 3 胸段(丁3--T12) 胸髓是脊髓中最長而血液供應較差、最易受損的部位。胸髓橫貫性損害時，兩上肢正常，兩下肚呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），病變平而以下各神感覺缺失，尿便障礙，出汗異常，常伴受損節(jié)段相應胸腹部根性神經(jīng)痛和（或）束帶感。感覺障礙的平面是確定脊髓損害上界節(jié)段的重要依據(jù)，如乳頭水平為T4節(jié)段，劍突水平為T6節(jié)段，肋緣水平為T8節(jié)段，平臍為T10節(jié)段，腹股溝為T12節(jié)段。上、中、下壁反射的反射中樞分別位予T 7~T8、T9~T10、T11~T12，故腹壁反射消失有助于定位。病變在T10~T11，下半部腹直肌無力，而上半部肌力正常，患者仰臥用力抬頭時，可見臍孔被上半都腹直肌牽托而向上移動，即Beevor征。 

4 腰膨大（L1--S2） 受損時表現(xiàn)兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢及會陰部感覺缺失，尿便障礙。損害平面在L2--4膝腱反射消失，在S1~2時跟腱反射消失，損害S1~3時舍出現(xiàn)陽痿。 

5 脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)） 受損時無肢體癱瘓技錐體束征，表現(xiàn)為鞍區(qū)感覺缺失，即肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失。髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙。有肛門反射消失和性功能障礙。脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，故圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁。

  6 馬尾 其病變與脊髓圓錐病變的臨床表現(xiàn)相似，但損害時癥狀及體征可為單側(cè)或不對稱，根性神經(jīng)痛多見且嚴重，位于會陰部或小腿，下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓，尿便障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚。這些可與圓錐病變相鑒別。

 不同的脊髓疾病所引起的脊髓損害具有其特殊的好發(fā)部位，歸納如下：

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