頭位難產(chǎn)雖然比較常見，但臨產(chǎn)前很難識別，主要特征是產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長，如果處理不及時或延誤診斷會導(dǎo)致母、兒損傷，嚴(yán)重者會留下后遺癥甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。頭位難產(chǎn)與很多因素相關(guān)，如產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒體重、產(chǎn)程中的監(jiān)測、醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)驗和識別能力等，但是尚無哪項單一因素能可靠地預(yù)測難產(chǎn)。

頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。發(fā)生率報道不一，根據(jù)凌蘿達(dá)報道發(fā)生率占分娩總數(shù)的12％。經(jīng)典的因素有產(chǎn)力異常(宮縮乏力)、骨盆異常、胎兒(胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒)，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)程異常。

導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個因素相互影響的結(jié)果，頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個常用術(shù)語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴張和胎頭下降，造成難產(chǎn)。頭盆不稱又分為絕對的和相對的頭盆不稱，絕對頭盆不稱少見，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對的頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導(dǎo)致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)曾提議把產(chǎn)程異常分為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯 J。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢指宮頸擴張速率或胎頭下降速率緩慢(初產(chǎn)婦宮頸擴張應(yīng)為30px／h，經(jīng)產(chǎn)婦37.5px／h；初產(chǎn)婦先露下降應(yīng)為lcm／h；經(jīng)產(chǎn)婦50px／h)。

頭位難產(chǎn)的識別

頭位難產(chǎn)的診斷比較困難，因為必須先證實胎位是否正常、宮縮是否合適、胎兒體重等。骨盆大小的差異，組織厚薄軟硬的差別，宮頸的條件以及胎兒大小等因素都會影響產(chǎn)程進(jìn)展，而骨盆大小上的微細(xì)差別臨床上很難辨別，胎兒體重也很難精確估計。因此，頭位難產(chǎn)常常是相對的，需要產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度才能做出診斷。采用預(yù)防或干預(yù)措施雖可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生，但很難事先就得出結(jié)論。人們通常認(rèn)為分娩過程是自然的，但這很不現(xiàn)實。分娩就像一本沒有打開的書，內(nèi)容不可能事先知道，分娩也是最難診斷的情況之一，只能在事后判定哪個是正常分娩，哪個是異常分娩，而錯誤的診斷常會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶幚恚挥袝r刻提高警惕才能有助于處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的緊急情況。

1.產(chǎn)前危險因素的識別

產(chǎn)前檢查過程中要注意有些因素可能會導(dǎo)致難產(chǎn)，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦；骨骼異常(如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病)；陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤；胎兒過大；子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多；年齡過小(青少年和青春期前妊娠)；異常先露等。

2.產(chǎn)程中的識別

產(chǎn)程中除了要考慮產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒(體重、胎位、發(fā)育常)外，還要考慮宮內(nèi)感染、孕婦情緒等，這些均會影響產(chǎn)程進(jìn)展。此外，對產(chǎn)婦的焦慮情緒缺乏關(guān)注、缺乏護(hù)理支持；過早入院待產(chǎn)；缺乏監(jiān)測；持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；限制走動；硬膜外麻醉等，都會對產(chǎn)程造成影響，引起頭位產(chǎn)。遇到產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，要綜合分析，針對原因給予處理。

頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)和結(jié)局

主要表現(xiàn)為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長。在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張很慢，超過一定的時間沒有進(jìn)展。有時宮頸完全擴張，但胎頭沒有下降，產(chǎn)程不能以最低速率即每小時25px的進(jìn)度進(jìn)行，盡管有強烈的宮縮，但產(chǎn)程無進(jìn)展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。

1.臨床經(jīng)過

子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見，起初為宮縮逐漸變?nèi)?，最后子宮收縮停止。表現(xiàn)為潛伏期進(jìn)展慢，臨產(chǎn)后8h未能進(jìn)入活躍期，甚至潛伏期延長，宮頸擴張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長。有的在宮口開全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產(chǎn)程延長，嚴(yán)重者子宮體變軟、下段拉長，形成縮復(fù)環(huán)，甚至子宮破裂。子宮破裂后，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動過速，VI渴，意識淡漠等表現(xiàn)。有時臨床醫(yī)師未能及時發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)存在，而鼓勵婦女向下用力，會造成外陰水腫、膀胱水腫、血尿等。

2.產(chǎn)程延長的結(jié)局

頭位難產(chǎn)主要表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，無論是潛伏期延長、活躍期停滯或活躍期延長、第二產(chǎn)程延長還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時，都會使得手術(shù)產(chǎn)率增多，產(chǎn)婦感染機會增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)褥期敗血癥，膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺，腎功能衰竭，貧血。一旦發(fā)生子宮破裂需行修補或子宮切除術(shù)，甚至造成產(chǎn)婦死亡。胎兒則會出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)傷，新生兒肺炎，缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血，敗血癥，甚至死亡。

頭位難產(chǎn)的處理

產(chǎn)程出現(xiàn)異常，積極處理是預(yù)防難產(chǎn)的有效方法，如何判斷產(chǎn)程進(jìn)展是否正常，正確使用產(chǎn)程圖是關(guān)鍵。有些難產(chǎn)可能是觀察時限不夠，如果醫(yī)護(hù)人員能夠更耐心觀察和處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，而不是急于干預(yù)，往往能夠順利分娩。

1.正確使用產(chǎn)程圖

產(chǎn)程圖是以一種簡單的圖線顯示形式，記錄了產(chǎn)程的三個主要特點：胎兒情況、產(chǎn)程進(jìn)展和母親情況。由于產(chǎn)程的計算是從臨產(chǎn)開始，故產(chǎn)程圖上的“0”點是產(chǎn)程開始的時間(即規(guī)律宮縮出現(xiàn)的時間)。正常情況下，臨產(chǎn)8h應(yīng)該進(jìn)入活躍期(即從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開大75px)，如果臨產(chǎn)已經(jīng)8h，還沒有進(jìn)入活躍期(即宮口未開到75px)，要考慮有難產(chǎn)的危險，應(yīng)該及時分析處理。進(jìn)入活躍期后，2h宮口沒有進(jìn)展或進(jìn)展速度每小時小于30px，或?qū)m口有擴大，但胎頭下降不足25px，也要考慮存在頭位難產(chǎn)的可能性。

2.使用產(chǎn)程圖的臨床意義

使用產(chǎn)程圖能夠判斷產(chǎn)程是否正常，如有異常發(fā)生在何處?潛伏期還是活躍期；宮頸口擴張異常，還是胎頭下降異常；下降延緩還是停滯。了解宮口擴張和胎先露下降情況、胎兒情況和母親的情況。正確的觀察和記錄，以便正確解釋病情和處理，最終獲得一個良好的母兒結(jié)局。應(yīng)用產(chǎn)程圖使醫(yī)生注意力集中在需要處理的問題上或及時轉(zhuǎn)運異常產(chǎn)婦到能夠提供干預(yù)處理的醫(yī)院。產(chǎn)程中通過定期檢查，繪制產(chǎn)程圖，把正常進(jìn)展和異常進(jìn)展的產(chǎn)程區(qū)別開來，對需要的產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，提高了針對性。處理及時，可以減少產(chǎn)程延長，對產(chǎn)程進(jìn)展不滿意者有利于分析原因。

3.產(chǎn)程異常的處理

潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口開大75px，正常情況下平均每2—3h擴張25px，約需8h，最大時限16h，超過16h為潛伏期延長。如遇潛伏期異常，其處理原則是使用鎮(zhèn)靜劑和宮縮劑，以及人工破膜術(shù)等。如仍無進(jìn)展，則需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果在基層醫(yī)院，對潛伏期住院的產(chǎn)婦應(yīng)4h重復(fù)評價一次，沒有進(jìn)展，分析原因，從產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三方面著手。8h還沒有進(jìn)展，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。如果合并胎膜早破或有感染跡象或產(chǎn)婦存在高危因素，直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。在縣級以上醫(yī)院的住院產(chǎn)婦，每4h重復(fù)評價，沒有進(jìn)展，可行人工破膜術(shù)(如存在HIV／AIDS感染，因為人工破膜可增加病毒母嬰傳播的機會，所以，不建議采用此方法加速產(chǎn)程)，除外頭盆不稱后可小劑量點滴縮宮素加速產(chǎn)程進(jìn)展。

活躍期停滯或延長的處理原則：首先進(jìn)行陰道檢查，排除異常先露和頭盆不稱(如胎頭下降失敗，變形增加等)，以及胎兒窘迫，如果存在這些因素，則行剖宮產(chǎn)。如無頭盆不稱，對不能耐受產(chǎn)時疼痛者可先采取鎮(zhèn)痛措施，同時，可行人工破膜，然后點滴縮宮素，從小劑量、低濃度開始，產(chǎn)程仍無進(jìn)展者則行剖宮產(chǎn)。對經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程處理要更加謹(jǐn)慎，避免盲目使用縮宮素，因會造成子宮破裂。如果懷疑頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。對胎頭下降緩慢，胎頭位置異常者，產(chǎn)婦會自覺肛門墜脹及排便感，并過早使用腹壓，要警惕這些產(chǎn)婦難產(chǎn)的危險。對第二產(chǎn)程延長或停滯者，應(yīng)及時行陰道檢查，先露在坐骨棘下3em或更低，胎頭位置不正者可手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，等待自然分娩或陰道助產(chǎn)。胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對先露位置較高，旋轉(zhuǎn)困難，又存在宮縮乏力，除外頭盆不稱后，可慎用縮官素點滴加強宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，如無進(jìn)展，則需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎兒耳朵，估計產(chǎn)鉗助產(chǎn)存在困難，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，并注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。

近年國外對產(chǎn)程的研究進(jìn)展

產(chǎn)程的處理與剖宮產(chǎn)率明顯相關(guān)，難產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的常見手術(shù)指征之一，占初次剖宮產(chǎn)的1／3左右。為防止難產(chǎn)與隨之而來的剖宮產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要更耐心地處理產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦，什么樣的產(chǎn)程屬于異常產(chǎn)程?依據(jù)是什么?

目前國內(nèi)對產(chǎn)程的處理依據(jù)是1955年Friedman制定的產(chǎn)程曲線圖，初產(chǎn)婦潛伏期為8.6h，上限20.6h，活躍期4.9h，上限11.7h，潛伏期與活躍期分界在3～100px之間，50年來一直延用至今。活躍期是指宮口擴張75px以上至宮口開全，分為加速期、最大加速期和減速期。正常情況下活躍期進(jìn)展約需4h，最大時限8 h。而這些年來初產(chǎn)婦的平均分娩年齡不斷在增大、孕前體重指數(shù)和孕期體重增長也在增加、新生兒平均出生體重與以前相比也有所增加，上述因素均會對產(chǎn)程的進(jìn)展以及恰當(dāng)處理存在一定的影響。

1.國外產(chǎn)程變化的研究

威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)第23版中提到產(chǎn)程的變化：潛伏期延長了，活躍期加速在宮口4～125px以后。2002年Zhang等對足月、單胎、頭位、自然臨產(chǎn)、正常出生體重的1162例初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：宮口從100px到250px需要5.5h，且無減速期。近期他們的兩個大樣本研究 “]，分別是1959-1966年26 838例和2002-2008年62 415例產(chǎn)婦，選擇的也是單胎、足月活嬰、自然臨產(chǎn)、頭先露、陰道分娩、結(jié)局正常者，結(jié)果表明：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大150px之前，進(jìn)展相似。初產(chǎn)婦宮口開大150px之前，進(jìn)展較慢者仍能陰道分娩，且妊娠結(jié)局正常。官口開大150px之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦進(jìn)展快，經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期從宮口擴張到125px開始，初產(chǎn)婦的活躍期在137.5px以后，經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期與活躍期之間的區(qū)別較初產(chǎn)婦明顯，其進(jìn)入活躍期曲線更陡峭，初產(chǎn)婦無明顯活躍期分界線。這些均與國內(nèi)使用的產(chǎn)程異常概念不同，對頭位難產(chǎn)處理的影響值得關(guān)注。

2.難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的關(guān)系

剖宮產(chǎn)指征復(fù)雜，可以是單因素，也可以是多因素混在一起，且與孕婦的年齡、體重指數(shù)(BMI)、胎兒大小、產(chǎn)程的觀察，和及時準(zhǔn)確的判斷密切相關(guān)，難產(chǎn)僅是其中之一。目前國內(nèi)產(chǎn)程異常處理的主要階段是在活躍期：即進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴張達(dá)2h以上，診斷為活躍期停滯。超過8h，診斷為活躍期延長。如果改變國內(nèi)的產(chǎn)程異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國外的研究結(jié)果，對母兒有何影響需要進(jìn)行研究。如果母、兒狀態(tài)良好，像國外研究的那樣以宮口開大150px作為活躍期的開始，初產(chǎn)婦宮口擴張在150px之前，4h無進(jìn)展可能仍正常，那么以2h為界診斷產(chǎn)程停滯可能太短，在宮口擴張150px之前允許觀察的時間長一些，是否增加陰道分娩的機會，降低初次剖宮產(chǎn)率值得探討。

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