首頁(yè) 資訊 2024年 “健康·佛醫(yī)保”來(lái)啦！待遇優(yōu)化+5！受益人群+2！增值健康管理！

2024年 “健康·佛醫(yī)?！眮?lái)啦！待遇優(yōu)化+5！受益人群+2！增值健康管理！

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月21日 09:03

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2024年“健康·佛醫(yī)?！眮?lái)啦

3月21日開(kāi)始投保！

新增2類參保對(duì)象

優(yōu)化5個(gè)方面待遇保障

保費(fèi)仍為每人每年185元

3月18日，佛山市醫(yī)療保障局舉行2024年“健康·佛醫(yī)?！泵襟w見(jiàn)面會(huì)，宣布2024年“健康·佛醫(yī)保”的投保時(shí)間為3月21日到4月30日，保障期為2024年全年，保費(fèi)仍為每人每年185元，和之前保持不變。

市醫(yī)保局局長(zhǎng)林劍偉介紹，作為由政府指導(dǎo)的惠民產(chǎn)品，“健康·佛醫(yī)?！辈辉O(shè)投保年齡、不限既往癥，投保“零門檻”，2024年度新增2類參保人群，優(yōu)化了5個(gè)方面待遇保障，同時(shí)升級(jí)保障服務(wù)，將啟用“一站式”理賠結(jié)算，做到“出院即報(bào)銷”，全市服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)增至53個(gè)，5區(qū)全覆蓋，持續(xù)暖心守護(hù)市民。

新增2類參保對(duì)象

2024年度“健康·佛醫(yī)保”參保對(duì)象從去年的5類增加到7類，新增了在異地參加基本醫(yī)保的佛山市學(xué)籍的學(xué)生、本市高層次人才以及持有廣東省人才優(yōu)粵卡和佛山市人才綠卡的本市各類人才兩類人群。

適用人群

符合下列條件之一的人員，可以按照自愿原則，按相關(guān)政策規(guī)定投保“健康·佛醫(yī)?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（不限投保年齡、不限既往癥）：

1.佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；

2.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的佛山市戶籍居民；

3.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且截止至2024年3月31日持有有效佛山居住證的新市民；

4.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的佛山市學(xué)籍學(xué)生；

5.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入選國(guó)家、省、市各類各級(jí)人才計(jì)劃的本市高層次人才，以及持有廣東省人才優(yōu)粵卡和佛山市人才綠卡的本市各類人才；

6.經(jīng)本市有關(guān)部門認(rèn)定為本市行政區(qū)域內(nèi)見(jiàn)義勇為的人員；

在參保期間，屬于投保時(shí)承諾內(nèi)容與實(shí)際情況不符或不符合“健康·佛醫(yī)?！蓖侗l件的人員，保險(xiǎn)合同無(wú)效，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并退回所支付全額保費(fèi)。

今年新增類別既是助力市委、市政府打造近悅遠(yuǎn)來(lái)人才環(huán)境和營(yíng)商環(huán)境，也是讓“健康·佛醫(yī)?！边@個(gè)好的制度設(shè)計(jì)能夠惠及更多在佛山求學(xué)、就業(yè)生活的市民，讓更多的人共享共保。

優(yōu)化5個(gè)方面待遇保障

在2023年的基礎(chǔ)上，2024年“健康·佛醫(yī)?！眱?yōu)化了5個(gè)方面待遇保障。

一、優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，大幅提升保障額度

將原有的28種重度重大疾病保險(xiǎn)金與罕見(jiàn)病一次性補(bǔ)償金合并為特定病種自費(fèi)藥補(bǔ)償待遇，并大幅提升待遇報(bào)銷限額，最高增幅達(dá)72%。

二、擴(kuò)大報(bào)銷范圍，全面提升報(bào)銷力度

將住院起付標(biāo)準(zhǔn)納入保障范圍，進(jìn)一步提高“健康·佛醫(yī)?！迸c基本醫(yī)保之間的互補(bǔ)和銜接。

三、放寬自費(fèi)項(xiàng)目限制，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對(duì)于很多患者關(guān)注的PET-CT檢查項(xiàng)目，不僅取消了年度報(bào)銷次數(shù)限制與原有的9000元的報(bào)銷限額，并且還按照100%的比例享受報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

四、新增11種特藥，病種覆蓋更全面

結(jié)合今年國(guó)談藥結(jié)果，遴選了11種未納入醫(yī)保目錄的自費(fèi)藥，為患者提供更加豐富的用藥選擇。

五、提高健康群體待遇，無(wú)理賠優(yōu)惠再升級(jí)

連續(xù)參保四年、三年或者兩年無(wú)理賠的，醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)償、醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償起付線分別下調(diào)3000元、2000元、1000元。

回顧2023年，“健康·佛醫(yī)?！笔艿搅?43萬(wàn)市民的青睞，參保率提升至22%，在全國(guó)“惠民?！表?xiàng)目中排名前列。賠付數(shù)據(jù)顯示，共有22萬(wàn)多人次市民得到賠付，個(gè)人綜合最高賠付超106萬(wàn)元，賠付金額超3億元，其中患重癥參保人的多層次保障最高減負(fù)率達(dá)76.4%。

見(jiàn)面會(huì)上，林劍偉還提出，今年市醫(yī)保局將會(huì)同共保體公司探索增加“疾病預(yù)防、健康管理”等服務(wù)內(nèi)容，在癌癥早期篩查、名醫(yī)直播訪談、在線圖文問(wèn)診、?？茖＜覇?wèn)診、私人醫(yī)生在線快速問(wèn)診、健康管理專屬門診、牙科健康卡、線上藥品商城和知名商家優(yōu)惠福利等方面加快推進(jìn)，成熟一件干一件，件件有回音，讓參保的健康人群也一樣能夠得到“健康·佛醫(yī)?！钡呐氖刈o(hù)。

“健康·佛醫(yī)保”待遇責(zé)任細(xì)則

（2024年版）

待遇一

醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

（上下滑動(dòng)查看）

參保人投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定病種治療發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元以上部分，報(bào)銷比例80%，年度最高報(bào)銷限額100萬(wàn)元。具體規(guī)定如下：

（一）醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入范圍

1.按比例自付費(fèi)用

在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額后剩余的按比例自付費(fèi)用。按比例自付費(fèi)用是指相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個(gè)人按比例分擔(dān)的費(fèi)用。

2.先行自付費(fèi)用

在扣除大病保險(xiǎn)納入保障范圍后的剩余部分先行自付費(fèi)用，其中醫(yī)用耗材中在最高醫(yī)保支付限價(jià)內(nèi)發(fā)生的先行自付費(fèi)用按50%納入報(bào)銷范圍。先行自付費(fèi)用是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等目錄規(guī)定個(gè)人先自付比例產(chǎn)生的費(fèi)用。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用

納入大病保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用。

4.超醫(yī)保支付限額以上費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、大病保險(xiǎn)年度最高支付限額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種支付限額以上符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。

5.醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用

參保人在就醫(yī)治療使用的醫(yī)用耗材單價(jià)超過(guò)其最高醫(yī)保支付限價(jià)以上部分醫(yī)療費(fèi)用，按50%納入報(bào)銷范圍，年度納入限額9萬(wàn)元。

（二）醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入比例

1.參保人在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按100%納入報(bào)銷范圍。

2.參保人在非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的下列醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下不同情形計(jì)算納入比例：

（1）佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付的，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按90%納入報(bào)銷范圍；

（2）佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低支付比例的，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按30%納入報(bào)銷范圍；

（3）在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員就醫(yī)治療發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按30%納入報(bào)銷范圍；參保人提供的證明材料如符合下列情況之一的，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按90%納入報(bào)銷范圍：

①參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診備案，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

②參保人員因急診搶救在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理手續(xù)，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

③異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住生活的人員，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理備案手續(xù)的，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

④大中專學(xué)生在寒暑假和休學(xué)、實(shí)習(xí)期間離開(kāi)參保地，因疾病在家庭所在地或者實(shí)習(xí)所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理備案手續(xù)，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的。

待遇二

醫(yī)保目錄范圍外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償

（上下滑動(dòng)查看）

參保人投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元以上部分，報(bào)銷比例60%，年度最高報(bào)銷限額100萬(wàn)元。具體規(guī)定如下：

（一）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用納入范圍

個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用是指納入醫(yī)保結(jié)算總額的醫(yī)療費(fèi)用，具體以醫(yī)保結(jié)算單的結(jié)算數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制支付范圍的費(fèi)用

參保人住院發(fā)生超出醫(yī)保目錄限制支付范圍醫(yī)療費(fèi)用。

2.醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用

參保人住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用。

3.特別約定

（1）單價(jià)20000元以上藥品不納入保障范圍。

（2）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用中，醫(yī)用耗材部分費(fèi)用按50%納入報(bào)銷范圍，年度納入限額10萬(wàn)元。

（二）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用納入比例

1.參保人在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按100%納入報(bào)銷范圍。

2.參保人在非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的下列個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，按以下不同情形計(jì)算納入比例：

（1）佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付的，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按90%納入報(bào)銷范圍；

（2）佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低支付比例的，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按30%納入報(bào)銷范圍；

（3）在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員就醫(yī)治療發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按30%納入報(bào)銷范圍；參保人提供的證明材料符合下列情況之一的，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用按90%納入報(bào)銷范圍：

①參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診備案，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

②參保人員因急診搶救在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理手續(xù)，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

③異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住生活的人員，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理備案手續(xù)，就醫(yī)在備案有效期內(nèi)的；

待遇三

特定病種自費(fèi)藥補(bǔ)償

（上下滑動(dòng)查看）

參保人進(jìn)行特定病種的治療，投保年度內(nèi)保險(xiǎn)期間使用指定自費(fèi)藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，累計(jì)在1萬(wàn)元以上的部分，報(bào)銷比例為60%；其中，屬于既有疾病投保的，即參保人首次投保前已患特定病種的，報(bào)銷比例調(diào)整為30%；本待遇年度最高報(bào)銷限額30萬(wàn)元。若參保人按年度投保后斷保，再次參保將視同首次參保。

特定病種是指特定的、具有高危害性的疾病，包括但不限于惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等。

特定病種自費(fèi)藥包括化療藥、靶向藥、免疫制劑、酶替代療法藥品、海外特殊藥品等，其中國(guó)內(nèi)特定病種自費(fèi)藥與海外特殊藥選藥原則、申請(qǐng)程序、藥品目錄、服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)另行公布，其余按以下規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）國(guó)內(nèi)特定病種自費(fèi)藥

1.納入補(bǔ)償條件

經(jīng)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審議納入的藥品及適應(yīng)癥，在藥品納入基本醫(yī)保目錄后自動(dòng)退出，藥品目錄根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策情況適時(shí)調(diào)整，具體藥品目錄另行公布。

2.就醫(yī)管理

參保人經(jīng)核定資格可享受國(guó)內(nèi)特定病種自費(fèi)藥補(bǔ)償?shù)?，須選擇承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并開(kāi)具處方，須在承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

3.待遇享受

參保人使用特定病種自費(fèi)藥需符合其對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥，如滿足享受特定病種自費(fèi)藥補(bǔ)償資格，從核定之日起享受待遇，投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)有效。國(guó)內(nèi)特定病種自費(fèi)藥與待遇二不予重復(fù)核算。

（二）海外特殊藥品

1.納入補(bǔ)償條件

經(jīng)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審議納入的藥品及適應(yīng)癥，藥品目錄根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，具體藥品目錄另行公布。

2.就醫(yī)管理

參保人經(jīng)核定資格可享受海外特殊藥品補(bǔ)償?shù)模氝x擇承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生診斷為特定疾病并書寫門診病歷和開(kāi)具處方后，在其門診或住院部購(gòu)買和使用指定目錄內(nèi)中符合適應(yīng)病種和適應(yīng)癥限制的藥品。

3.待遇享受

參保人如滿足享受海外特殊藥品補(bǔ)償資格，從核定之日起享受待遇，投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)有效。

待遇四

超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

（上下滑動(dòng)查看）

參保人在投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合醫(yī)保目錄內(nèi)，在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、其他醫(yī)療保障待遇和待遇一報(bào)銷金額后剩余的超高額醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)在8萬(wàn)元以上、25萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分，報(bào)銷90%；25萬(wàn)元以上、100萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分，報(bào)銷100%。

超高額醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（待遇一）納入范圍、納入比例保持一致，為待遇一核定納入金額扣除其報(bào)銷金額后的剩余部分費(fèi)用。

待遇五

普通門診高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

（上下滑動(dòng)查看）

參保人投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診治療發(fā)生的符合醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)保等基金報(bào)銷金額后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診高額醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元以上部分，報(bào)銷比例60%，年度最高報(bào)銷限額10萬(wàn)元。具體規(guī)定如下：

（一）門診高額醫(yī)療費(fèi)用納入范圍

1.按比例自付費(fèi)用

在扣除基本醫(yī)保報(bào)銷金額后剩余的按比例自付費(fèi)用，按比例自付費(fèi)用是指普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及以下的個(gè)人按比例分擔(dān)的費(fèi)用。

2.個(gè)人先行自付費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等醫(yī)保目錄規(guī)定個(gè)人先行自付比例產(chǎn)生的費(fèi)用。

3.超醫(yī)保支付限額以上費(fèi)用

普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策費(fèi)用。

（二）特別約定

1.參保人就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)單獨(dú)支付政策的藥品費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。

2.未享受基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌待遇報(bào)銷的，當(dāng)次就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。

待遇六

連續(xù)參保人員的無(wú)理賠優(yōu)待

（上下滑動(dòng)查看）

對(duì)連續(xù)成功參?！敖】怠し疳t(yī)保”（含投?！捌桨卜疳t(yī)?！蹦晗蓿峦┣椅传@得賠付的參保人，可享受年度起付線下降優(yōu)待，如參保人中途未參保，將重新計(jì)算連續(xù)參保年限：

（一）截至2023年12月31日24時(shí)，連續(xù)參?！敖】怠し疳t(yī)保”四年且累計(jì)獲賠金額為0元的參保人，2024年度“健康·佛醫(yī)保”待遇一、待遇二的年度起付線分別下調(diào)3000元；

（二）截至2023年12月31日24時(shí)，連續(xù)參保“健康·佛醫(yī)?！比昵依塾?jì)獲賠金額為0元的參保人，2024年度“健康·佛醫(yī)?！贝鲆?、待遇二的年度起付線分別下調(diào)2000元；

（三）截至2023年12月31日24時(shí)，連續(xù)參?！敖】怠し疳t(yī)?！眱赡昵依塾?jì)獲賠金額為0元的參保人，2024年度“健康·佛醫(yī)?！贝鲆弧⒋龆哪甓绕鸶毒€分別下調(diào)1000元。

重要說(shuō)明

（一）適用人群

參見(jiàn)上文。

（二）保費(fèi)

每人185.00元/年（人民幣壹佰捌拾伍元整）。

（三）投保方式

自愿投保，按年度繳費(fèi)。

（四）保險(xiǎn)期間

本產(chǎn)品責(zé)任期間自投保年度1月1日0時(shí)起至當(dāng)年度12月31日24時(shí)止。

（五）不予支付費(fèi)用

（上下滑動(dòng)查看）

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、第三人或公共衛(wèi)生支付的；在境外就醫(yī)的（含港、澳、臺(tái)）；自殺、自殘、各類違法違規(guī)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用。

2.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方至院外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買非特定病種自費(fèi)藥待遇所規(guī)定目錄中藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用。

3.不得納入支付范圍的中藥飲片：阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車以及各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨，以上不納入支付范圍的中藥飲片包括藥材及炮制后的飲片。

4.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性（用藥、檢查、治療）相關(guān)費(fèi)用；質(zhì)子、重離子放射治療相關(guān)費(fèi)用。

5.生育醫(yī)療費(fèi)用；人工輔助生殖術(shù)；各種非功能性整容、矯形及生理缺陷的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；口腔種植、固定、修復(fù)、整形等相關(guān)費(fèi)用；義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等外置活動(dòng)的功能補(bǔ)償性器具費(fèi)用。

6.入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需病房、國(guó)際醫(yī)療部、外賓病房、VIP病房等類似的部門、科室或特定門診產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

7.保險(xiǎn)期間規(guī)定的投保生效前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）特別約定

（上下滑動(dòng)查看）

1.結(jié)算順序

“健康·佛醫(yī)?！贝鼋Y(jié)算在參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)（包括不僅限于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病保險(xiǎn)或其他同類型相關(guān)醫(yī)保政策）和其他醫(yī)療保障待遇報(bào)銷后進(jìn)行。若參保人未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、其他醫(yī)療保障待遇（如符合相關(guān)待遇）報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2.待遇核算

（1）本細(xì)則待遇核算先按各項(xiàng)待遇納入范圍統(tǒng)計(jì)相關(guān)費(fèi)用，再按約定的具體納入比例核算最終納入金額。

（2）本細(xì)則中醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入范圍費(fèi)用與大病保險(xiǎn)納入保障范圍費(fèi)用不重復(fù)累計(jì)；享受其他醫(yī)療保障待遇的，在扣除對(duì)應(yīng)保障范圍的報(bào)銷金額后剩余部分費(fèi)用再按各項(xiàng)待遇規(guī)定進(jìn)行累計(jì)核算。

（3）對(duì)于連續(xù)參保的參保人員，入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)保單年度的，其同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用按出院日期時(shí)的待遇細(xì)則規(guī)定享受待遇。

（4）對(duì)于非連續(xù)參保的參保人員，入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)年度的，其同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用按出院日期時(shí)的待遇細(xì)則規(guī)定享受待遇（不重復(fù)享受上一年度待遇），并按照本投保年度實(shí)際住院天數(shù)（自本年度投保生效日開(kāi)始計(jì)算）在該次住院總天數(shù)的占比核定待遇納入金額（出院日不計(jì)入住院天數(shù)）。

（5）在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人待遇核算按照佛山市職工醫(yī)保待遇、大病保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保障待遇規(guī)定模擬報(bào)銷套算。

參保人基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障待遇高于本市模擬報(bào)銷套算的，在參保人享受其他統(tǒng)籌地醫(yī)療保障待遇的基礎(chǔ)上享受“健康·佛醫(yī)?！贝?。

參保人基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障待遇低于本市模擬報(bào)銷套算的，按照模擬報(bào)銷套算后剩余部分再享受“健康·佛醫(yī)保”待遇。

其中，醫(yī)保目錄認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：

①在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且完成醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的，以就醫(yī)地醫(yī)保的報(bào)銷范圍及結(jié)算結(jié)果為準(zhǔn)。

②未聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算返回參保地零星報(bào)銷的，按參保人參保地醫(yī)保的報(bào)銷范圍及結(jié)算結(jié)果為準(zhǔn)。

（6）在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人異地就醫(yī)（指在非參保地就醫(yī)）按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行，本細(xì)則未明確的內(nèi)容，按國(guó)家、省、市的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（7）本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公費(fèi)醫(yī)療，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付的費(fèi)用補(bǔ)償金額不超過(guò)參保人醫(yī)保結(jié)算單或特定病種自費(fèi)藥購(gòu)藥發(fā)票上所列的個(gè)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。

3.參保管理

（1）本細(xì)則中參保地是指參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系所在地市（含直轄市、計(jì)劃單列市和副省級(jí)城市）。保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生遷移的，參保人在當(dāng)投保年度中發(fā)生的在本細(xì)則約定范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保結(jié)算單上所屬參保地進(jìn)行待遇結(jié)算。

（2）本產(chǎn)品僅承擔(dān)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，參保人從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起同時(shí)享受“健康·佛醫(yī)?！贝觯瑓⒈Ｈ送Ｖ瓜硎芑踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)停止享受“健康·佛醫(yī)?！贝?。

4.索賠時(shí)效

佛山市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償費(fèi)用自參保人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出理賠申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄。

（七）釋義

1.本細(xì)則待遇所涉及的醫(yī)保政策相關(guān)的規(guī)定、名詞釋義等與國(guó)家、省、市相關(guān)保持一致，部分釋義不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。本細(xì)則未明確的內(nèi)容，按國(guó)家、省、市的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策有新規(guī)定、醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄）動(dòng)態(tài)更新，按新規(guī)定、新醫(yī)保目錄執(zhí)行，本細(xì)則可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.其他醫(yī)療保障待遇是指由政府統(tǒng)籌管理的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)以外的其他醫(yī)療保障政策。

4.本細(xì)則由佛山市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“健康·佛醫(yī)?！背修k保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。

“健康·佛醫(yī)?！眳⒈Ｇ?/p>

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原標(biāo)題：《2024年 “健康·佛醫(yī)?！眮?lái)啦！待遇優(yōu)化+5！受益人群+2！增值健康管理！》

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