本文由“臨床麻醉學(xué)雜志”授權(quán)轉(zhuǎn)載

氯普魯卡因緩解分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的效果  

計(jì)天珍  李銳  朱海娟  張野

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的 評(píng)價(jià)氯普魯卡因緩解分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的臨床效果。方法 選擇擬行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛且第一產(chǎn)程出現(xiàn)爆發(fā)痛的初產(chǎn)婦60例，年齡20～36歲，BMI 21～35 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組和觀察組，每組30例。在出現(xiàn)爆發(fā)痛（VAS疼痛評(píng)分≥4分）時(shí)，對(duì)照組硬膜外注入0.15%羅哌卡因6 ml，觀察組硬膜外注入1.5%氯普魯卡因6 ml。給藥后每2分鐘評(píng)估一次VAS疼痛評(píng)分，記錄給藥后VAS疼痛評(píng)分降至3分的時(shí)間及追加藥次數(shù)。記錄產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、縮宮素使用例數(shù)、分娩方式以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況、產(chǎn)婦滿意度評(píng)分。記錄新生兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分，并檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)狻?strong>結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組硬膜外加藥后VAS疼痛評(píng)分降至3分的時(shí)間明顯縮短，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分明顯增高(P<0.05)。兩組追加藥次數(shù)、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、縮宮素使用率、分娩方式、不良反應(yīng)發(fā)生率以及新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 羅哌卡因與氯普魯卡因均可有效緩解爆發(fā)痛，氯普魯卡因起效更快，產(chǎn)婦滿意度更高。

【關(guān)鍵詞】氯普魯卡因；分娩鎮(zhèn)痛；爆發(fā)痛   硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，可以有效地緩解產(chǎn)婦的宮縮痛[1]。但隨著產(chǎn)程進(jìn)展，因?qū)m縮加強(qiáng)、宮頸口擴(kuò)張、胎頭下降等因素，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程會(huì)出現(xiàn)不同程度的爆發(fā)痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦爆發(fā)痛的發(fā)生率高達(dá)50%～59.4%，疼痛引起產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能紊亂，影響子宮胎盤及絨毛間血流灌注，可能導(dǎo)致胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生[2-5]。目前常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案為低濃度羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物，但低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物經(jīng)常無(wú)法快速有效地抑制爆發(fā)痛[6-7]。此外，在硬膜外背景輸注劑量下，追加0.15%羅哌卡因可以有效緩解爆發(fā)痛，但起效時(shí)間較長(zhǎng)[8]。氯普魯卡因?qū)脔ヮ惥致樗?，起效快，麻醉效能?qiáng)，對(duì)宮縮影響小，不易通過(guò)胎盤屏障，不良反應(yīng)較少，可用于產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛，而氯普魯卡因?qū)Ψ置浔l(fā)痛影響的研究較少[9]。因此，本研究擬探討1.5%氯普魯卡因推注對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的影響。  資料與方法

一般資料  本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2017年(10)號(hào)]，產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。選擇2019年1—6月于我院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛且鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程出現(xiàn)爆發(fā)痛的足月、單胎初產(chǎn)婦，年齡20～36歲，BMI 21.0～35.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌證，妊娠合并癥（重度子癇前期、胎盤早剝及前置胎盤等高危妊娠），胎兒畸形，死胎，硬膜外神經(jīng)阻滯不全，因產(chǎn)科因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者，慢性疼痛病史，產(chǎn)前使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜催眠類藥物史，精神類疾病史，對(duì)普魯卡因等酯類或酰胺類局麻藥過(guò)敏史。

鎮(zhèn)痛方案  產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，開放外周靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸鈉6～8 ml·kg-1·h-1，監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2和胎心率。宮口擴(kuò)張至2～3 cm，要求分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師評(píng)估可行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，取左側(cè)臥位，于L2-3間隙行硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管4～5 cm，回抽無(wú)腦脊液或血液，給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因5 ml，觀察5 min，無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)征象，硬膜外推注負(fù)荷量0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼10 ml，觀察15 min，用酒精棉簽擦拭法測(cè)試溫覺阻滯平面，雙側(cè)感覺阻滯平面達(dá)T10，產(chǎn)婦的宮縮痛VAS疼痛評(píng)分≤3分，為鎮(zhèn)痛滿意，若VAS疼痛評(píng)分仍>3分則被剔除，以排除神經(jīng)阻滯不全的情況發(fā)生。連接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵藥物配置：0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼，總量100 ml。硬膜外程控間歇式輸注(PIEB)方案：每隔1 h脈沖輸注7 ml。第三產(chǎn)程結(jié)束后1 h關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

分組與處理  采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組和觀察組。按照爆發(fā)痛（VAS疼痛評(píng)分≥4分）[3，8]處理方案：出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)對(duì)照組硬膜外推注0.15%羅哌卡因6 ml，觀察組硬膜外推注1.5%氯普魯卡因6 ml，均觀察30 min后評(píng)估。若VAS疼痛評(píng)分仍≥4分，則再次給予上述劑量，并觀察30 min。若VAS疼痛評(píng)分仍≥4分，此時(shí)用酒精棉簽測(cè)試溫覺阻滯平面，若發(fā)生單側(cè)神經(jīng)阻滯不全，為鎮(zhèn)痛失敗，則重置硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)將該產(chǎn)婦剔除出本研究。

觀察指標(biāo)  記錄首次爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)宮口擴(kuò)張值，給藥后每2分鐘評(píng)估一次VAS疼痛評(píng)分，記錄VAS疼痛評(píng)分降至3分以下的時(shí)間，產(chǎn)程中追加藥次數(shù)。記錄分娩情況（產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用率、分娩時(shí)出血量、分娩方式）、產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分(0分，不滿意；10分，非常滿意)。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采集新生兒臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯涗浶律鷥撼錾?、5 min的Apgar評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)分析  采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究初始納入產(chǎn)婦60例，因產(chǎn)科因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)4例，最終納入56例，每組28例。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕齡、宮頸擴(kuò)張基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

兩組產(chǎn)婦首次爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)宮口擴(kuò)張值及產(chǎn)程中追加藥次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組VAS疼痛評(píng)分降至3分的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(表2)。

兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、縮宮素使用率、分娩方式（自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表3—4)。

兩組新生兒出生后1、5 min的Apgar評(píng)分均在7分以上。兩組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋挡町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一種經(jīng)典的分娩鎮(zhèn)痛方法，可以有效地緩解產(chǎn)婦的宮縮痛，但是仍有產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程出現(xiàn)不同程度的爆發(fā)痛。爆發(fā)痛使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能紊亂，影響子宮胎盤血流灌注，可能導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生[4-5]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛往往采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，無(wú)法快速有效地抑制爆發(fā)痛[8]。本研究顯示，1.5%氯普魯卡因可以快速、有效地緩解分娩鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛，提高產(chǎn)婦滿意度。

氯普魯卡因?qū)俦郊柞ヮ惥致樗?，麻醉效能增?qiáng)，極少通過(guò)胎盤屏障，具有起效快、肌肉松弛度好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，常用于分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉[10]，且低濃度氯普魯卡因亦可產(chǎn)生感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離作用[9,11]。有研究[12-13]表明，1.5%氯普魯卡因20 ml骶管阻滯麻醉，其起效時(shí)間為(5.3±0.6)min；3%氯普魯卡因10 ml硬膜外阻滯起效時(shí)間為(4.7±1.4)min。本研究顯示，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，硬膜外推注1.5%氯普魯卡因，VAS疼痛評(píng)分降至3分的時(shí)間為(5.0±1.4) min。硬膜外注射羅哌卡因也可以緩解爆發(fā)痛，但羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，起效時(shí)間慢，存在鎮(zhèn)痛滯后現(xiàn)象。馬等[8]研究表明硬膜外推注0.15%羅哌卡因5 ml后20 min VAS爆發(fā)痛評(píng)分降至2分。本研究顯示，0.15%羅哌卡因硬膜外推注6 ml后VAS疼痛評(píng)分降至3分的時(shí)間為(16.6±2.2) min。鎮(zhèn)痛起效時(shí)間的差異可能與對(duì)其定義不同有關(guān)，有研究將起效時(shí)間定義為推藥至感覺阻滯平面達(dá)T10的時(shí)間，也有研究將其定義為出現(xiàn)感覺阻滯平面的時(shí)間[13-14]。但總的來(lái)說(shuō)，氯普魯卡因起效迅速，快速緩解產(chǎn)婦爆發(fā)痛，產(chǎn)婦滿意度高。

本研究結(jié)果顯示，兩組硬膜外追加藥次數(shù)、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、使用縮宮素率、分娩方式、不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況發(fā)生。楊怡鳳等[14]研究表明，1%氯普魯卡因持續(xù)用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能無(wú)影響。而Lee等[15]報(bào)道了1例1.5%氯普魯卡因用于對(duì)酰胺類局麻藥過(guò)敏史的產(chǎn)婦持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其可有效緩解分娩疼痛，但產(chǎn)程中出現(xiàn)輕微運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受抑，可能與硬膜外用藥劑量有關(guān)，其在硬膜外穿刺成功后，給予試驗(yàn)劑量1.5%氯普魯卡因3 ml，負(fù)荷量12 ml，隨后以10 ml/h的速度泵注。而本研究追加劑量為6 ml，所以未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。

臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)合Apgar評(píng)分是評(píng)估新生兒是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的常用指標(biāo)，本研究中臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅膒H值和乳酸值均在正常范圍內(nèi)，新生兒1、5 min Apgar評(píng)分均大于7分。因此，硬膜外應(yīng)用氯普魯卡因?qū)π律鷥簾o(wú)不良影響，與既往研究[16-17]一致。

綜上所述，產(chǎn)婦在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中第一產(chǎn)程出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，硬膜外追加1.5%氯普魯卡因可有效緩解爆發(fā)痛，且起效快，產(chǎn)婦滿意度高，對(duì)母嬰無(wú)明顯不良影響。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2021.07.005

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

打造頂尖創(chuàng)傷救治臨床研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化基地，深圳市創(chuàng)傷救治臨床研究中心“落戶”深大總醫(yī)院
溫胃降逆顆粒取得胃藥臨床研究新突破
干細(xì)胞治療卵巢早衰臨床研究誕生首位健康嬰兒
輝瑞公布Ponsegromab 治療癌癥惡液質(zhì)的II期臨床研究數(shù)據(jù)
蓋茨醫(yī)學(xué)研究所啟動(dòng)結(jié)核病候選疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)
榮昌生物公布泰它西普治重癥肌無(wú)力II期臨床研究數(shù)據(jù)
妊娠期感染性疾病研究新進(jìn)展（臨床綜述）
重癥肌無(wú)力臨床研究獲積極成果，榮昌生物公布新藥泰它西普
諾誠(chéng)健華實(shí)體瘤創(chuàng)新藥開展臨床研究，完成首例青少年患者給藥
抗抑郁創(chuàng)新中藥進(jìn)入臨床Ⅲ期研究，抑郁癥患者將獲得新療法

網(wǎng)址: ?臨床研究 http://www.u1s5d6.cn/newsview69968.html