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尿崩癥引起的胞內(nèi)脫水、體內(nèi)電解質紊亂如高鈉血癥降低，嚴重威脅患者生命安全。為提升廣大同仁應對能力，本期，我們找出其發(fā)生原因和應對策略分享給大家：
首先，我們對其原因進行分析：1.患者因素患有某些疾病可能導致尿崩癥的發(fā)生：①顱腦創(chuàng)傷：顱底骨折、彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性休克；②顱內(nèi)腫瘤：垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤、下丘腦膠質瘤、松果體瘤、畸胎瘤、Rathke囊腫、轉移瘤（肺、白血病、淋巴瘤）、其他腫瘤；③顱內(nèi)感染：慢性腦膜炎、淋巴性漏斗部神經(jīng)垂體炎；④肉芽腫性疾病：組織細胞增生癥、神經(jīng)類肉瘤、黃脂瘤病；⑤缺血性疾病。任何破壞下丘腦正中隆突（漏斗部）以上部位的病變，?？梢鹩谰眯阅虮腊Y；若病變在正中隆突以下的垂體柄至神經(jīng)垂體，可引起暫時性尿崩癥。對于這些患者，術中要嚴密監(jiān)測尿量，尿液滲透壓，血漿電解質濃度變化，一旦出現(xiàn)尿崩癥，應及時處理。2.手術因素：對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤患者行手術時，若損傷下丘腦視上核、室旁核，可導致抗利尿激素合成障礙或不足，引起完全性或部分性尿崩癥；而損傷視上、室旁-垂體束，可使得抗利尿激素運輸障礙；損傷垂體后葉、門脈系統(tǒng)造成抗利尿激素釋放減少等均可出現(xiàn)中樞性尿崩癥。3.麻醉因素：研究表明，腦缺血和腦水腫也可引發(fā)尿崩癥。術中體動可增加腦耗氧量，血壓過低引起腦組織血供不足，導致下丘腦、垂體部供血不足，神經(jīng)組織缺血性壞死；而為降低顱內(nèi)壓采用的脫水、利尿等措施反可加重尿崩癥的癥狀，因此圍麻醉期要維持血流動力學穩(wěn)定，控制體動，嚴密監(jiān)測電解質水平，避免尿崩癥的發(fā)生。丙泊酚作為一種超短效靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥，起效迅速，而無肌肉松弛及鎮(zhèn)痛作用，已經(jīng)廣泛應用于全身麻醉的誘導及維持過程中。目前認為，在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中，丙泊酚與抗利尿激素均無直接作用。動物實驗中丙泊酚可與大鼠下丘腦的谷氨酸受體結合，使內(nèi)源性γ-氨基丁酸對抗利尿激素釋放的抑制作用增強，同時直接抑制電壓依賴型Ca通道電流，從而阻斷神經(jīng)細胞去極化及抗利尿激素釋放。但目前尚無人體實驗證明這一機制，僅有報道稱，在以丙泊酚為全麻維持藥物的神經(jīng)外科手術中，術中患者曾出現(xiàn)短暫、一過性尿崩癥，其原因可能是丙泊酚與腎臟抗利尿激素V1受體相互作用，但具體機制仍在進一步研究中。丙泊酚的這些效應均為可逆的，在停止給藥或使用去氨加壓素后，患者的腎臟濃縮和稀釋功能均可恢復正常。吸入麻醉藥如七氟烷可干擾水通道蛋白-2（AQP2）的功能，盡管對健康人來說并不會引發(fā)尿崩癥，但對于手術和創(chuàng)傷患者可引起短暫性多尿及尿滲透壓降低。那么，針對圍麻醉期突發(fā)尿崩癥，我們有哪些應對策略？首先，應加強對圍麻醉期尿崩癥的識別：在實施麻醉前，應對患者病情及既往手術史進行全面了解，對于可能引發(fā)尿崩癥的疾病或曾有過神經(jīng)外科手術史的患者，應于術中和術后嚴密監(jiān)測尿量、尿比重、血漿晶體滲透壓以及血漿電解質濃度。由于圍麻醉期患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法主訴煩渴、多飲，因此要求麻醉醫(yī)生在術中嚴密監(jiān)測尿量，對于24小時尿量超過5~ 10L，尿比重低于1.005，尿滲透壓在50 ~ 200mOsm/（kg·H2O），尿色淡如清水的患者，應及時診斷并做相應處理。麻醉蘇醒后，對有煩渴、多飲等主訴的患者應提高警惕，注意監(jiān)測尿量、尿比重、尿滲透壓、血漿晶體滲透壓及電解質濃度，一旦出現(xiàn)尿崩癥應及時處理，避免因電解質紊亂出現(xiàn)危及生命的嚴重后果。其次，注重圍麻醉期尿崩癥的處理：（1）病因學治療：由于腫瘤壓迫、浸潤或顱腦外傷引起的尿崩癥，切除腫瘤，解除壓迫，處理好原發(fā)病是治療尿崩癥的根本途徑。（2）液體治療：一旦確診為尿崩癥，實施液體治療的目標是維持血管內(nèi)容量及正常電解質水平。計算方法為每小時液體生理維持量加前1小時排尿量的3/4；另一計算方法公式為：液體缺失量（I）等于正常液體總量減去實際體液量；實際體液量等于實際血鈉值/預計血鈉值乘以正常體液總量；正常體液總量=60%體重（kg）。液體的選擇取決于患者電解質狀態(tài)：因尿崩癥丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50%或20%。不提倡使用5%葡萄糖溶液（D5W），因輸注大量5%葡萄糖溶液會導致高血糖。若尿量大于300ml/h并持續(xù)2小時，則應給予抗利尿激素類似物配合液體治療。嚴重高鈉血癥患者應及時處理。過快糾正嚴重高鈉血癥也可導致嚴重并發(fā)癥，一般在48小時內(nèi)將血鈉降至接近正常水平?；颊哂械外c、低滲性脫水表現(xiàn)時，可應用3%~5%高滲鹽水，阻斷低滲→多尿→低滲的惡性循環(huán)。但補鈉不宜過快，以免發(fā)生腦橋中央脫髓鞘綜合征。（3）藥物治療：①激素替代治療水劑加壓素皮下注射5 ~ 10U，可持續(xù)3 ~ 6小時，每天2或3次，口服無效。該劑常用于神經(jīng)外科中尿崩癥患者的最初治療，藥效短暫，可有助于識別垂體后葉功能的恢復。②粉劑垂體后葉粉是一種賴氨酸加壓素鼻腔噴霧劑，因對鼻腔黏膜有刺激，一般不宜長期使用。③加壓素是一種油制鞣酸加壓素，需要深部肌內(nèi)注射，可直接補充體內(nèi)抗利尿激素的不足，作用迅速而顯著。應從小劑量開始。初始劑量為5U，劑量應根據(jù)尿量逐步調(diào)整。④人工合成1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素增加了抗利尿作用，而縮血管作用只有抗利尿激素的1/400，抗利尿作用與升壓作用之比為4000：1，作用時間12 ~ 24小時，是最理想的抗利尿藥?？诜幦グ奔訅核?，口服0.1 ~ 0.2mg，可維持8~12小時抗利尿作用。⑤具有殘存抗利尿激素釋放功能的患者，可能對某些非激素類制劑有效。氯磺丙脲可刺激垂體釋放抗利尿激素，并加強抗利尿激素對腎小管的作用。氫氯噻嗪增加近曲小管對水分的重吸收。荷包牡丹堿與抗利尿激素有協(xié)同作用。氯貝丁酯能刺激抗利尿激素的釋放。圍麻醉期尿崩癥的監(jiān)測，至關重要：由于圍麻醉期，患者無法主訴煩渴、多飲，因此，術中、術后需嚴密監(jiān)測尿量。24小時尿量增加，尿比重和滲透壓降低，血漿晶體滲透壓增高，高鈉血癥以及禁水加壓素試驗提示可能出現(xiàn)尿崩癥。

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