前言

人們對維生素 D 的重要性產(chǎn)生了越來越大的興趣。維生素 D 不僅在維護骨骼健康中起作用，而且在非骨骼疾病中起潛在作用，如自體免疫疾病、癌癥、心理健康問題和心血管疾病等。雖然目前還沒有對維生素 D 缺乏癥（Vitamin D deficiency）的標(biāo)準(zhǔn)達成共識，但維生素 D 缺乏癥在中國很常見，特別是在老年人中。由于意識到維生素 D 缺乏可能會使骨質(zhì)疏松癥進展、跌倒和骨折，導(dǎo)致檢測血清 25- 羥維生素 D（25OHD）的需求日益增加；同時，由于缺乏 25OHD 檢查的適應(yīng)癥、結(jié)果解釋、以及維生素 D 缺乏癥治療的全國性指南，導(dǎo)致了醫(yī)生和病人產(chǎn)生了混淆觀點，并且，國外也出現(xiàn)了一些不同標(biāo)準(zhǔn)和實踐方案。

鑒于此，中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會組織相關(guān)人員制定了《維生素 D 與成年人骨骼健康應(yīng)用指南》。該指南適用于成年人骨骼疾病，或有骨病風(fēng)險患者的維生素 D 缺乏癥管理，但不針對兒童期、妊娠期、以及患有嚴(yán)重或終末期慢性腎臟病（4～5 期）的人群。

該指南由國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家共同合作完成。主要證據(jù)來源于美國醫(yī)學(xué)研究院（ Institute of Medicine（IOM），Washington，DC，USA）報告、內(nèi)分泌學(xué)會（Endocrine Society，Washington，D.C.，USA）指南，英國骨質(zhì)疏松學(xué)會（National Osteoporosis Society，Bath，England）指南，以及國內(nèi)相關(guān)文獻。本學(xué)會得到英國骨質(zhì)疏松學(xué)會的許可，參考英國指南制定中國人群維生素 D 相關(guān)指導(dǎo)意見。需特別強調(diào)：在沒有確鑿證據(jù)，特別是國內(nèi)相關(guān)研究還亟須深入的情況下，專家們借鑒國外資料，并基于個人觀點和經(jīng)驗而達成共識。

可以預(yù)料，隨著更多研究的深入，本指南將在未來重新審定。同時，該臨床指南旨在指導(dǎo)成年人骨骼健康管理，而不是為了影響公共衛(wèi)生政策。關(guān)于中國營養(yǎng)學(xué)會 2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）》，已經(jīng)頒布。本指南同時也附錄了相關(guān)學(xué)會的維生素 D 膳食營養(yǎng)參考值。

術(shù)語和縮寫

表 1 為術(shù)語和縮寫

轉(zhuǎn)換系數(shù)：10 μg（微克）維生素 D = 400 IU 維生素 D ；2.5 nmol/L 血清 25OHD = 1 ng/mL 血清 25OHD

主要建議

1. 建議中國健康執(zhí)業(yè)人員與美國醫(yī)學(xué)研究院、英國骨質(zhì)疏松學(xué)會和澳大利亞骨礦學(xué)會等同道持相同觀點：

（1）血清 25OHD < 30 nmol/L（2.5 nmol/L = 1 ng/mL），為維生素 D 缺乏（Vitamin D deficiency）；

（2）血清 25OHD 30～49.9 nmol/L，在一些人群中為維生素 D 不足（Vitamin D inadequacy or insufficiency）；

（3）血清 25OHD ≥ 50 nmol/L，在幾乎所有人群中為維生素 D 充足。

需說明：由于在臨床中對于普通個體的維生素 D 實際需求量并不清楚，為了保證個體的維生素 D 狀況足夠或潛在益處，醫(yī)生也可建議使個體的維生素 D 達「適宜」?fàn)顟B(tài)，血清 25OHD 可能需 50～75 nmol/L 或更高。

2.檢測血清 25OHD 是評價維生素 D 狀態(tài)的最好方法。當(dāng)有臨床證據(jù)懷疑患者有維生素 D 缺乏癥時，就應(yīng)該進行 25OHD 檢測。血鈣、甲狀旁腺素和堿性磷酸酶異常時，通常在維生素 D 缺乏癥的后期才表現(xiàn)出來。

3.推薦進行血清 25OHD 檢測的對象：

（1）通過維生素 D 治療可能改善病情的骨病患者；

（2）在特殊治療之前，需矯正維生素 D 缺乏的骨病患者；

（3）由于維生素 D 缺乏導(dǎo)致肌肉骨骼癥狀的患者。

4.骨質(zhì)疏松癥或脆性骨折患者，可能在同時補充維生素 D 和口服抗骨吸收藥物治療，對其進行常規(guī)維生素 D 檢測可能沒有必要。

5.根據(jù)血清 25OHD 值，結(jié)合臨床高危因素，決定個體是否需維生素 D 治療?？诜S生素 D3 是維生素 D 缺乏癥的首選治療方法。

6.維生素 D 缺乏癥治療，應(yīng)該根據(jù)患者特征、病情狀況，同時結(jié)合維生素 D 制劑和劑型、維生素 D 檢測、以及季節(jié)等因素，綜合考慮治療方案。

7.當(dāng)需要快速矯正維生素 D 缺乏，如患者有疾病癥狀、或準(zhǔn)備開始高效抗吸收藥物治療（唑來膦酸 Zoledronate 或狄諾塞麥 Denosumab），推薦的治療方案是在固定負(fù)荷劑量的基礎(chǔ)上，隨后規(guī)則維持治療。

（1）負(fù)荷量方案：維生素 D 總量 30 萬 IU；可以每周分開給予，或在 6～10 周內(nèi)每日給予。

（2）維持治療方案：維生素 D 劑量 800～2000 IU/ 日（偶爾可達到 4000 IU/ 日）；每天給予，或較高劑量間歇給予。

8.當(dāng)維生素 D 缺乏的矯正非緊迫時，或當(dāng)補充維生素 D 同時口服抗骨吸收藥物，或許可以進行維持治療方案，而無需使用負(fù)荷劑量。

9.維生素 D 負(fù)荷量補足后 1 個月，或開始維生素 D 補充后，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥顯露，此時需檢測校正血清鈣。

10.—般不需常規(guī)監(jiān)測血清 25OHD，但某些情況需進行維生素 D 檢測，包括患者有維生素 D 缺乏癥狀、吸收不良、懷疑用藥效果不佳等。

11.皮膚日光曝露是人類天然預(yù)備的最有效維生素 D 來源；日光照射皮膚合成維生素 D 量受多因素影響，如曝露時間、曝露時間長短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。

12.如果個體很少曝露日光，應(yīng)該從食物和添加劑中獲得足量維生素 D，進行維生素 D 添加補充。65 歲及以上老年人的維生素 D 推薦攝入量為 600 IU/ 日；維生素 D 缺乏癥高危人群可能需更高劑量。

維生素 D 在骨骼健康中的作用

維生素 D 對肌肉骨骼健康至關(guān)重要，因為它促進腸道鈣磷吸收，并在肌肉功能中起重要作用。 維生素 D 缺乏癥的主要表現(xiàn)在成人為軟骨病，在兒童為佝僂??；不嚴(yán)重的維生素 D 缺乏癥，稱為維生素 D 不足，可能會導(dǎo)致中老年繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、骨質(zhì)流失、肌肉無力、跌倒和脆性骨折。

1. 維生素 D 和甲狀旁腺激素

目前評估維生素 D 狀態(tài)的最佳方法為檢測血清 25OHD。由于血清 25OHD 與甲狀旁腺激素（PTH）之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清 25OHD 低于閾值時導(dǎo)致甲狀旁腺激素高于正常范圍，此閾值作為定義維生素 D 不足的生化標(biāo)準(zhǔn)。然而，血清 25OHD 和 PTH 之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系可能受一些因素影響，包括年齡、鈣攝入量、體力活動、腎功能、種族、鎂狀態(tài)和維生素 D 結(jié)合蛋白等。

此外，使用不同試劑檢測 25OHD 和 PTH，也可能影響 25OHD 的閾值濃度；在此閾值顯示時，也可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。因此，目前關(guān)于維生素 D 缺乏和不足的生化標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確的共識。

荷蘭學(xué)者 Lips 分類維生素 D 不足為輕度不足（25OHD 25～50 nmol/L）、中度不足（12.5～25 nmol/L）和重度不足（<12. 5 nmol/L），此時，PTH 分別增加大約為 < 15%、15%、30% 和> 30%。相比之下，北美研究提示，最佳血清 25OHD 濃度可能需高達 80～100 nmol/L。一些組織和機構(gòu)也認(rèn)為，維生素 D 不足時，25OHD < 75 nmol/L，包括北美內(nèi)分泌學(xué)會（Endocrine Society，Washington，D. C.，USA）、國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteoporosis Foundation， Nyon，Switzerland）、美國骨質(zhì)疏松癥基金會（Nationa/Osteoporosis Foundation，Washington，D.C.，USA）、加拿大骨質(zhì)疏松委員會（Osteoporosis Canada）等。

美國醫(yī)學(xué)研究院調(diào)查了維生素 D 狀況與骨骼健康間的關(guān)系，提出了《鈣和維生素 D 的膳食參考攝入量》報告。該報告使用證據(jù)來源于由美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）委托渥太華大學(xué)和塔夫茨大學(xué)循證實踐中心完成的兩個文獻系統(tǒng)評估。其研究探討血清 25OHD 和骨骼健康相關(guān)指標(biāo)間關(guān)系，包括 PTH、鈣吸收、鈣平衡、骨礦物密度（BMD）、骨折風(fēng)險和佝僂病 / 骨軟化等，以及維生素 D 狀態(tài)和生理表現(xiàn)之間的關(guān)系，包括跌倒等。

根據(jù)相關(guān)結(jié)果，美國醫(yī)學(xué)研究院強調(diào)：在不同的血清 25OHD 濃度閾值，PTH 可達到一個平臺，而此 25OHD 閾值變化范圍從 < 30 nmol/L 到 100～125 nmol/L；同時也指出：對于大多數(shù)人，血清 25OHD 濃度介于 30～49.9 nmol/L 時，可以有足夠的鈣吸收。

2. 維生素 D 和骨密度

AHRQ 渥太華組發(fā)現(xiàn)充足證據(jù)支持血清 25OHD 與 BMD 變化有關(guān)。血清 25OHD 低于一定水平時，髖部骨質(zhì)流失增加，但此血清 25OHD 濃度變化范圍可達到 30～80 nmol/L。然而，美國醫(yī)學(xué)研究院指出：這些觀察性研究可能受一些因素影響，包括年齡、膳食鈣攝入、生理活動和其他因素等等。 

AHRQ 渥太華組認(rèn)為佝僂病患者血清 25OHD 濃度幾乎都低于 27.5 nmol/L，但其大多數(shù)研究分析來源于膳食鈣攝入較低的發(fā)展中國家。美國醫(yī)學(xué)研究院強調(diào)：除非血清 25OHD < 30 nmol/L，不會發(fā)生臨床表現(xiàn)明顯的軟骨病。AHRQ 塔夫茨組根據(jù)他們的隨機對照試驗（RCT）得出結(jié)論：有很好證據(jù)支持維生素 D 和鈣劑聯(lián)合補充可以適度（modest）增加 BMD，但還不清楚維生素 D 單獨補充是否有益于 BMD。

3. 維生素 D、跌倒和骨折

根據(jù)隨機對照試驗分析和觀察研究，AHRQ 渥太華組報道血清 25OHD 與跌倒或其他生理表現(xiàn)間關(guān)系具有不一致性，但整體評價認(rèn)為二者間還是具有相關(guān)性。塔夫茨組進行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明維生素 D 治療可以減少或預(yù)防老年人跌倒。這與 Bischoff-Ferrari 以前報道薈萃分析結(jié)論不一致，美國醫(yī)學(xué)研究院對此局限性也進行討論。美國醫(yī)學(xué)研究院的最后結(jié)論認(rèn)為：觀察研究數(shù)據(jù)支持個體維生素 D 狀況與生理表現(xiàn)間存在聯(lián)系；隨機對照研究提示維生素 D 補充超過 800 IU/ 日，無論是在補鈣或沒有補鈣情況下，都可能對生理表現(xiàn)有益。

關(guān)于補充維生素 D 對骨折效果的隨機對照試驗，薈萃分析表明：鈣和維生素 D 的聯(lián)合補充，可適度降低髖關(guān)節(jié)和其它非脊椎骨折的風(fēng)險，但維生素 D 單獨補充沒有此效果。AHRQ 塔夫茨組結(jié)論認(rèn)為：維生素 D 和鈣劑聯(lián)合補充，可以降低群居機構(gòu)老年人的骨折風(fēng)險；但對社區(qū)居住的老年人，其效果不一致。

關(guān)于維生素 D 補充對跌倒和骨折效果的隨機對照試驗，其解釋難點在于這些研究的不一致性，涉及到伴隨的補鈣，維生素 D 劑型、劑量、給藥途徑和基礎(chǔ)水平，以及研究人群等。而且，在多數(shù)補充維生素 D 的大型隨機對照試驗中，往往只測量了部分受試者的血清 25OHD，并采用了不同的檢測試劑，這些因素導(dǎo)致難以確定有益于預(yù)防跌倒和骨折的合適維生素 D 水平。

4. 中國成年人群的維生素 D 狀況分析

中國是一個幅員遼闊的多民族國家，近年來對維生素 D 狀況逐漸關(guān)注，有不同地區(qū)和人群的維生素 D 狀況報道（見圖 1 和圖 2），結(jié)果顯示很大差異?？梢园l(fā)現(xiàn)，中國人群中維生素 D 缺乏癥普遍存在，即使在日光充沛的南方地區(qū)也是如此；同時，老年人和孕婦是維生素 D 缺乏癥高危人群。如果采用 25OHD < 50 nmol/L（20 ng/mL）定義維生素 D 缺乏癥，多數(shù)地區(qū)報道維生素 D 缺乏癥發(fā)生率高于 60%；如果采用 25OHD < 75 nmol/L（30 ng/mL）定義維生素 D 缺乏癥，則多數(shù)地區(qū)報道維生素 D 缺乏癥發(fā)生率高于 90%。

圖 1 為中國不同地區(qū)和人群血清 25OHD 平均值分布

圖 2 為中國不同地區(qū)成年人維生素 D 缺乏癥發(fā)生率（%）

注：柱狀圖中數(shù)值為 25OHD 均值 < 20 ng/mL 的發(fā)生率，線圖中數(shù)值為 25OHD 均值 < 30 ng/mL 的發(fā)生率

血清維生素 D 的狀態(tài)受年齡、性別、遺傳和種族、膚色、地域、季節(jié)、飲食營養(yǎng)、文化背景、生活方式和疾病狀況等影響，但與整體人群的健康水平應(yīng)大致相同。國內(nèi)朱漢民等用近似正態(tài)分布，在秋冬季節(jié)對上海就診人群進行研究，認(rèn)為選擇 37.5～50 nmol/L（15～20 ng/mL）作為是否存在維生素 D 不足的判斷指標(biāo)是適宜的，同時，也認(rèn)為維生素 D「適宜」?fàn)顟B(tài)測定值宜采用 50～75 nmol/L。

關(guān)于中國人維生素 D 與 PTH 間變化關(guān)系的報道，文獻結(jié)果不一致。一些研究顯示 25OHD 引起 PTH 達到平臺的拐點出現(xiàn)在 16 ～20 ng/mL、9.8～15.6 ng/mL 和 30 ng/mL。但是在北京和香港兩地的一項關(guān)于育齡非妊娠女性研究中，發(fā)現(xiàn)維生素 D 缺乏定義為（25OHD <25 nmol/L）在北京比香港明顯（分別為 40%、18%)，PTH 增高癥在北京也比香港明顯（分別為 24%、2% )； 但是，沒有發(fā)現(xiàn) 25OHD 閾值時 PTH 平臺效應(yīng)，二者線性負(fù)相關(guān)。

5. 中國成人維生素 D 參考值的建議

針對中國成人骨骼健康，推薦維生素 D 參考值采用美國健康研究院、英國骨質(zhì)疏松學(xué)會和澳大利亞骨質(zhì)疏松學(xué)會（Osteoporosis Australia）的標(biāo)準(zhǔn)，即 25OHD ≥ 50 nmol/L，可以認(rèn)為維生素 D 足夠；同時，維生素 D「適宜」?fàn)顟B(tài)測定值可能需 50～75 nmol/L 或更高。相關(guān)依據(jù)如下：

（1）目前國內(nèi)多數(shù)文獻提示中國成年人的 25OHD < 50 nmol/L；即使在緯度較低和日光照射較為充足的地區(qū)，許多人群仍然 25OHD < 50 nmol/L。一些大樣本研究顯示人群中 25OHD ≥ 75 nmol/L 者不足 5%。我國是一個幅員遼闊的多民族國家，顯然，若將維生素 D 不足定值（Threshold，或 Cut-point）設(shè)定為 25OHD < 75 nmol/L（30 ng/mL）（北美內(nèi)分泌學(xué)會等推薦），不符合當(dāng)前我國的實際狀況，并可影響相關(guān)衛(wèi)生政策。

（2）美國健康研究院的結(jié)論認(rèn)為： 當(dāng)個體血清 25OHD 水平在 50 nmol/L 時，可達到 97.5% 人群骨骼健康所需維生素 D 水平；如果個體血清 25OHD ≥ 50 nmol/L，可以認(rèn)為維生素 D 足夠。此結(jié)論主要依據(jù)白種人骨骼健康研究數(shù)據(jù)。但是，即使在北美地區(qū)不同種族人群維生素 D 水平的比較研究中，也發(fā)現(xiàn)白人維生素 D 水平高于其它人種。這提示不同種族間維生素 D 水平在本質(zhì)上可能存在著生理上差異，不宜將中國人的維生素 D 不足的定值設(shè)定為高于白人參考值。

（3）現(xiàn)有研究顯示：相對于白人，即使中國人維生素 D 水平和 BMD 相對較低，但是，中國人的骨折發(fā)生率低于白人，這說明不同人種間，維生素 D 對骨骼影響和代謝途徑可能不同。在不同人種的比較研究中，也發(fā)現(xiàn)黑人在不同人種中維生素 D 水平最低，白人維生素 D 水平最高，但是，黑人的 BMD 卻在不同人種中處于平均最高水平。類似現(xiàn)象還發(fā)現(xiàn)在不同種族間維生素 D 對心臟疾病產(chǎn)生不同的效果。

(4)盡管國際骨質(zhì)疏松基金會、美國骨質(zhì)疏松基金會和北美內(nèi)分泌學(xué)會認(rèn)為：為了達到維生素 D 的骨骼和非骨骼效應(yīng)益處，需滿足 25OHD ≥ 75 nmol/L，此觀點有現(xiàn)有證據(jù)支持，并將被進行中的研究結(jié)果而不斷證明。但是，美國健康研究院認(rèn)為此結(jié)論目前還缺乏令人信服的證據(jù)支持，同時，目前英國骨質(zhì)疏松學(xué)會和澳大利亞骨質(zhì)疏松學(xué)會等也不接受此標(biāo)準(zhǔn)。

(5)國內(nèi)北京、上海、貴陽等地區(qū)大樣本研究顯示，選擇 25OHD 在 50 nmol/L 左右作為是否存在維生素 D 不足的判斷指標(biāo)是適宜的。

(6)由于維生素 D 水平受多因素影響，并可能存在 25OHD 的檢測差異，在推薦比美國健康研究院報告提出的維生素 D 補充劑量和 25OHD 濃度更高時，也并不會產(chǎn)生毒性；同時，日光高曝露人群的舊石器時代模型提示，我們祖先正常的 25OHD 濃度變化在大約 20～70 ng/mL 范圍；而且，維生素 D 還存在許多非骨骼效應(yīng)；因此，許多專家認(rèn)可血清 25OHD > 30 ng/mL（75molL/）才是合適的。 

另一方面，由于在臨床中對于普通個體的維生素 D 實際需求量并不清楚；盡管根據(jù)美國健康研究院的觀點（25OHD 水平在 50 nmol/L 時，可達到 97.5% 人群骨骼健康所需維生素 D 水平），為了保證個體的維生素 D 狀況足夠或潛在益處，醫(yī)生也可建議使個體維持在血清 25OHD > 20 ng/mL 水平。綜合上述因素，維生素 D「適宜」?fàn)顟B(tài)測定值可能需 50～75 nmol/L 或更高。

總結(jié)

根據(jù) AHRQ 渥太華組和 AHRQ 塔夫茨組研究結(jié)果，美國醫(yī)學(xué)研究院發(fā)布了維生素 D 曝露（通過測量血清 25OHD）與骨骼健康綜合結(jié)果相互關(guān)系的示意圖（圖 3）。報告還提示：當(dāng)個體血清 25OHD 水平在 40 nmol/L 時，可達到 50% 人群骨骼健康所需維生素 D 水平；當(dāng)個體血清 25OHD 水平在 50 nmol/ L 時，可達到 97.5% 人群骨骼健康所需維生素 D 水平。

因此，結(jié)論認(rèn)為：當(dāng)血清 25OHD < 30 nmol/L 時，存在維生素 D 缺乏風(fēng)險；當(dāng)血清 25OHD 在 30～49.9 nmol/L 時，在部分人群可能存在潛在維生素 D 不足的風(fēng)險。雖然血清 25OHD 在 30～49.9 nmol/L 時，被稱為「維生素 D 不足」，這可能會導(dǎo)致誤解，因為有 50% 的人群血清 25OHD 在這個范圍內(nèi)時，仍然可以有足夠的維生素 D 狀態(tài)。美國醫(yī)學(xué)研究院還提出：當(dāng)個體血清 25OHD ≥ 50 nmol/L，實際上已滿足維生素 D 骨骼健康需求。

內(nèi)分泌學(xué)會指南定義維生素 D 缺乏癥為血清 25OHD < 50 nmol/L；同時主張 25OHD 濃度應(yīng)超過 75 nmol/L，以便最大限度地發(fā)揮維生素 D 對鈣、骨骼和肌肉代謝的作用。關(guān)于骨骼健康相關(guān)的維生素 D 臨界值，建議中國人維生素 D 參考值與美國醫(yī)學(xué)研究院、英國骨質(zhì)疏松學(xué)會、澳大利亞骨質(zhì)疏松學(xué)會和骨礦學(xué)會等觀點相一致：

1.血清 25OHD < 30 nmol/L，維生素 D 缺乏。

2.血清 25OHD 30～49.9 nmol/L，在一些人群中為維生素 D 不足。

3.血清 25OHD ≥ 50 nmol/L，在幾乎所有人群中為維生素 D 足夠。

4.由于在臨床中對于普通個體的維生素 D 實際需求量并不清楚，為了保證個體的維生素 D 狀況足夠或潛在益處，醫(yī)生也可建議使個體的維生素 D 達「適宜」?fàn)顟B(tài)，血清 25OHD 可能需 50～75 nmol/L 或更高。

圖 3 為血清 25OHD 與骨骼健康綜合結(jié)果相互關(guān)系（根據(jù)英國骨質(zhì)疏松學(xué)會示意圖改編）

注：本文由中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會維生素 D 學(xué)科組專家委員會制定，發(fā)布于《中國骨質(zhì)疏松雜志》雜志 2014 年 9 月第 20 卷第 9 期。

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