今天和大家分享由郭應(yīng)祿院士等主編的《醫(yī)用沖擊波的基礎(chǔ)與臨床》一書中的章節(jié)《醫(yī)用沖擊波對骨折愈合障礙的治療》

一、定義、分類、流行病學(xué)

（一）骨折愈合的定義

骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)有局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。骨折愈合的基礎(chǔ)是骨膜成骨細胞再生。

（二）骨折愈合障礙的分類

（1）骨折延遲愈合：是指經(jīng)過治療后，骨折愈合時間超過同部位和同類型骨折的平均愈合時間；

（2）骨折不愈合：是指骨折的正常愈合過程終止。目前臨床上通常將骨折發(fā)生后4個月未愈合診斷為骨折延遲愈合，骨折發(fā)生后 8個月未愈合診斷為骨折不愈合。美國 FDA制定的骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折后9個月仍未愈合，且已連續(xù)3個月沒有愈合跡象。

（三）骨折不愈合的分類

根據(jù)X線下骨痂的生長情況分為：

（1）肥大性：骨不連血供好，骨痂生長充分，為“象足”樣X線表現(xiàn)；

（2）營養(yǎng)不良性；

（3）萎縮性：骨折端血供及成骨活性較差；

（4）滑膜性假關(guān)節(jié)；

（5）感染性

（四）流行病學(xué)

對于所有骨折類型，骨折延遲愈合或骨折不愈合的患病率為 2.5%~46%。Westgeest 等（Westgeest et al.，2016）報道開放性長骨骨折有17% 發(fā)展為骨折不愈合，8% 發(fā)展為延遲愈合。骨折不愈合作為全球范圍內(nèi)的主要致殘原因，給各個國家的醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大經(jīng)濟負擔(dān)。手術(shù)治療骨折不愈合仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，愈合率是 86%~94%。然而，常會伴隨多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深部感染、血腫形成、感覺喪失、持續(xù)疼痛、功能障礙等。

影響愈合的危險因素包括：

（1）全身因素：年齡、健康狀況；

（2）局部因素：

    ①骨折類型和數(shù)量；

    ②骨折部位血液供應(yīng)；

    ③軟組織嵌人；

    ④感染；

（3）治療方法的影響。

二、病因及發(fā)病機制

骨折愈合是指骨折斷端間的組織修復(fù)反應(yīng)，這種反應(yīng)表現(xiàn)為骨折的愈合過程，最終結(jié)局是恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)與功能。骨折的愈合分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期，其中任何階段不能順利進行都可能導(dǎo)致骨折不愈合。其病因及發(fā)病機制有以下幾方面原因：

（1）治療不當(dāng)：固定不完善、過度牽引、過度清創(chuàng)、骨折斷端對位不良、復(fù)位手法粗暴等;

（2）全身因素：骨質(zhì)疏松、全身營養(yǎng)狀態(tài)激素調(diào)節(jié)、吸煙；

（3）局部因素：局部血液供應(yīng)差（舟骨、距骨、股骨頸、第五跖骨、脛骨中下段）、局部受傷程度；

（4）藥物影響：吲哚美辛和水楊酸鹽類、皮質(zhì)酮、抗凝藥、抗腫瘤藥；

（5）以下情況也容易發(fā)生骨折不愈合：骨折合并主要軟組織破壞（如開放骨折骨）；高強度損傷機制導(dǎo)致的骨折（如交通事故或高處墜落傷）；老年人或免疫功能減退者；骨折同時合并代謝性骨骼疾病患者。

三、臨床檢查

（一）體格檢查

（1）局部活動異常；

（2）骨折端在移動或試負重時產(chǎn)生疼痛，局部壓痛（＋）、縱向叩擊痛（＋）；

（3）骨折端局部可有成角、短縮和旋轉(zhuǎn)畸形；

（4）與健側(cè)肢體相比，骨傳導(dǎo)音減弱；

（5）由于長時間制動，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬攣縮和失用性肌萎縮。

（二）影像學(xué)檢查

（1）骨折延遲愈合：X線片示骨痂出現(xiàn)少且出現(xiàn)時間晚，多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂，呈“絨毛狀”表現(xiàn)，無骨硬化表現(xiàn)。

（2）骨折不愈合：骨折線清晰可見，骨折斷端間隙較寬、骨髓腔被硬化的骨質(zhì)所封閉。

（三）影像學(xué)評分

Fernandez-Esteve X 線評價骨痂等級標(biāo)準(zhǔn)：

I級為骨折斷端無放射學(xué)骨痂出現(xiàn)，記0分；

II級為骨折斷端有云霧狀骨痂出現(xiàn)，記1分；

III級為骨折斷端正側(cè)位片只有一側(cè)可見骨痂出現(xiàn)，記2分；

IV級為骨折斷端正側(cè)位片兩側(cè)有骨痂出現(xiàn)，記3分；

V級為有連續(xù)性骨痂形成，記4分。

四、骨折愈合障礙的診斷

通過對骨折術(shù)后患者的主訴、病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和術(shù)后時間，可分類診斷骨折延遲愈合，或骨折不愈合，還可通過影像學(xué)檢查將骨折不愈合分類為肥大性、營養(yǎng)不良性、萎縮性、滑膜性假關(guān)節(jié)和感染性骨折不愈合，為臨床治療提供充足的依據(jù)。

五、現(xiàn)行骨折愈合障礙的臨床治療

（一）骨折延遲愈合

（1）及時檢查發(fā)現(xiàn)和糾正不完善固定；

（2）延長固定時間；

（3）加強全身營養(yǎng)，補充鈣、維生素、蛋

白質(zhì)等；

（4）避免使用影響骨折愈合的藥物；

（5）防治感染；

（6）電刺激治療。

（二）骨折不愈合

（1）植骨術(shù)：自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植；

（2）骨折斷端加壓固定；

（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；

（4）電和電磁刺激；

（5）經(jīng)皮自體骨移植。

六、醫(yī)用沖擊波治療骨折延遲愈合及骨折不愈合

（一）適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證

（1）經(jīng)其他保守治療無明顯效果者；

（2）局部或全身無明顯感染者（血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)合格）；

（3）皮膚表面狀況良好，無明顯破潰或滲出者。

2.禁忌證

（1）患有骨或軟組織惡性腫瘤、局部感染等疾病者；

（2）患有嚴(yán)重心臟病、心律失常、糖尿病及高血壓者；

（3）安裝心臟起搏器者；

（4）凝血功能障礙者；

（5）使用免疫抑制藥者；

（6）治療局部有血栓形成。

（二）治療方法

采用聚焦式體外沖擊波

（1）體位：根據(jù)治療所需，上肢常采用坐位、下肢常采用半臥位或臥位，患者應(yīng)充分暴露骨折部位。

（2）定位與治療：在彩色多普勒超聲診斷儀輔助下或在透視下定位，標(biāo)記骨折線位置，患處涂抹耦合劑，治療頭涂抹耦合劑，在骨折線附近選取 4~6個治療點，進行治療。

（3）參數(shù)設(shè)置：沖擊總數(shù)4000次。治療頻率為 120 Hz，5~7 天/次，3~5次/療程。根據(jù)患者術(shù)后時間及受傷程度，治療 1~3個療程，兩個療程之間間隔2~3個月。

（三）不良反應(yīng)及處理

治療結(jié)束后需注意患者有無疼痛、皮下出血、皮膚腫脹或破損等情況。若出現(xiàn)上述情況一般無需特殊治療，適當(dāng)冰敷(10~15 min)

或休息后即可緩解。對于極少數(shù)自覺疼痛患者可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解

（四）注意事項

（1）兒童患者在治療時應(yīng)謹(jǐn)慎控制治療劑量，強度應(yīng)為治療成人的 60%~80%，在患兒耐受范圍內(nèi)調(diào)節(jié)參數(shù)，若骨折斷端在骨骺附近，應(yīng)注意避開骨骺位置，以免出現(xiàn)骨骺早閉或損傷的情況

（2）治療過程中應(yīng)盡量避開骨折線附近重要神經(jīng)及大血管，以免出現(xiàn)血管破裂或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（3）為防止皮下出血，應(yīng)避開術(shù)后刀口瘢痕處，每個治療點位連續(xù)沖擊不超過 500次，應(yīng)在骨折線兩端4~5 cm 范圍內(nèi)大面積刺激。

（4）患者在治療期間應(yīng)注意自我保護，避免二次骨折的出現(xiàn)。

（五）臨床研究相關(guān)內(nèi)容及結(jié)論

Valchanou 等 ( Valchanou et al., 1991) 首次報道了骨折延遲愈合或骨折不愈合的臨床研究，經(jīng)沖擊波治療后，82例患者中有 70例骨折愈合，然而治療詳細情況和隨訪資料并不完善。Hlatiner 等 (Haffner et al., 2016）進行了一項前瞻性脛骨骨折不愈合的臨床試驗，并進行回顧性多變量分析，納入了符合美國FDA標(biāo)準(zhǔn)的58例合格骨折患者。所有患者均以0.4 mJ/mm2的強度接收 3000~4000 次沖擊治療。所有患者在進行 ESW 治療之前平均接受了1.9 次外科手術(shù)干預(yù)，治療效果欠佳，依舊表現(xiàn)為骨不連。而臨床試驗進行6個月后，在接受 ESW 治療的患者中，有88.5%的患者觀察到骨不連完全愈合。分析表明，更早接受ESW 治療恢復(fù)效果更佳(P<0.0001)。該研究學(xué)者認為在標(biāo)準(zhǔn)療法難以治療的脛骨不愈合中，ESW 治療被證明是一種安全、有效且無創(chuàng)的治療方式。該治療耐受性好，省時，無副作用，可顯著降低醫(yī)療成本。

為研究 ESW 治療在對萎縮性股骨不愈合的作用，Kuo等(Kuo et al., 2015）回顧性分析了1999年7月至2007 年9月在研究者所在醫(yī)療中心的 22 例萎縮性股骨干骨折不愈合行ESW 治療的患者，這些患者最初均采用封閉式擴孔釘進行手術(shù)治療，效果不佳，后聯(lián)合 3000次脈沖，采用強度為0.58 mJ/mm2 的ESW治療處理，在ESW 治療應(yīng)用12個月后進行的最終分析中，14例患者（63.6%）實現(xiàn)了初級愈合，并無全身或局部并發(fā)癥。術(shù)后 12個月內(nèi)行 ESW 治療的愈合率為 100%( 8/8）,術(shù)后 12 個月內(nèi)行 ESW 治療的愈合率為 42.6% (6/14）。在該研究中，沒有一例患者在應(yīng)用ESW 治療后出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。與上述脛骨骨折不愈合研究結(jié)果類似，自體骨移植加增強鋼板手術(shù)治療股骨不連已被報道有較高的成功率，然而，這種手術(shù)存在嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在歐美許多國家 ESW 治療已成為治療骨折延遲愈合或骨折不愈合的首選和常規(guī)治療方法。

（何蔚 劉亞軍）

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