引言

圍手術(shù)期疼痛控制是嬰兒和兒童麻醉計(jì)劃的重要組成部分。疼痛治療不當(dāng)，即使在嬰兒中，也可能產(chǎn)生短期和長(zhǎng)期的有害影響。

疼痛評(píng)估方法

從新生兒期到青春期的發(fā)育變化使兒童疼痛的評(píng)估和管理變得復(fù)雜。區(qū)分疼痛與其他不適來源并測(cè)量其強(qiáng)度、位置具有挑戰(zhàn)性。疼痛的自我報(bào)告仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但在兒童中，我們必須經(jīng)常解釋有關(guān)疼痛的非語言信號(hào)。

疼痛嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于確定所需的干預(yù)措施并評(píng)估其有效性是必要的。

通過使用卡通圖像或玩偶，讓孩子指向疼痛部位可能有助于疼痛定位，尤其是當(dāng)他們不愿意或無法進(jìn)行口頭交流時(shí)。通常，主要不適部位是插管后的喉嚨痛、靜脈注射或其他導(dǎo)管、膠帶或繃帶，而不是手術(shù)部位本身。

對(duì)于無法口頭交流的患者，區(qū)分疼痛與其他痛苦原因可能具有挑戰(zhàn)性。應(yīng)排除的其他不適原因包括潮濕、寒冷、饑餓、姿勢(shì)不良或需要與護(hù)理人員接觸。父母或其他照顧者可能會(huì)提供有關(guān)兒童通常疼痛行為的有關(guān)信息。

重要的是，術(shù)后譫妄可能難以與術(shù)后即刻無法安慰的兒童的疼痛區(qū)分開來，尤其是對(duì)于已經(jīng)接受強(qiáng)效吸入麻醉劑（如七氟醚）的學(xué)齡前兒童。

   嬰幼兒常用的疼痛評(píng)估工具

FLACC疼痛評(píng)分

該疼痛評(píng)分可用于評(píng)估未言語兒童的燒傷和其他病因引起的疼痛。

(F) 面部、(L) 腿、(A) 活動(dòng)、(C) 哭泣、(C) 安慰性這五個(gè)類別中的每一個(gè)都從 0 到 2 進(jìn)行評(píng)分，總分在 0 到 10 之間。

清醒的患者– 觀察至少 1 到 2 分鐘。觀察腿和身體裸露的情況。重新定位患者或觀察活動(dòng)；評(píng)估身體的緊張度和語氣。如果需要，開始安慰干預(yù)。

睡著的患者– 觀察至少 2 分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間。觀察裸露的身體和腿。如果可能，重新定位患者。觸摸身體并評(píng)估緊張度和語氣。

面部表情疼痛評(píng)分量表

VAS與NRS評(píng)分

小兒急性疼痛管理的一般方法

兒童急性疼痛管理的方法類似于成人的方法，包括適合預(yù)期疼痛程度和持續(xù)時(shí)間的多模式阿片類藥物節(jié)儉策略。

必須達(dá)到可忍受的疼痛程度，但真正的目標(biāo)是功能恢復(fù)，而不是具體的疼痛評(píng)分。對(duì)于兒童，功能恢復(fù)可能包括活動(dòng)能力；適當(dāng)?shù)爻院龋贿_(dá)到正常的腸和膀胱功能；參與身體、職業(yè)和呼吸康復(fù)；參與游戲或?qū)Ｗ⒂趯W(xué)校工作；并恢復(fù)睡眠周期狀態(tài)。

疼痛評(píng)估和治療都必須針對(duì)年齡和發(fā)育情況，并且必須包括兒童看護(hù)人的參與，并確定期望值。

應(yīng)在適當(dāng)時(shí)對(duì)所有患者使用非藥物治療，并可能減少對(duì)藥物的需求。除了非阿片類藥物和/或阿片類藥物全身用藥外，其他通常聯(lián)合使用的治療選擇可能包括局部或局部麻醉貼劑和椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉技術(shù)。

兒童和成人疼痛管理的首要原則是避免圍手術(shù)期過度使用阿片類藥物。阿片類藥物與短期副作用（即呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘）和長(zhǎng)期不良反應(yīng)（即耐受性、依賴性、阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏等），而在年齡較大的兒童和青少年中，可能濫用阿片類藥物。

制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛計(jì)劃

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛計(jì)劃必須基于手術(shù)過程和預(yù)期的術(shù)后疼痛程度。

然而，個(gè)體患者的特征和手術(shù)程序差異很大，手術(shù)后的疼痛程度可能難以預(yù)測(cè)。因此，鎮(zhèn)痛計(jì)劃必須靈活，適合患者，并以持續(xù)評(píng)估治療效果為指導(dǎo)。

任何多模式鎮(zhèn)痛方案都應(yīng)僅用作檢查表單，并應(yīng)根據(jù)患者的合并癥、人員配備和機(jī)構(gòu)資源、可用的藥物處方以及臨床環(huán)境進(jìn)行修改以滿足個(gè)體患者的需求。

圍手術(shù)期疼痛管理的主要目標(biāo)是讓孩子在從麻醉中醒來時(shí)感到舒適，從麻醉后護(hù)理平穩(wěn)過渡到手術(shù)室或家中。

非藥物疼痛控制方法風(fēng)險(xiǎn)低，可能會(huì)減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求。

術(shù)前焦慮的兒童可能容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛增加和術(shù)后行為問題。術(shù)前患者和家庭教育以及心理準(zhǔn)備可以減少術(shù)前焦慮，提高患者和護(hù)理人員的滿意度，但尚不清楚這種準(zhǔn)備是否能減輕術(shù)后疼痛。

許多中心都有旨在讓患者及其家屬熟悉圍手術(shù)期環(huán)境并提供有關(guān)預(yù)期疼痛和治療方案的真實(shí)信息的術(shù)前協(xié)議。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這種準(zhǔn)確的期望管理是患者和家長(zhǎng)滿意度以及術(shù)后康復(fù)和疼痛管理計(jì)劃依從性的關(guān)鍵決定因素。

包括術(shù)前準(zhǔn)備在內(nèi)的特定程序加速康復(fù)方案越來越多地用于成年手術(shù)患者，并開始在兒童中進(jìn)行研究。

加速外科康復(fù)方案對(duì)兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響仍有待闡明。

在一項(xiàng)針對(duì) 72 名因脊柱側(cè)彎而接受脊柱融合術(shù)的兒童的單一機(jī)構(gòu)回顧性研究中，在實(shí)施多學(xué)科圍手術(shù)期方案之前和之后評(píng)估了圍手術(shù)期結(jié)果。接受該方案治療的患者使用患者自控的阿片類鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間比未參加該方案的患者要短。然而，兩組術(shù)后阿片類藥物總消耗量（靜脈注射和口服）和術(shù)后疼痛評(píng)分相似。

其他非藥物選擇包括襁褓、皮膚接觸、芳香療法、熱敷或冷敷、按摩、抬高、四肢休息或固定，以及小心體位。

年齡較大兒童的行為選擇包括認(rèn)知技巧、分心等。在恢復(fù)期間參與兒童生活和使用表達(dá)療法（例如藝術(shù)和音樂）也可能減少焦慮，從而可能影響疼痛感知。虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)程序等較新的模式也正在研究中。

除了非藥物治療外，大多數(shù)接受手術(shù)的兒童還需要使用鎮(zhèn)痛藥物。這里描述了一種基于預(yù)期疼痛程度使用藥物進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理的方法，并提供了我們常用策略的代表性示例。這些不應(yīng)被視為唯一可接受的方法，應(yīng)根據(jù)患者因素進(jìn)行修改。

輕度疼痛 術(shù)后輕度疼痛通?？梢酝ㄟ^多模式鎮(zhèn)痛來控制，而無需使用術(shù)后阿片類藥物。許多非臥床手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)輕度疼痛，包括拔牙、診斷手術(shù)（例如，經(jīng)皮活檢）和鼓膜切開術(shù)。

示例：鼓膜切開術(shù)鎮(zhèn)痛策略

術(shù)前：口服對(duì)乙酰氨基酚，分散注意力以緩解焦慮

術(shù)中：對(duì)乙酰氨基酚（如果未在術(shù)前給藥）、靜脈注射非甾體抗炎藥 (NSAID) 加或不加低劑量芬太尼、右美托咪定

術(shù)后：根據(jù)需要定期給與對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬

中度疼痛 大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)和軟組織手術(shù)預(yù)計(jì)至少會(huì)導(dǎo)致術(shù)后中度疼痛。除了非藥物鎮(zhèn)痛措施和非阿片類鎮(zhèn)痛輔助劑，局部或區(qū)域鎮(zhèn)痛可能提供足夠的鎮(zhèn)痛。術(shù)后可能需要短期使用阿片類藥物，尤其是在無法進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛的情況下。

示例：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)鎮(zhèn)痛策略

術(shù)前：對(duì)乙酰氨基酚

術(shù)中：局部麻醉傷口浸潤和/或髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯；如果術(shù)前未給予靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚、酮咯酸、右美托咪定

術(shù)后：定期交替使用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚，每六小時(shí)給藥一次，以便在前24小時(shí)內(nèi)每三小時(shí)給藥一種或另一種藥物。24小時(shí)后，根據(jù)需要服用布洛芬或?qū)σ阴０被印?/p>

劇烈疼痛 腹部開腹手術(shù)、開胸手術(shù)和大多數(shù)骨科手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛。應(yīng)盡可能使用區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)（單次注射技術(shù)或連續(xù)輸注），輔以非阿片類鎮(zhèn)痛藥和非藥物措施。如果連續(xù)局部鎮(zhèn)痛不可能或無效，術(shù)后通常需要靜脈注射阿片類藥物?；颊叱鲈簳r(shí)可能需要口服阿片類藥物。

示例：脊柱側(cè)彎手術(shù)（青少年特發(fā)性）鎮(zhèn)痛策略

術(shù)前：對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁

術(shù)中：阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮或瑞芬太尼，取決于麻醉偏好和技術(shù)）；

      術(shù)前給藥后6小時(shí)靜脈給與對(duì)乙酰氨基酚；如果術(shù)前未給藥，則在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)靜脈給藥。

術(shù)后：對(duì)乙酰氨基酚，根據(jù)需要48至72小時(shí)定期給藥。NSAIDs –從手術(shù)完成后大約12小時(shí)開始，每六小時(shí)定期給與一次酮咯酸，在確保足夠的容量狀態(tài)和控制出血后，12次預(yù)定劑量，然后根據(jù)需要使用酮咯酸或布洛芬，在最后一次預(yù)定劑量的酮咯酸后六小時(shí)開始。

患者自控阿片類鎮(zhèn)痛 (PCA)，在恢復(fù)區(qū)開始，一旦患者耐受口服液體，就停止使用PCA。口服羥考酮—-旦停用 PCA（通常在術(shù)后第 1 天下午），按計(jì)劃或根據(jù)需要使用羥考酮治療突發(fā)性疼痛或物理治療前半小時(shí)。

出院后：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，定期給藥；羥考酮5至7天療程

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