主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）屬于心臟瓣 膜疾病的一種[1] 。外科脈瓣置換術(shù)是重度主動(dòng)脈瓣狹窄醫(yī)治的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中普遍使用。但該手術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，因老年患者多有術(shù)前合并癥，故死亡率更高。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是一項(xiàng)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的新型介入技術(shù)，《2017年美國心臟協(xié)（Americanheartassociation，AHA）／美國心臟病學(xué)會(huì)（American college of cardiology，ACC）心臟瓣膜疾病患者管理指南》[2] 將其列為不能耐受外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（Ia類）的推薦治療方式。

TAVI是指于非直視情況下，借用 X 線和超聲等影像技術(shù)，采用不同的動(dòng)脈途徑，將壓縮的人工心臟瓣膜輸送到病變的主動(dòng)脈瓣位置，通過機(jī)械擠壓將原瓣膜擠向周圍，替換病變主動(dòng)脈瓣膜的手術(shù)方法。具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然很高。我院心臟科率先應(yīng)用了該項(xiàng)新技術(shù)，自 2022年 3月至今已成功完成了 3 例老年患者的手術(shù)，通過精心護(hù)理，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下。

一、手術(shù)方法  

目前國內(nèi)常用的TAVI入路包括經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖、經(jīng) 頸動(dòng)脈和經(jīng)升主動(dòng)脈途徑等[3] 。我科現(xiàn)完成的 3例手術(shù)均經(jīng)股動(dòng)脈路徑完成，全身麻醉下，手術(shù)簡要過程如下：①患者平臥位，暴露腹股溝及左側(cè)肘關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪巾。于雙側(cè)腹股溝做縱行切口，逐層分離，進(jìn)行股動(dòng)脈及股靜脈入路建立。②經(jīng)右頸靜脈入路置入臨時(shí)起搏器，將其置入右室心尖位置，連接起搏器備用。③經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈入路置入豬尾導(dǎo)管于主動(dòng)脈根部，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入路行升主動(dòng)脈根部造影。④左側(cè)股動(dòng)脈入路，使用球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣，球囊到位后調(diào)整起搏器至180BPM，擴(kuò)張球囊并進(jìn)行造影。⑤造影見雙側(cè)冠狀動(dòng)脈顯影良好，置入自膨式支架，釋放后行經(jīng)食道超聲檢查見瓣膜開合良好，無返流、無瓣周漏，再次造影見冠狀動(dòng)脈顯影良好。⑥撤出鞘管，阻斷動(dòng)脈，于雙側(cè)股部切口留置引流管，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢患者拔除氣管插管，送往CCU麻醉恢復(fù)室。  

二、護(hù)理  

1 、術(shù)前護(hù)理  

（1）術(shù)前評估：術(shù)前成立了 TAVI 團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科及心外科醫(yī)生、介入科護(hù)士、麻醉科、超聲科和術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)組成。TAVI團(tuán)隊(duì)術(shù)前詳細(xì)評估了3例患者瓣膜病的嚴(yán)重程度及既往病史的情況，一起討論并制定了可行的治療方案及術(shù)中應(yīng)急方案，從而最大程度的保證了手術(shù)的成功率。  

（2）完善術(shù)前檢查：抽取血標(biāo)本，包括肝腎功、血常規(guī)、凝血六項(xiàng)等。完善輔助檢查：包括超聲心動(dòng)、冠脈造影、主動(dòng)脈CTA、6min步行試驗(yàn)等。術(shù)前簽署知情同意書。  

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮；備血；指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便和有效咳嗽；患者術(shù)前需禁飲、禁食 8~12h；留置靜脈通路，術(shù)前30min 輸注抗生素。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真填寫術(shù)前交接單，包括患者過敏史、體重、生命體征、活動(dòng)義齒等；同時(shí)囑患者只穿病號服，取下全部飾品。  

（4）心理護(hù)理：TAVI手術(shù)費(fèi)用昂貴，且為新開展的技術(shù)，術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室過渡，因此患者擔(dān)心手術(shù)能否成功及術(shù)后康復(fù)效果[4] 。該3例患者也存在這樣的心理問題，且因患者為老年患者，溝通交流存在一定的障礙。根據(jù)患者存在的問題，主治醫(yī)師向患者耐心介紹了新技術(shù)的方法和優(yōu)勢；為了便于理解，責(zé)任護(hù)士使用了宣教資料和微信小視頻的方式向患者介紹了術(shù)中配合注意事項(xiàng)及介入手術(shù)室和CCU的環(huán)境，使其忐忑的心情得到了安慰，最終以積極的態(tài)度面對手術(shù)。  

2.2 術(shù)中醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備  

由于 TAVI 是我科新開展的技術(shù)，為確保手術(shù)順利完成，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一起制訂了應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)中患者生命體征、動(dòng)脈血壓、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、臨時(shí)起搏器等的工作情況。護(hù)士按照每位患者的病情制定了合理的護(hù)理計(jì)劃及措施，從而保證了護(hù)理安全。  

2.3 術(shù)后護(hù)理  

（1）保持呼吸道通暢：護(hù)士應(yīng)檢查呼吸機(jī)及管道工作是否正常，保證患者術(shù)后的持續(xù)監(jiān)測及緊急搶救。在全麻未清醒前，患者去枕平臥 4～6h，頭朝向一側(cè)，避免過多的分泌物阻塞氣道。  

（2）密切監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥：因患者心功能差、生理機(jī)能減退，術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，每小時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征。關(guān)注患者主訴、神志、意識、尿量、超聲心動(dòng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等的變化，警惕其出現(xiàn)并發(fā)癥，如：血管并發(fā)癥、出血、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、殘余瓣周漏、主動(dòng)脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動(dòng)脈阻塞和腦卒中等[5] 。出現(xiàn)血壓降低、意識冷漠或煩躁不安、休克等，要警惕胸腹腔內(nèi)出血和心臟填塞；出現(xiàn)胸悶氣短不緩解、溶血、貧血、血紅蛋白尿等，應(yīng)警惕瓣周漏（PLV）的發(fā)生；出現(xiàn)神志改變、意識不清醒，要警惕腦卒中。其中，心律失常是 TAVI 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于瓣膜置入過程中，左右瓣膜支架置入時(shí)可能壓迫傳導(dǎo)束心肌，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯[6] 。術(shù)后護(hù)士應(yīng)向患者宣教，勿用力轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，避免臨時(shí)起搏器導(dǎo)線脫落。對已發(fā)生不可逆的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，盡早安裝永久起搏器[7] 。  

（3）傷口護(hù)理：術(shù)后患者平臥位，穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫 4～  

6h，術(shù)肢制動(dòng) 24h，護(hù)士每小時(shí)觀察并記錄，以防穿刺部位出血和血腫發(fā)生；動(dòng)態(tài)評估雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察術(shù)肢皮溫和顏色，及時(shí)詢問患者有無脹痛、麻木等不適感覺，如有異常及時(shí)處理。另外，因患者年齡較大且臥床時(shí)間較長，術(shù)后護(hù)士給予患者靜脈血栓栓塞（VTE）評估并宣教，定時(shí)按摩術(shù)肢，防止血栓形成。因 TAVI 術(shù)中應(yīng)用大量抗凝劑，術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，對TAVI術(shù)后患者進(jìn)行穿刺注射等治療后適當(dāng)延長局部穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，防止出血[8] 。該 3例患者均有高血壓病史，故術(shù)后應(yīng)時(shí)刻關(guān)注血壓波動(dòng)情況，防止猛烈咳嗽使其血壓瞬間升高引起穿刺點(diǎn)出血。  

（4）飲食護(hù)理：因患者在全麻狀態(tài)下介入治療，故應(yīng)意識恢復(fù)后再進(jìn)食。先囑少量飲水，無嗆咳才可進(jìn)食一些清淡易消化的食品，切勿進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，術(shù)肢改為普通包扎后可正常進(jìn)餐。  

2.4 延續(xù)性護(hù)理  

做好術(shù)后出院康復(fù)指導(dǎo)，囑患者保持健康愉快的生活方式，如：適當(dāng)活動(dòng)、戒煙、限酒等。電話隨訪，實(shí)時(shí)溝通注意事項(xiàng)，提醒定期復(fù)查心電圖檢查以明確有無房室傳導(dǎo)阻滯。特別對于使用自膨式瓣膜患者，如出現(xiàn)胸悶、心悸等任何不適癥狀，立即就診。  

3 小結(jié)  

TAVI 是重度主動(dòng)脈瓣狹窄、高齡及高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的微創(chuàng)治療方法，在我國仍處在起步階段。對于老年患者，因其年齡大且術(shù)前合并癥較多，故術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。因此，我們術(shù)前做好全面評估，術(shù)中密切醫(yī)護(hù)配合，術(shù)后仔細(xì)觀察和監(jiān)護(hù)，預(yù)見性地采取針對性預(yù)防和護(hù)理措施，從而避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的生命安全和順利康復(fù)。  

參考文獻(xiàn)  

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì).經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2020 更新版）[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2020，28（6）：301-309.

[2] Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2017 AHA／ACC focused update of the 2014 AHA／ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease：A re?port of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2017，70（2）：252-289．

[3] 國家心血管病專家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會(huì).中國經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）多學(xué)科專家共識[J]. 中華胸心血管外科志，2018，34（12）：705-712.

[4] Fauchère I，Weber D，Maier W，et al.Rehabilitation after TA?

VI compared to surgical aortic valve replacement[J].Interna?tional Journal of Cardiology，2014，173（3）：564-566.

[5] 韓大興，王芳芳，周宇廷，等 .慢性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白Ⅰ腦鈉肽與紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級及心臟超聲參數(shù)相關(guān)性分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（9）：1022-1024.

[6] 周達(dá)新，潘文志，管麗華，等 .經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的短期療效[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（10）：545-549.

[7] 王璐，石夏蘭，馬玉彤，等嬰兒室間隔缺損外科修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯行永久起搏器護(hù)理1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（12）：220-223.

[8] 王增娜.一例主動(dòng)脈瓣狹窄行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者的 護(hù)理[J].天津護(hù)理，2019，27：239-241.

[9] 老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置入術(shù)的護(hù)理 徐永慧，牛利巧，王 敏*  

作者：張娜 曹妙云 單位：延安大學(xué)咸陽醫(yī)院

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場。“健康號”系信息發(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

主動(dòng)脈瓣狹窄吃豆皮有什么好處
二,三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流是怎么回事
治療腰椎管狹窄非要手術(shù)才能治愈嗎
改善血管狹窄，醫(yī)生建議：這兩個(gè)動(dòng)作可以經(jīng)常做
腹主動(dòng)脈“小慢波”，你怎么啦？
淺談難產(chǎn)的預(yù)防及處理措施
腰椎管狹窄了，還可以按摩、推拿嗎？
李亞東教授淺談：食管癌術(shù)后的健康管理之道@MedSci
勁動(dòng)脈硬化患者有什么癥狀呢？
椎管狹窄手術(shù)后恢復(fù)攻略：時(shí)間線與實(shí)操指南

網(wǎng)址: 淺談主動(dòng)脈瓣狹窄患者行TAVI術(shù)的護(hù)理 http://www.u1s5d6.cn/newsview819713.html