尿道損傷 

01尿道黏膜損傷   

尿道黏膜損傷多發(fā)生在尿道外口和球部尿道，電切鏡鏡鞘與閉孔器之間存在間隙，在相對小的尿道外口進鏡可能會造成部分尿道外口的黏膜挫傷、裂傷或剝脫；球部尿道損傷通常發(fā)生在膜部括約肌尚未展開前強行進鏡，會引起球部尿道黏膜損傷（圖1），為后期形成球部尿道狹窄留下隱患。

02尿道穿孔

如未看清尿道，采用暴力進鏡會進入尿道旁或膀胱周組織，形成假道（圖2至圖6），當陰莖出現(xiàn)水腫，說明有尿道全層裂傷；如前列腺兩側葉不對稱增生或前列腺中葉特別大，會導致前列腺部尿道彎曲、狹窄與變形，電切鏡進入此部位，由于前列腺部尿道彎曲、狹窄與變形的影響，沖洗液進入速度會降低，視野不清，暴力進鏡可能會穿過前列腺進入膀胱，此時退鏡就看不到正常尿道黏膜和膀胱頸部；暴力操作有時很有可能使得電切鏡進入膀胱三角區(qū)下方，破壞膀胱三角區(qū)的解剖結構，此時可以看到蛛網(wǎng)膜細纖維樣結構和黃色海綿泡沫液脂肪組織（見圖5和圖6）。

圖1膜部尿道括約肌前損傷的尿道黏膜

圖2尿道球部穿孔

圖3后尿道穿孔，進入膀胱壁后方

圖4膀胱頸部12點處穿孔

圖5電切鏡進入膀胱三角區(qū)下方

圖6膀胱穿孔，直腸前脂肪

處理：對尿道輕度損傷患者，如發(fā)生尿道穿孔后仍然能在窺視下找到正常尿道通路，仍可繼續(xù)手術，術后留置導尿管時間可適當延長，術后仍然能夠恢復尿道的正常解剖。否則只能進行膀胱造口，延期手術。

預防：①要避免尿道外口損傷最好的方法是把尿道外口擴張，擴到>27F或適當切開尿道外口6點處；②進鏡前在尿道內(nèi)注入足夠的潤滑劑同時在鏡鞘表面充分涂抹潤滑劑；③進鏡時把尿道向上拉直，窺視下鏡鞘按尿道弧度緩慢推進，在進入尿道膜部前加大膀胱沖洗壓力，把鏡鞘壓低到水平位或更低，等待膜部括約肌完全展開，看清楚尿道后進鏡，可避免尿道穿孔損傷的發(fā)生；④如患者陰莖過小，尿道過細，不要勉強進鏡，可采用膀胱造口，應用外徑比較小的單向進水的電切鏡進行 TURP。

其他組織損傷 

01輸尿管開口損傷 

TURP中輸管開口損傷多發(fā)生在前列腺中葉特別大的患者。如術中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口被誤切，輕度損傷，輸尿管開口噴尿良好可以給予術后定期隨訪，了解傷側腎有無腎積水。如輸尿管開口嚴重損傷，最好能立即放置雙J管，1~2個月后拔出，以止輸尿管開口狹窄。

預防：預防輸尿管開口損傷的方法就是術前仔細觀察輸尿管開口的位置及輸尿管開口與膀胱頸部、前列腺中葉的距離，以膀胱頸部為標志，保證電切環(huán)切割時不要超過膀胱頸部。

02膀胱三角區(qū)損傷 

遇到前列腺中葉增生明顯或膀胱頸部后唇抬高顯著者，未看清后尿道組織結構，暴力推入電切鏡，會把電切鏡頭端穿過中葉或抬高的膀胱頸后唇，進入膀胱三角區(qū)下方，盲目剜除前列腺中葉時，也會誤入膀胱三角區(qū)后方，此時能夠看到蜘蛛網(wǎng)狀細纖維組織和金黃色脂肪組織（見圖5）。

處理：遇膀胱三角區(qū)損傷，可以退出電切鏡，重新調整進鏡方向，只要能辨別前列腺部尿道的解剖關系，重新把電切鏡放入膀胱，盡快完成前列腺切除，然后通過電切鏡把安全導絲放入膀胱，拔出電切鏡后沿安全導絲放入三腔氣囊導尿管，保留三腔導尿管2周，損傷的膀胱三角區(qū)均可愈合。如遇膀胱三角區(qū)損傷，同時不能辨別膀胱、前列腺和尿道的解剖關系，只能行膀胱造口，后期再酌情處理前列腺疾病。

03直腸損傷  

TURP中發(fā)生直腸損傷大多數(shù)發(fā)生在初學者，手術經(jīng)驗不足，對前列腺的解剖結構不了解，電切中葉時把電切環(huán)過于用力下壓，切穿前列腺包膜進入前列腺直腸間隙（見圖6和圖7），如仍然沒有仔細辨認組織結構還繼續(xù)電切會致直腸損傷、穿孔。

處理：在手術中發(fā)現(xiàn)小的直腸穿孔，應立即停止手術。如術前進行過腸道準備的話，可在窺視下，經(jīng)尿道插入安全導絲，把三腔導尿管頭端剪除，然后將切除頭端的三腔氣囊導尿管沿安全導絲放入膀胱，這樣可以避免經(jīng)尿道插入三腔氣囊導尿管誤入穿孔的直腸，造成更大的直腸損傷，并給予禁食、禁水，胃腸外營養(yǎng)和密切觀察直腸損傷愈合情況。如術中發(fā)現(xiàn)明顯的直腸損傷或保守治療無效，應按直腸損傷的治療原則處理。

圖7前列腺包膜穿孔，見脂肪和小氣泡

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