小兒神經源性肛腸功能障礙的評價及管理

【摘要】： 背景目的：神經源性肛腸功能障礙(neurogenic bowl dysfunction, NBD)是指某種原因引起支配肛腸的神經受損所致的肛門直腸感覺、運動障礙,括約肌和盆底肌癱瘓、萎縮,排便控制的反射協(xié)調動作喪失,導致排便和控便功能均發(fā)生障礙,臨床表現(xiàn)為大便失禁,嚴重影響患兒的生活質量。對于發(fā)生排便和控便障礙的神經源性大便失禁患兒,我們需要進行綜合、全面評價以了解其發(fā)病機制,從而更好地指導治療。本文對NBD患兒的盆底肌電生理檢測、肛腸動力學研究及結腸傳輸試驗的結果進行隨訪研究,并對其中部分行可控性Malone順行灌腸(malone antegrade continence enema, MACE)患兒的臨床療效進行隨訪,進而總結神經源性大便失禁的病理生理特點,探討MACE的臨床療效及并發(fā)癥的預防,提高臨床對NBD患兒的治療水平,以期更好的改善患兒生活質量。方法：對2005年5月至2013年8月于山東大學第二醫(yī)院小兒外科收治的278例臨床確診為NBD的患兒進行隨訪研究。其中男142例,女136例,年齡4--16歲,平均年齡8.8歲。脊髓栓系松解術后253例,脊髓縱裂15例,椎管內囊腫10例。所有患兒均行盆底肌電生理、肛門直腸測壓檢查,并與對照組兒童比較。對照組為20例健康兒童,男14例,女6例,年齡4--14歲,平均年齡8.2歲。35例行結腸傳輸試驗檢查,其中男21例,女14例,年齡3-16歲,平均年齡7.8歲,并與對照組兒童比較。對照組為20例健康兒童,男16例,女4例,年齡3-15歲,平均年齡8.0歲。51例行可控性Malone順行灌腸(malone antegrade continence enema, MACE)的患兒中,男28例,女23例,年齡4-16歲,平均年齡9.3歲。我們對手術前后的排便、控便情況,灌腸情況以及并發(fā)癥進行隨訪,隨訪時間最短6個月,最長者65個月,其中30例隨訪通過病案記錄及門診診療記錄獲得,15例通過電話隨訪獲得,隨訪率為88.2%。根據(jù)大便失禁Rintala評分標準對手術前后患兒臨床表現(xiàn)進行量化評分,以評價該術式的臨床療效。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,盆底肌電生理檢測、肛門直腸測壓、結腸傳輸試驗結果采用t檢驗,MACE手術前后的比較選用配對t檢驗,P<0.05表明兩者差異有統(tǒng)計學意義。結果：1.盆底肌電生理檢測結果：患兒組肛門外括約肌和肛提肌在收縮時動作電位的波幅(704±9.28,786±11.85)mv和時限(7.64±2.76,8.91±3.93)ms與對照組兒童收縮時動作電位的波幅(356±7.27,378±6.32)mv和時限(4.83±1.26,5.03±1.36)ms相比,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)?；純航M陰部神經運動傳導波幅較對照組明顯降低,為(0.46±0.30)vs(1.65±0.22)mv,潛伏期明顯延長,為(2.62±0.35)vs(1.76±0.25)ms。2.肛門直腸測壓結果：患兒組肛管靜息壓(33.41±14.08)mmHg、肛管最大自主收縮壓(78.00±46.81)mmHg較對照組肛管靜息壓(65.25±5.59)mmHg、肛管最大自主收縮壓(161.70±28.02)均明顯降低,患兒組初次排便感覺閾值(69.05±36.96)ml較對照組(42.50±15.17)m1明顯升高,兩組的最大容量感覺閾值差異無統(tǒng)計學意義。3.結腸傳輸試驗結果：患兒組全結腸傳輸時間(72.6±6.6)h較對照組(40.4±7.4)h明顯延長(P<0.01),尤以左半結腸((20.9±4.2)vs(9.3±4.3)h)和乙狀結腸((32.8±5.2)vs(19.6±6.7)h)最為明顯。4.行MACE患兒臨床效果及評價：術前所有患兒均有排便困難及便秘,污糞頻繁,都有一定程度的社會活動受限,量化評分為(5.40±2.78)；術后隨訪結果顯示：患兒排便獲得控制,少有污糞,生活質量得以改善,術后評分(15.69±1.44)較術前明顯增加(P<0.01)。灌腸頻率為1次/天-1次/周不等,灌腸量為300-800m1,灌腸液主要為生理鹽水,灌腸后30min-1h排便。其中有2例(4.4%)有漏糞情況；4例(8.9%)出現(xiàn)造瘺管道狹窄,其中3例(6.7%)予以擴張后獲得成功,1例(2.2%)因插管困難再次行MACE術。結論：1.盆底肌電生理檢測顯示：神經源性肛腸功能障礙患兒肛門外括約肌和肛提肌動作電位波幅明顯增高,時限明顯延長；陰部神經運動傳導波幅明顯降低,潛伏期明顯延長。2.肛腸動力學顯示：神經源性肛腸功能障礙患兒肛管靜息壓、肛管最大自主收縮壓明顯降低,初次排便感覺閾值明顯增高。3.結腸傳輸試驗顯示：神經源性肛腸功能障礙患兒的全結腸傳輸時間明顯延長,尤以左半結腸和乙狀結腸最為明顯。4.可控性Malone順行灌腸是治療神經源性肛腸功能障礙的有效方法,能顯著提高患兒的生活質量。

【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014

1 張麗;陳雨歷;李金良;陳維秀;燕凌云;孫大慶;孫小兵;脊髓栓系綜合征的電生理檢測特點及臨床評價[J];中華小兒外科雜志;2007年06期 2 李金良;陳雨歷;陳維秀;孫大慶;林芃;李守林;姜志娥;脊髓發(fā)育不良的外科病理生理學研究[J];中華小兒外科雜志;2005年11期 3 陳雨歷,林芃小兒大便失禁的手術方法[J];山東醫(yī)藥;2003年21期 4 孫小兵,李金良,陳雨歷,張敏剛,陳維秀Malone順性灌腸治療神經性大便失禁[J];中國脊柱脊髓雜志;2002年05期 5 王家祥,范應中,王汴云,張謙,夏自強,李蘇寧髂腰肌加強盆底肌治療小兒神經源性大便失禁[J];河南醫(yī)科大學學報;2000年04期

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