骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)是一種成熟、安全、有效且微創(chuàng)的技術(shù)，用于治療各種下尿路和腸道功能障礙，如尿失禁、糞便大便失禁以及尿急、尿頻和尿潴留等癥狀。對(duì)于那些嘗試了保守治療（如生活方式的調(diào)整、藥物治療等）但未見改善的患者，骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)提供了顯著的優(yōu)勢(shì)。它通過弱電刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)，這些神經(jīng)控制著膀胱和腸道的功能，從而幫助恢復(fù)正常的排尿和排便功能。在加拿大和歐洲，骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)也被批準(zhǔn)用于治療慢性便秘，進(jìn)一步證明了該療法在改善患者生活質(zhì)量方面的潛力和重要性。通過這種療法，許多患者能夠擺脫長(zhǎng)期的不適和困擾，重獲健康的生活。

骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)于1982年由Tanagho和Schmidt開發(fā)成功，于1997年獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。至今，全球已有超過30萬患者接受了骶神經(jīng)調(diào)控植入治療。據(jù)估計(jì)，有16%-29%的人群（部分估計(jì)高達(dá)75%）經(jīng)歷不同程度的膀胱過度活動(dòng)癥，其中約25%-40%的膀胱過度活動(dòng)癥患者在經(jīng)過一線和二線治療（行為療法和藥物治療）后，未能獲得滿意的治療效果。這些患者可能適合接受骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療。在一項(xiàng)由Siegel團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的研究中，對(duì)340名使用骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月的跟蹤評(píng)估，有83%的患者在治療膀胱過度活動(dòng)癥方面取得了成功。

骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)通過調(diào)節(jié)脊髓反射和大腦的參與，控制膀胱功能的神經(jīng)信號(hào)，幫助恢復(fù)正常排尿模式，緩解尿頻和尿急癥狀。因此了解排尿與排便的神經(jīng)控制是必要的。

※排尿與排便的神經(jīng)控制

排尿過程是由一系列復(fù)雜的神經(jīng)信號(hào)控制的。副交感神經(jīng)纖維從骶脊髓發(fā)出，負(fù)責(zé)啟動(dòng)排尿，并調(diào)節(jié)膀胱和尿道括約肌的活動(dòng)。這些神經(jīng)信號(hào)通過特定的受體影響膀胱肌肉的收縮和尿道括約肌的放松。抗膽堿藥物（如氧布他尼、托洛特羅）通過阻斷這些受體來幫助控制尿失禁和尿頻等癥狀，而膽堿能激動(dòng)劑（如貝他尼）可用于刺激膀胱肌肉，幫助那些排尿困難的患者。

交感神經(jīng)系統(tǒng)在排尿控制中也扮演著重要角色。這些神經(jīng)纖維從脊髓的特定區(qū)域發(fā)出，通過一系列神經(jīng)傳導(dǎo)影響膀胱和尿道的功能。當(dāng)交感神經(jīng)被激活時(shí)，它會(huì)發(fā)送信號(hào)使膀胱肌肉放松，同時(shí)使尿道括約肌收緊，從而控制排尿。β3受體激動(dòng)劑（如米拉貝隆和維貝格龍）為治療尿急和尿頻等癥狀提供了一種新的方法，同時(shí)能夠避免傳統(tǒng)抗膽堿藥物的副作用。
軀體傳出纖維控制外尿道括約肌，這些纖維從脊髓的特定區(qū)域（骶脊髓S2-S4節(jié)段Onuf核）發(fā)出，通過陰部神經(jīng)傳遞信號(hào)，當(dāng)需要的時(shí)候，它們會(huì)釋放一種叫做乙酰膽堿的化學(xué)物質(zhì)。這種物質(zhì)使得外尿道括約肌收縮，幫助人體在不適宜的時(shí)候“關(guān)閉”排尿，防止尿液泄漏。同時(shí)，陰部神經(jīng)和腹下神經(jīng)還負(fù)責(zé)將膀胱頸部、尿道和會(huì)陰部的感覺信息傳遞回大腦和脊髓，感知到膀胱是否充滿，以及何時(shí)需要去廁所。這些神經(jīng)的協(xié)同工作確保了排尿功能的精確控制。

當(dāng)咳嗽、打噴嚏或者做其他會(huì)讓腹部壓力增大的動(dòng)作時(shí)，我們的膀胱可能會(huì)受到突然的壓力，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致尿液不自主地漏出，稱之為壓力性尿失禁。人體存在一種正常的生理機(jī)制-保護(hù)反射。這個(gè)反射就像一個(gè)緊急剎車系統(tǒng)，當(dāng)它檢測(cè)到膀胱內(nèi)壓力突然增加時(shí)，就會(huì)迅速啟動(dòng)，通過一系列神經(jīng)信號(hào)讓外尿道括約肌緊緊關(guān)閉，防止尿液泄漏。這樣，即使在壓力突然增加的情況下，我們也能保持干爽，避免尷尬的尿失禁。

膀胱和尿道里有一些特殊的傳感器，將膀胱和尿道的感覺信息傳遞給脊髓。當(dāng)膀胱充滿時(shí)，這些傳感器會(huì)告訴脊髓“我快要滿了”，而脊髓則會(huì)將這些信息傳遞給大腦。當(dāng)排尿時(shí)，尿道的傳感器也會(huì)被激活，告訴大腦“尿液正在通過”，這樣大腦就能確保膀胱能夠完全排空。

這些感覺信號(hào)最終會(huì)到達(dá)大腦中負(fù)責(zé)排尿的特定區(qū)域（大腦皮層、腦干排尿中樞），大腦會(huì)根據(jù)這些信息決定是否現(xiàn)在是合適的排尿時(shí)機(jī)。如果還不是時(shí)候，大腦會(huì)發(fā)送信號(hào)告訴身體“再等等”，直到時(shí)間及地點(diǎn)合適才開始排尿。這個(gè)過程是自動(dòng)的，但也是可以控制的，這就是為什么人體能夠在需要的時(shí)候“忍住”或“釋放”。

直腸是消化系統(tǒng)的“最后一站”，負(fù)責(zé)糞便的儲(chǔ)存和排出，排便過程涉及自主和不自主的肌肉動(dòng)作，有些能主動(dòng)控制，有些是自動(dòng)發(fā)生，均通過盆腔神經(jīng)來感知和調(diào)節(jié)。如果下消化道出現(xiàn)神經(jīng)源性紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉、便秘和大便失禁等癥狀。對(duì)于女性，生孩子時(shí)可能會(huì)對(duì)肛門造成損傷，也是導(dǎo)致大便失禁的一個(gè)原因。

2021年法國(guó)Meurette團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于大便失禁的患者，通過骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)，80%的患者大便失禁改善率＞50%。

直腸和肛門之間有一個(gè)自然的“檢查”過程，稱為直腸肛門抑制反射，大約每8到10分鐘就會(huì)自動(dòng)發(fā)生一次。當(dāng)直腸里的東西碰到肛門的感覺黏膜時(shí)，就會(huì)觸發(fā)這個(gè)過程。這個(gè)過程中，肛門內(nèi)部的肌肉會(huì)根據(jù)直腸被撐開的程度來放松。當(dāng)直腸里的東西移動(dòng)到肛管的上端時(shí)，身體就能分辨出這是固體、液體還是氣體。

當(dāng)直腸被撐到一定程度時(shí)，大腦就會(huì)收到排便的信號(hào)。直腸里的感覺刺激和擴(kuò)張會(huì)觸發(fā)一個(gè)反射，讓肛門的肌肉放松，幫助糞便順利通過。當(dāng)糞便最后通過肛管時(shí)，肛門外部的肌肉會(huì)自動(dòng)開始閉合，以減輕直腸的擴(kuò)張感。

人體對(duì)肛門外部肌肉的控制是由一組叫做軀體神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)通過陰部神經(jīng)來完成的。當(dāng)需要推遲排便時(shí)，可以通過收縮肛門外部肌肉來抵抗直腸壓力的增加，這樣身體就有機(jī)會(huì)適應(yīng)，直腸的壓力和排便的緊迫感就會(huì)減少，直到時(shí)間與地點(diǎn)合適。

排尿與排便的神經(jīng)控制

排尿與排便的神經(jīng)控制

※骶神經(jīng)調(diào)控的機(jī)制

完整機(jī)制還尚待闡明，以下為現(xiàn)有理論。

在神經(jīng)源性膀胱疾病中，如多發(fā)性硬化癥、脊膜脊髓膨出和脊髓損傷，傳入C纖維可因神經(jīng)和炎癥病變而被激活。在這種情況下，C纖維會(huì)對(duì)膀胱充盈做出反應(yīng)，并激活排尿反射。據(jù)認(rèn)為，骶神經(jīng)調(diào)控可以阻斷C纖維的活動(dòng)，從而抑制非正常排尿反應(yīng)。

尿道保護(hù)反射可以防止壓力性尿失禁。對(duì)于尿潴留的患者，骶神經(jīng)調(diào)控被認(rèn)為抑制了保護(hù)反射，從而誘導(dǎo)排尿。

骶神經(jīng)調(diào)控能刺激盆底肌和尿道的松弛，這有助于膀胱活動(dòng)低下、尿潴留和不完全排空的患者開始排尿。

對(duì)于尿急和尿頻，骶神經(jīng)調(diào)控通過刺激陰部神經(jīng)的傳入部分，抑制膀胱傳入通路。尿失禁也可能通過抑制膀胱傳出通路的節(jié)前神經(jīng)元來減少。目前普遍認(rèn)為，抑制排尿反射是骶神經(jīng)調(diào)控機(jī)制的一部分，因?yàn)檎麄€(gè)治療過程中患者可以維持自主排尿。

對(duì)于骶神經(jīng)調(diào)控治療大便失禁的作用機(jī)制。多數(shù)研究表明，在S3孔放置骶神經(jīng)調(diào)控電極會(huì)刺激來自肛門括約肌、直腸和盆底的傳入纖維。這些傳入的刺激減少了C纖維在直腸充盈時(shí)的激活，阻斷了從直腸到腦橋中樞的傳入。骶神經(jīng)調(diào)控可以激活軀體傳入神經(jīng)抑制結(jié)腸活動(dòng)，促進(jìn)肛門內(nèi)括約肌與軀體-內(nèi)臟神經(jīng)反射的配合的作用機(jī)制。

※骶神經(jīng)調(diào)控的適應(yīng)證

骶神經(jīng)調(diào)控適用于難治性尿路功能障礙（非梗阻性尿潴留、尿急、尿頻和尿失禁等）、神經(jīng)源性下尿路功能障礙、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征、盆腔疼痛綜合征、大便失禁、便秘等。對(duì)于帕金森病患者的神經(jīng)源性膀胱癥狀，這些患者往往對(duì)傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳，骶神經(jīng)調(diào)控顯示出了療效。在2022年美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究中，82%的帕金森病患者對(duì)骶神經(jīng)調(diào)控治療有積極反應(yīng)，許多患者停止了他們的口服過度活動(dòng)膀胱藥物。

※骶神經(jīng)調(diào)控并發(fā)癥

骶神經(jīng)調(diào)控并發(fā)癥包括電極移位、植入部位疼痛或者感染等。這些情況可能會(huì)影響治療效果，有時(shí)需要再次手術(shù)或者把去除電極系統(tǒng)。

如果治療效果減弱或消失，需檢查神經(jīng)刺激器是否開機(jī)、電極電路連接是否正常，以及調(diào)整刺激頻率、強(qiáng)度和脈沖寬度等。如果電極移位，需通過影像學(xué)檢查確認(rèn)，并進(jìn)行設(shè)備故障排除流程，電極翻修或去除僅作為最后的手段。

對(duì)于初期骶神經(jīng)調(diào)控有反應(yīng)，后期效果不好的患者，還可以嘗試一種新的方法，就是同時(shí)刺激兩邊的骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)，這種方法有時(shí)候能幫到那些標(biāo)準(zhǔn)治療沒效果的患者。

參考文獻(xiàn)

Feloney MP, Stauss K, Leslie SW. Sacral Neuromodulation. 2022 Feb 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. PMID: 33620828.

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