今天和大家分享由郭應祿院士等主編的《醫(yī)用沖擊波的基礎與臨床》一書中的章節(jié)《醫(yī)用沖擊波對骨折愈合障礙的治療》

一、定義、分類、流行病學

（一）骨折愈合的定義

骨折愈合的標準有局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。骨折愈合的基礎是骨膜成骨細胞再生。

（二）骨折愈合障礙的分類

（1）骨折延遲愈合：是指經過治療后，骨折愈合時間超過同部位和同類型骨折的平均愈合時間；

（2）骨折不愈合：是指骨折的正常愈合過程終止。目前臨床上通常將骨折發(fā)生后4個月未愈合診斷為骨折延遲愈合，骨折發(fā)生后 8個月未愈合診斷為骨折不愈合。美國 FDA制定的骨折不愈合診斷標準為：骨折后9個月仍未愈合，且已連續(xù)3個月沒有愈合跡象。

（三）骨折不愈合的分類

根據X線下骨痂的生長情況分為：

（1）肥大性：骨不連血供好，骨痂生長充分，為“象足”樣X線表現；

（2）營養(yǎng)不良性；

（3）萎縮性：骨折端血供及成骨活性較差；

（4）滑膜性假關節(jié)；

（5）感染性

（四）流行病學

對于所有骨折類型，骨折延遲愈合或骨折不愈合的患病率為 2.5%~46%。Westgeest 等（Westgeest et al.，2016）報道開放性長骨骨折有17% 發(fā)展為骨折不愈合，8% 發(fā)展為延遲愈合。骨折不愈合作為全球范圍內的主要致殘原因，給各個國家的醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大經濟負擔。手術治療骨折不愈合仍然是金標準，愈合率是 86%~94%。然而，常會伴隨多種嚴重的并發(fā)癥，包括深部感染、血腫形成、感覺喪失、持續(xù)疼痛、功能障礙等。

影響愈合的危險因素包括：

（1）全身因素：年齡、健康狀況；

（2）局部因素：

    ①骨折類型和數量；

    ②骨折部位血液供應；

    ③軟組織嵌人；

    ④感染；

（3）治療方法的影響。

二、病因及發(fā)病機制

骨折愈合是指骨折斷端間的組織修復反應，這種反應表現為骨折的愈合過程，最終結局是恢復骨的正常結構與功能。骨折的愈合分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期，其中任何階段不能順利進行都可能導致骨折不愈合。其病因及發(fā)病機制有以下幾方面原因：

（1）治療不當：固定不完善、過度牽引、過度清創(chuàng)、骨折斷端對位不良、復位手法粗暴等;

（2）全身因素：骨質疏松、全身營養(yǎng)狀態(tài)激素調節(jié)、吸煙；

（3）局部因素：局部血液供應差（舟骨、距骨、股骨頸、第五跖骨、脛骨中下段）、局部受傷程度；

（4）藥物影響：吲哚美辛和水楊酸鹽類、皮質酮、抗凝藥、抗腫瘤藥；

（5）以下情況也容易發(fā)生骨折不愈合：骨折合并主要軟組織破壞（如開放骨折骨）；高強度損傷機制導致的骨折（如交通事故或高處墜落傷）；老年人或免疫功能減退者；骨折同時合并代謝性骨骼疾病患者。

三、臨床檢查

（一）體格檢查

（1）局部活動異常；

（2）骨折端在移動或試負重時產生疼痛，局部壓痛（＋）、縱向叩擊痛（＋）；

（3）骨折端局部可有成角、短縮和旋轉畸形；

（4）與健側肢體相比，骨傳導音減弱；

（5）由于長時間制動，可出現關節(jié)僵硬攣縮和失用性肌萎縮。

（二）影像學檢查

（1）骨折延遲愈合：X線片示骨痂出現少且出現時間晚，多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂，呈“絨毛狀”表現，無骨硬化表現。

（2）骨折不愈合：骨折線清晰可見，骨折斷端間隙較寬、骨髓腔被硬化的骨質所封閉。

（三）影像學評分

Fernandez-Esteve X 線評價骨痂等級標準：

I級為骨折斷端無放射學骨痂出現，記0分；

II級為骨折斷端有云霧狀骨痂出現，記1分；

III級為骨折斷端正側位片只有一側可見骨痂出現，記2分；

IV級為骨折斷端正側位片兩側有骨痂出現，記3分；

V級為有連續(xù)性骨痂形成，記4分。

四、骨折愈合障礙的診斷

通過對骨折術后患者的主訴、病史、體格檢查、影像學檢查和術后時間，可分類診斷骨折延遲愈合，或骨折不愈合，還可通過影像學檢查將骨折不愈合分類為肥大性、營養(yǎng)不良性、萎縮性、滑膜性假關節(jié)和感染性骨折不愈合，為臨床治療提供充足的依據。

五、現行骨折愈合障礙的臨床治療

（一）骨折延遲愈合

（1）及時檢查發(fā)現和糾正不完善固定；

（2）延長固定時間；

（3）加強全身營養(yǎng)，補充鈣、維生素、蛋

白質等；

（4）避免使用影響骨折愈合的藥物；

（5）防治感染；

（6）電刺激治療。

（二）骨折不愈合

（1）植骨術：自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植；

（2）骨折斷端加壓固定；

（3）人工關節(jié)置換術；

（4）電和電磁刺激；

（5）經皮自體骨移植。

六、醫(yī)用沖擊波治療骨折延遲愈合及骨折不愈合

（一）適應證及禁忌證

1.適應證

（1）經其他保守治療無明顯效果者；

（2）局部或全身無明顯感染者（血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白等指標合格）；

（3）皮膚表面狀況良好，無明顯破潰或滲出者。

2.禁忌證

（1）患有骨或軟組織惡性腫瘤、局部感染等疾病者；

（2）患有嚴重心臟病、心律失常、糖尿病及高血壓者；

（3）安裝心臟起搏器者；

（4）凝血功能障礙者；

（5）使用免疫抑制藥者；

（6）治療局部有血栓形成。

（二）治療方法

采用聚焦式體外沖擊波

（1）體位：根據治療所需，上肢常采用坐位、下肢常采用半臥位或臥位，患者應充分暴露骨折部位。

（2）定位與治療：在彩色多普勒超聲診斷儀輔助下或在透視下定位，標記骨折線位置，患處涂抹耦合劑，治療頭涂抹耦合劑，在骨折線附近選取 4~6個治療點，進行治療。

（3）參數設置：沖擊總數4000次。治療頻率為 120 Hz，5~7 天/次，3~5次/療程。根據患者術后時間及受傷程度，治療 1~3個療程，兩個療程之間間隔2~3個月。

（三）不良反應及處理

治療結束后需注意患者有無疼痛、皮下出血、皮膚腫脹或破損等情況。若出現上述情況一般無需特殊治療，適當冰敷(10~15 min)

或休息后即可緩解。對于極少數自覺疼痛患者可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解

（四）注意事項

（1）兒童患者在治療時應謹慎控制治療劑量，強度應為治療成人的 60%~80%，在患兒耐受范圍內調節(jié)參數，若骨折斷端在骨骺附近，應注意避開骨骺位置，以免出現骨骺早閉或損傷的情況

（2）治療過程中應盡量避開骨折線附近重要神經及大血管，以免出現血管破裂或神經損傷等嚴重并發(fā)癥。

（3）為防止皮下出血，應避開術后刀口瘢痕處，每個治療點位連續(xù)沖擊不超過 500次，應在骨折線兩端4~5 cm 范圍內大面積刺激。

（4）患者在治療期間應注意自我保護，避免二次骨折的出現。

（五）臨床研究相關內容及結論

Valchanou 等 ( Valchanou et al., 1991) 首次報道了骨折延遲愈合或骨折不愈合的臨床研究，經沖擊波治療后，82例患者中有 70例骨折愈合，然而治療詳細情況和隨訪資料并不完善。Hlatiner 等 (Haffner et al., 2016）進行了一項前瞻性脛骨骨折不愈合的臨床試驗，并進行回顧性多變量分析，納入了符合美國FDA標準的58例合格骨折患者。所有患者均以0.4 mJ/mm2的強度接收 3000~4000 次沖擊治療。所有患者在進行 ESW 治療之前平均接受了1.9 次外科手術干預，治療效果欠佳，依舊表現為骨不連。而臨床試驗進行6個月后，在接受 ESW 治療的患者中，有88.5%的患者觀察到骨不連完全愈合。分析表明，更早接受ESW 治療恢復效果更佳(P<0.0001)。該研究學者認為在標準療法難以治療的脛骨不愈合中，ESW 治療被證明是一種安全、有效且無創(chuàng)的治療方式。該治療耐受性好，省時，無副作用，可顯著降低醫(yī)療成本。

為研究 ESW 治療在對萎縮性股骨不愈合的作用，Kuo等(Kuo et al., 2015）回顧性分析了1999年7月至2007 年9月在研究者所在醫(yī)療中心的 22 例萎縮性股骨干骨折不愈合行ESW 治療的患者，這些患者最初均采用封閉式擴孔釘進行手術治療，效果不佳，后聯(lián)合 3000次脈沖，采用強度為0.58 mJ/mm2 的ESW治療處理，在ESW 治療應用12個月后進行的最終分析中，14例患者（63.6%）實現了初級愈合，并無全身或局部并發(fā)癥。術后 12個月內行 ESW 治療的愈合率為 100%( 8/8）,術后 12 個月內行 ESW 治療的愈合率為 42.6% (6/14）。在該研究中，沒有一例患者在應用ESW 治療后出現局部或全身并發(fā)癥。與上述脛骨骨折不愈合研究結果類似，自體骨移植加增強鋼板手術治療股骨不連已被報道有較高的成功率，然而，這種手術存在嚴重并發(fā)癥。因此，在歐美許多國家 ESW 治療已成為治療骨折延遲愈合或骨折不愈合的首選和常規(guī)治療方法。

（何蔚 劉亞軍）

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