妊娠期間的高血糖分為糖尿病合并妊娠 (diabetes in pregnancy,DIP) 和妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）。DIP 包括孕前已診斷的糖尿病和妊娠期間首次診斷的糖尿病,GDM 是指妊娠期間發(fā)生的高血糖但血糖值未達(dá)到 DIP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

產(chǎn)后進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)可以有效改善其糖代謝，提高胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善脂代謝。母乳喂養(yǎng)有助于預(yù)防兒童肥胖、2 型糖尿病等并發(fā)癥, 且有助于減輕孕婦產(chǎn)后體重, 減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用, 且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。鼓勵(lì)和支持 GDM 和 DIP 女性分娩后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。無(wú)特殊情況下，建議全母乳喂養(yǎng)至少 6 個(gè)月，繼續(xù)部分母乳喂養(yǎng)至少 1 年。

（一）產(chǎn)后如何科學(xué)的哺乳：

起初每日母乳喂哺的次數(shù)可根據(jù)寶貝的饑飽和母親乳房飽脹的感覺來(lái)決定。這既可使乳汁及時(shí)排空，又能通過嬰兒頻繁的吸吮刺激母乳的分泌。嬰兒 2～3 個(gè)月后逐步養(yǎng)成每 3～4/ 小時(shí)吃一次相對(duì)定時(shí)的哺乳規(guī)律。每次喂奶前乳母先清洗雙手，用清水或干凈的濕毛巾擦洗乳頭。但不要用肥皂洗乳頭，否則會(huì)損傷乳頭的皮膚。每次哺乳后用 1～2 滴乳汁涂在乳頭上，以保護(hù)皮膚。每次喂多長(zhǎng)時(shí)間每次喂 20 分鐘左右 (每側(cè) 10 分鐘)。

（二）產(chǎn)后血糖管理的注意事項(xiàng)：

(1) 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少，多數(shù)患者產(chǎn)后 24 h 內(nèi)胰島素的用量為原用量的 1/3～ 1/2, 第 2 天以后約為原用量的 1/2～ 2/3, 約在產(chǎn)后 1～ 2 周胰島素的用量逐漸恢復(fù)到妊娠前水平。因此產(chǎn)后應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素的用量，避免低血糖。

(2) 妊娠期糖尿病使用胰島素者多數(shù)在分娩后可停用胰島素，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后６周行 75 g OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況，對(duì)于存在高危因素的婦女，即使 OGTT 篩查為正常，也應(yīng)每年重復(fù)進(jìn)行 1 次 OGTT 篩查，無(wú)高危因素的婦女，若 OGTT 篩查正常，則可每 3 年行 1 次 OGTT 篩查。若產(chǎn)后 OGTT 篩查結(jié)果為 IGT，則需每 3 個(gè)月隨訪 1 次。

(3) 生活方式的干預(yù)：一般建議非母乳喂養(yǎng)的婦女產(chǎn)后熱量攝入為 104.6 k J/（kg·d），母乳喂養(yǎng)的婦女為 113.0～125.5 k J/（kg·d）。 膳食纖維可提高胰島素敏感性。富含纖維的食物包括豆類、谷物、水果、蔬菜、全麥面包、低脂奶等。結(jié)合有規(guī)律的鍛煉：每日最少 30 分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng), 如慢跑、快走、散步、爬山、騎自行車、游泳等, 每周不少于五次。

（三）哺乳期降糖：

哺乳期的血糖控制目標(biāo)與一般糖尿病患者相同。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）認(rèn)為胰島素及口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在哺乳期均可以使用, 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南和 NICE 指南也認(rèn)為二甲雙胍和格列本脲在乳汁中的含量不足以使嬰兒發(fā)生低血糖。但目前二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證, 在患者知情同意基礎(chǔ)上, 部分孕婦可謹(jǐn)慎使用。

（1）胰島素：胰島素為大分子降糖藥物，母乳中的胰島素即使進(jìn)入嬰兒消化道內(nèi)，也會(huì)被消化、破壞，不會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響，所以胰島素是糖尿病患者哺乳期的優(yōu)先選擇。

（2）二甲雙胍：研究顯示，校正體重后，嬰兒從乳汁中攝入二甲雙胍的量少于母親服藥劑量的 0.4% ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于哺乳期禁止應(yīng)用藥物的 10% 的界線。服用二甲雙胍對(duì)新生兒未見不良影響。但是尚不排除存在一定的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

二甲雙胍臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：①當(dāng)糖尿病婦女哺乳期拒絕應(yīng)用胰島素治療或在明顯的胰島素抵抗時(shí)，如果二甲雙胍通過良好的血糖控制帶來(lái)的好處超過藥物對(duì)新生兒存在的可能風(fēng)險(xiǎn)，在告知母親可能存在風(fēng)險(xiǎn)，獲得母親的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。②雖然二甲雙胍在血漿中存在峰值血藥濃度，但其在乳汁中的濃度是平穩(wěn)的，這就意味著母親可以在服藥期間隨時(shí)哺乳。盡管如此，但研究者仍建議母親在服二甲雙胍前哺乳，且在服藥后 2～3 小時(shí)內(nèi)不要哺乳，最大限度地減少嬰兒攝入的二甲雙胍的量。

（3）第二代磺酰脲類降糖藥：加拿大研究人員給予剛分娩的產(chǎn)婦第二代磺脲類藥物（格列本脲及格列吡嗪）治療，結(jié)果顯示，在產(chǎn)婦乳汁中均未檢測(cè)到格列本脲或格列吡嗪。估算嬰兒暴露的藥物最大劑量不到產(chǎn)婦體重調(diào)整劑量（WAMD）的 1.5%。進(jìn)入乳汁的劑量很低，且未發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，該研究中認(rèn)為服用第二代磺酰脲類藥物的糖尿病母親可以對(duì)嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但是，由于數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)研究且樣本量較小，因此，國(guó)外研究者也認(rèn)為在哺乳期使用磺脲類降糖藥要謹(jǐn)慎，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)被哺乳嬰兒是否有低血糖發(fā)生。

（4）第一代磺脲類藥物：通過促進(jìn)胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素降低血糖。該類藥物可通過母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，造成嬰兒胰島β 細(xì)胞分泌增加，使嬰兒發(fā)生低血糖。

（5）其他類降糖藥：

①糖苷酶抑制劑: 常用的有阿卡波糖和伏格列波糖。對(duì)于糖苷酶抑制劑在哺乳期的使用，只有相關(guān)的動(dòng)物研究，尚缺乏在人類哺乳期使用糖苷酶抑制劑的研究報(bào)道。

②噻唑烷二酮類降糖藥: 已有研究評(píng)價(jià)噻唑烷二酮類藥物在動(dòng)物哺乳期使用的安全性，結(jié)論為無(wú)證據(jù)表明此類藥物可致動(dòng)物畸形。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持在人類哺乳期使用噻唑烷二酮類藥物。

總之，哺乳期母親服用藥物不僅要考慮到患者本身的病情，還要考慮到哺乳過程中藥物通過乳汁可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生的影響。從國(guó)外的研究數(shù)據(jù)可以看出，部分口服降糖藥在權(quán)衡利弊及知情同意的情況下可用于哺乳期婦女，但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。從藥物安全性角度出發(fā)，與磺脲類藥物相比，更有望把二甲雙胍作為特殊人群哺乳期的一線用藥，當(dāng)然這些還有待進(jìn)一步臨床研究給出更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而目前，其他用于治療 2 型糖尿病的口服降糖藥，如糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和格列奈類，還沒有在人類哺乳期使用的研究報(bào)道。而我國(guó)的藥品說(shuō)明書明確表述哺乳期不用口服抗糖尿病藥，因此妊娠合并 2 型糖尿病患者想使用此類藥品，可能還需要等待一段時(shí)間。

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編輯： 張開平

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