引言

圍手術期疼痛控制是嬰兒和兒童麻醉計劃的重要組成部分。疼痛治療不當，即使在嬰兒中，也可能產(chǎn)生短期和長期的有害影響。

疼痛評估方法

從新生兒期到青春期的發(fā)育變化使兒童疼痛的評估和管理變得復雜。區(qū)分疼痛與其他不適來源并測量其強度、位置具有挑戰(zhàn)性。疼痛的自我報告仍然是金標準，但在兒童中，我們必須經(jīng)常解釋有關疼痛的非語言信號。

疼痛嚴重程度的評估對于確定所需的干預措施并評估其有效性是必要的。

通過使用卡通圖像或玩偶，讓孩子指向疼痛部位可能有助于疼痛定位，尤其是當他們不愿意或無法進行口頭交流時。通常，主要不適部位是插管后的喉嚨痛、靜脈注射或其他導管、膠帶或繃帶，而不是手術部位本身。

對于無法口頭交流的患者，區(qū)分疼痛與其他痛苦原因可能具有挑戰(zhàn)性。應排除的其他不適原因包括潮濕、寒冷、饑餓、姿勢不良或需要與護理人員接觸。父母或其他照顧者可能會提供有關兒童通常疼痛行為的有關信息。

重要的是，術后譫妄可能難以與術后即刻無法安慰的兒童的疼痛區(qū)分開來，尤其是對于已經(jīng)接受強效吸入麻醉劑（如七氟醚）的學齡前兒童。

   嬰幼兒常用的疼痛評估工具

FLACC疼痛評分

該疼痛評分可用于評估未言語兒童的燒傷和其他病因引起的疼痛。

(F) 面部、(L) 腿、(A) 活動、(C) 哭泣、(C) 安慰性這五個類別中的每一個都從 0 到 2 進行評分，總分在 0 到 10 之間。

清醒的患者– 觀察至少 1 到 2 分鐘。觀察腿和身體裸露的情況。重新定位患者或觀察活動；評估身體的緊張度和語氣。如果需要，開始安慰干預。

睡著的患者– 觀察至少 2 分鐘或更長時間。觀察裸露的身體和腿。如果可能，重新定位患者。觸摸身體并評估緊張度和語氣。

面部表情疼痛評分量表

VAS與NRS評分

小兒急性疼痛管理的一般方法

兒童急性疼痛管理的方法類似于成人的方法，包括適合預期疼痛程度和持續(xù)時間的多模式阿片類藥物節(jié)儉策略。

必須達到可忍受的疼痛程度，但真正的目標是功能恢復，而不是具體的疼痛評分。對于兒童，功能恢復可能包括活動能力；適當?shù)爻院?；達到正常的腸和膀胱功能；參與身體、職業(yè)和呼吸康復；參與游戲或專注于學校工作；并恢復睡眠周期狀態(tài)。

疼痛評估和治療都必須針對年齡和發(fā)育情況，并且必須包括兒童看護人的參與，并確定期望值。

應在適當時對所有患者使用非藥物治療，并可能減少對藥物的需求。除了非阿片類藥物和/或阿片類藥物全身用藥外，其他通常聯(lián)合使用的治療選擇可能包括局部或局部麻醉貼劑和椎管內或區(qū)域麻醉技術。

兒童和成人疼痛管理的首要原則是避免圍手術期過度使用阿片類藥物。阿片類藥物與短期副作用（即呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘）和長期不良反應（即耐受性、依賴性、阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏等），而在年齡較大的兒童和青少年中，可能濫用阿片類藥物。

制定圍手術期鎮(zhèn)痛計劃

圍手術期鎮(zhèn)痛計劃必須基于手術過程和預期的術后疼痛程度。

然而，個體患者的特征和手術程序差異很大，手術后的疼痛程度可能難以預測。因此，鎮(zhèn)痛計劃必須靈活，適合患者，并以持續(xù)評估治療效果為指導。

任何多模式鎮(zhèn)痛方案都應僅用作檢查表單，并應根據(jù)患者的合并癥、人員配備和機構資源、可用的藥物處方以及臨床環(huán)境進行修改以滿足個體患者的需求。

圍手術期疼痛管理的主要目標是讓孩子在從麻醉中醒來時感到舒適，從麻醉后護理平穩(wěn)過渡到手術室或家中。

非藥物疼痛控制方法風險低，可能會減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

術前焦慮的兒童可能容易出現(xiàn)術后疼痛增加和術后行為問題。術前患者和家庭教育以及心理準備可以減少術前焦慮，提高患者和護理人員的滿意度，但尚不清楚這種準備是否能減輕術后疼痛。

許多中心都有旨在讓患者及其家屬熟悉圍手術期環(huán)境并提供有關預期疼痛和治療方案的真實信息的術前協(xié)議。根據(jù)我們的經(jīng)驗，這種準確的期望管理是患者和家長滿意度以及術后康復和疼痛管理計劃依從性的關鍵決定因素。

包括術前準備在內的特定程序加速康復方案越來越多地用于成年手術患者，并開始在兒童中進行研究。

加速外科康復方案對兒童術后鎮(zhèn)痛的影響仍有待闡明。

在一項針對 72 名因脊柱側彎而接受脊柱融合術的兒童的單一機構回顧性研究中，在實施多學科圍手術期方案之前和之后評估了圍手術期結果。接受該方案治療的患者使用患者自控的阿片類鎮(zhèn)痛藥的時間比未參加該方案的患者要短。然而，兩組術后阿片類藥物總消耗量（靜脈注射和口服）和術后疼痛評分相似。

其他非藥物選擇包括襁褓、皮膚接觸、芳香療法、熱敷或冷敷、按摩、抬高、四肢休息或固定，以及小心體位。

年齡較大兒童的行為選擇包括認知技巧、分心等。在恢復期間參與兒童生活和使用表達療法（例如藝術和音樂）也可能減少焦慮，從而可能影響疼痛感知。虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實程序等較新的模式也正在研究中。

除了非藥物治療外，大多數(shù)接受手術的兒童還需要使用鎮(zhèn)痛藥物。這里描述了一種基于預期疼痛程度使用藥物進行圍手術期疼痛管理的方法，并提供了我們常用策略的代表性示例。這些不應被視為唯一可接受的方法，應根據(jù)患者因素進行修改。

輕度疼痛 術后輕度疼痛通?？梢酝ㄟ^多模式鎮(zhèn)痛來控制，而無需使用術后阿片類藥物。許多非臥床手術后都會出現(xiàn)輕度疼痛，包括拔牙、診斷手術（例如，經(jīng)皮活檢）和鼓膜切開術。

示例：鼓膜切開術鎮(zhèn)痛策略

術前：口服對乙酰氨基酚，分散注意力以緩解焦慮

術中：對乙酰氨基酚（如果未在術前給藥）、靜脈注射非甾體抗炎藥 (NSAID) 加或不加低劑量芬太尼、右美托咪定

術后：根據(jù)需要定期給與對乙酰氨基酚、布洛芬

中度疼痛 大多數(shù)腹腔鏡手術和軟組織手術預計至少會導致術后中度疼痛。除了非藥物鎮(zhèn)痛措施和非阿片類鎮(zhèn)痛輔助劑，局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛可能提供足夠的鎮(zhèn)痛。術后可能需要短期使用阿片類藥物，尤其是在無法進行局部鎮(zhèn)痛的情況下。

示例：腹股溝疝修補術鎮(zhèn)痛策略

術前：對乙酰氨基酚

術中：局部麻醉傷口浸潤和/或髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯；如果術前未給予靜脈注射對乙酰氨基酚、酮咯酸、右美托咪定

術后：定期交替使用布洛芬和對乙酰氨基酚，每六小時給藥一次，以便在前24小時內每三小時給藥一種或另一種藥物。24小時后，根據(jù)需要服用布洛芬或對乙酰氨基酚。

劇烈疼痛 腹部開腹手術、開胸手術和大多數(shù)骨科手術后可能會出現(xiàn)劇烈疼痛。應盡可能使用區(qū)域鎮(zhèn)痛技術（單次注射技術或連續(xù)輸注），輔以非阿片類鎮(zhèn)痛藥和非藥物措施。如果連續(xù)局部鎮(zhèn)痛不可能或無效，術后通常需要靜脈注射阿片類藥物?；颊叱鲈簳r可能需要口服阿片類藥物。

示例：脊柱側彎手術（青少年特發(fā)性）鎮(zhèn)痛策略

術前：對乙酰氨基酚、加巴噴丁

術中：阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮或瑞芬太尼，取決于麻醉偏好和技術）；

      術前給藥后6小時靜脈給與對乙酰氨基酚；如果術前未給藥，則在手術結束前一小時靜脈給藥。

術后：對乙酰氨基酚，根據(jù)需要48至72小時定期給藥。NSAIDs –從手術完成后大約12小時開始，每六小時定期給與一次酮咯酸，在確保足夠的容量狀態(tài)和控制出血后，12次預定劑量，然后根據(jù)需要使用酮咯酸或布洛芬，在最后一次預定劑量的酮咯酸后六小時開始。

患者自控阿片類鎮(zhèn)痛 (PCA)，在恢復區(qū)開始，一旦患者耐受口服液體，就停止使用PCA?？诜u考酮—-旦停用 PCA（通常在術后第 1 天下午），按計劃或根據(jù)需要使用羥考酮治療突發(fā)性疼痛或物理治療前半小時。

出院后：對乙酰氨基酚和布洛芬，定期給藥；羥考酮5至7天療程

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