不知道經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的媽媽們

有沒有遭受這些困擾？

比如↓↓

非經(jīng)期不規(guī)則出血

月經(jīng)滴滴答答的總是結(jié)束不了

盆腔部位疼痛……

隨著全球及中國(guó)剖宮產(chǎn)的應(yīng)用不斷增加

我們今天要討論的這個(gè)問題

也該引起更多人重視

目前中國(guó)的平均剖宮產(chǎn)率已超過42%

部分省份的剖宮產(chǎn)率超過60%

隨著我國(guó)二胎政策的開放

經(jīng)歷兩次剖宮產(chǎn)的女性比率也是顯著增加

剖宮產(chǎn)留下的疤痕，不只在肚子表面

剖宮產(chǎn)后，我們往往關(guān)注肚子上皮膚表面的疤痕，但是深在子宮肌層的疤痕愈合情況，大家有關(guān)注過嗎？其實(shí)相比皮膚切口的愈合，肌肉組織尤其是子宮平滑肌組織的愈合，要困難得多，特別是 產(chǎn)后子宮的平滑肌愈合 ，還伴隨著子宮縮和惡露排出之類復(fù)雜的子宮復(fù)舊過程。 大量研究表明：剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn) 子宮疤痕愈合缺陷 （cesarean scar defect，子宮肌層出現(xiàn)≥2mm的肌層缺陷，以下簡(jiǎn)稱CSD） 的患病率 高達(dá)40~80% 。

子宮疤痕的產(chǎn)生跟哪些因素有關(guān)？

目前發(fā)現(xiàn)，子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺陷與 多次剖宮產(chǎn)，切口與宮頸距離，切口縫合方式，產(chǎn)褥期感染 等等多種因素相關(guān)，但其病因并未完全清楚，目前產(chǎn)科對(duì)其最好的預(yù)防就是 盡量不做剖宮產(chǎn) ——因?yàn)樽訉m肌層的完美愈合實(shí)在是太難了。

CSD有什么危害呢？

大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)不同的婦科癥狀如： 不規(guī)則子宮出血 （28.9-33.6%）， 經(jīng)間期點(diǎn)滴出血 （63.8-82%）， 盆腔痛以及不孕等。 這些癥狀可能比較影響人們的日常生活，但一般不致命。最最可怕的還是，如果再一次懷孕，患者可能會(huì)遇到比較少見但極其兇險(xiǎn)的 子宮疤痕妊娠 。也就是胎兒正好著床在子宮的疤痕處或者緊靠疤痕處，隨著寶寶長(zhǎng)大，子宮疤痕被撐開，嚴(yán)重的情況有可能導(dǎo)致子宮破裂，容易引起大出血，甚至可能出現(xiàn)“一尸兩命”的悲慘結(jié)局。疤痕妊娠還有可能穿透子宮侵入膀胱導(dǎo)致出血，需要被迫手術(shù)終止妊娠并修補(bǔ)膀胱。因此 邵逸夫醫(yī)院張松英教授 強(qiáng)調(diào)，疤痕子宮再次妊娠一定要在妊娠早期（停經(jīng)40~42天左右）進(jìn)行超聲檢查，以明確胚胎著床的部位，及早發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠以便盡早處理。

CSD患者數(shù)以百萬計(jì)，已是流行病

2019年，中國(guó)大陸地區(qū)出生人口總量1465萬，結(jié)合WHO發(fā)布數(shù)據(jù)，以保守?cái)?shù)據(jù)計(jì)全國(guó)40%的剖宮產(chǎn)率，則2019年的剖宮產(chǎn)手術(shù)約有560萬。那么可以預(yù)計(jì)，因剖宮產(chǎn)造成的有癥狀的CSD患者是以百萬計(jì)了，這儼然是一個(gè)流行病了。因此，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)以上癥狀的女性，請(qǐng)先不要對(duì)號(hào)入座，但很有必要檢查一下是否存在CSD。如果超聲下看見子宮前壁下段出現(xiàn) 肌層≥2mm的缺損 ，就要找婦科醫(yī)生咨詢了。子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺損的形態(tài)各異，真的可以用坑坑洼洼來形容。

宮腔鏡下子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺損

（2017, 'Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization', Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 214, pp. 104-108.）

因?yàn)镃SD形態(tài)復(fù)雜，會(huì)形成 憩室，息肉，囊腫 等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致經(jīng)血的流出道受阻以及子宮內(nèi)膜周期不同步等病理現(xiàn)象，所以月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng) （長(zhǎng)者可達(dá)15天以上） 或者月經(jīng)間期的出血是最常見也是對(duì)生活影響最大的病癥。應(yīng)該說，剖宮產(chǎn)后女性如果出現(xiàn)上述癥狀，除了不規(guī)則陰道出血的傳統(tǒng)診治，我們必須加強(qiáng)對(duì)CSD的診治。

子宮剖宮產(chǎn)疤痕愈合缺陷怎么治療？

目前對(duì)CSD的治療，需結(jié)合患者的癥狀嚴(yán)重程度，生育需求，病灶位置與形態(tài)，病癥毗鄰臟器情況等綜合考慮，制定個(gè)性化的治療方案。非手術(shù)治療包括 口服藥物、曼月樂環(huán) 的放置等。如果患者癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或者其他治療效果不好，則需要經(jīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括 宮腔鏡下疤痕開渠術(shù)、宮腹腔鏡下或陰式手術(shù)下疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)等等 。鑒于CSD可能產(chǎn)生的影響和嚴(yán)重后果，無論是醫(yī)生還是患者對(duì)于這種疾病都要更加重視，特別是對(duì)于基層醫(yī)院，也迫切需要提高相關(guān)診療技術(shù)。

邵逸夫醫(yī)院張松英副院長(zhǎng)帶領(lǐng)下的浙江省生殖微創(chuàng)指導(dǎo)中心，在涉及女性生殖系統(tǒng)各方面的臨床與研究均走在前列，其中就包括子宮疤痕缺陷的診療。當(dāng)前邵逸夫醫(yī)院駐扎在道真縣人民醫(yī)院的婦產(chǎn)科專家潘洪杰就針對(duì)CSD進(jìn)行了專病幫扶，包括對(duì)超聲科進(jìn)行相關(guān)測(cè)量培訓(xùn)，并指導(dǎo)婦科醫(yī)生開展CSD的手術(shù)治療。我們通過近期開展的兩例微創(chuàng)子宮疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)來感受一下。

病例1

宮腔鏡下子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)（30歲，無生育需求）

病人有兩次剖宮產(chǎn)史，兩年前第二次剖宮產(chǎn)，轉(zhuǎn)經(jīng)后經(jīng)期逐漸延長(zhǎng)至15天  （前5-7天還是跟之前差不多的月經(jīng)量，之后就持續(xù)點(diǎn)滴狀陰道出血）  。 盆腔磁共振發(fā)現(xiàn)，子宮術(shù)后改變，考慮是瘢痕旁憩室或囊腫。 考慮到患者沒有繼續(xù)生育的計(jì)劃，要求手術(shù)減輕癥狀，于是進(jìn)行了宮腔鏡下子宮憩室手術(shù)。術(shù)中將子宮疤痕憩室的流出道開渠，剔除囊腫和竇道，電凝異常血管等處理后，患者癥狀顯著減輕。

病例2

腹腔鏡下子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)（32歲，有生育需求）

患者5年前剖宮產(chǎn)，此后月經(jīng)就開始逐漸延長(zhǎng)到至14天（以前月經(jīng)期是4-5天），超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕憩室樣改變  （子宮前壁下段（切口瘢痕處）輪廓光整，其肌間可見0.6×0.7×0.5cm無回聲區(qū)，與宮腔相通，此處肌層厚約0.2cm，鄰近正常肌層厚度1.5cm）  。 考慮到患者還有繼續(xù)生寶寶的計(jì)劃，并要求減輕目前癥狀，所以把之前的疤痕切除掉重新縫合以增加子宮前壁的厚度，不僅可以減輕月經(jīng)期過度延長(zhǎng)的癥狀，還可以避免子宮妊娠后的薄弱甚至破裂，于是進(jìn)行腹腔鏡下子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)中將子宮疤痕憩室薄弱處切除，重新縫合子宮下段。當(dāng)然手術(shù)后需避孕1年后，讓子宮好好恢復(fù)，復(fù)查評(píng)估后再考慮妊娠。

邵逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科從2017年至今，已派出 張笑容、任延巍、張?zhí)?、何超蔓、韋偉、孫東京、郝言慶、張留杭、潘洪杰 九位專家?guī)头鲑F州省遵義市道真縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，他們廣泛開展門診、義診，教學(xué)查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及手術(shù)示教工作。邵逸夫醫(yī)院作為浙江省唯一的生殖外科指導(dǎo)中心，在幫扶期間也充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)當(dāng)?shù)貗D科圍繞生育力保存開展生殖外科手術(shù)，其中包括改良的輸卵管抽芯切除術(shù)，改良的子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)等。   來源：邵逸夫醫(yī)院作者：婦產(chǎn)科  潘洪杰原創(chuàng)作品，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源及出處

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