文檔簡介

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與管理細則本合同目錄一覽1.1離婚雙方基本信息1.2子女基本信息1.3醫(yī)療費用支付范圍1.4醫(yī)療費用支付比例1.5醫(yī)療費用支付方式1.6醫(yī)療費用報銷流程1.7醫(yī)療費用支付時間1.8醫(yī)療費用結算方式1.9醫(yī)療費用支付爭議解決1.10醫(yī)療費用變更及調整1.11子女醫(yī)療保健服務1.12子女醫(yī)療費用支付責任1.13合同終止及解除條件1.14違約責任與賠償1.15合同附件及補充協(xié)議第一部分：合同如下：1.1離婚雙方基本信息1.1.1離婚甲方：姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址1.1.2離婚乙方：姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址1.2子女基本信息1.2.1子女姓名、性別、出生日期、身份證號碼、住址1.3醫(yī)療費用支付范圍1.3.1醫(yī)療費用包括但不限于門診費、住院費、手術費、檢查費、藥品費等。1.3.2醫(yī)療費用不包括但不限于美容整形、非疾病原因的健康檢查、保健服務等。1.4醫(yī)療費用支付比例1.4.1離婚甲方承擔子女醫(yī)療費用的50%。1.4.2離婚乙方承擔子女醫(yī)療費用的50%。1.5醫(yī)療費用支付方式1.5.1醫(yī)療費用以現金或銀行轉賬方式支付。1.5.2支付時需提供相關醫(yī)療費用票據和子女身份證件。1.6醫(yī)療費用報銷流程1.6.1離婚雙方應在收到醫(yī)療費用票據后30日內報銷。1.6.2報銷時需提供醫(yī)療費用票據、子女身份證件及銀行賬戶信息。1.6.3報銷完成后，甲方或乙方應向另一方提供報銷憑證。1.7醫(yī)療費用支付時間1.7.1醫(yī)療費用應在發(fā)生后的30日內支付。1.7.2若因特殊情況無法按時支付，應提前通知對方并說明原因。1.8醫(yī)療費用結算方式1.8.1醫(yī)療費用結算以年度為周期，每年進行一次結算。1.8.2結算時，雙方應根據實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算。1.9醫(yī)療費用支付爭議解決1.9.1若雙方對醫(yī)療費用支付產生爭議，應友好協(xié)商解決。1.9.2若協(xié)商無果，可向人民法院提起訴訟解決。1.10醫(yī)療費用變更及調整1.10.1若子女的醫(yī)療狀況發(fā)生重大變化，雙方可協(xié)商調整醫(yī)療費用支付比例。1.10.2調整醫(yī)療費用支付比例時，應書面通知對方，并自通知之日起生效。1.11子女醫(yī)療保健服務1.11.1雙方應共同關注子女的醫(yī)療保健，確保子女的健康成長。1.11.2雙方應定期溝通子女的醫(yī)療保健情況，共同協(xié)商解決相關事宜。1.12子女醫(yī)療費用支付責任1.12.1雙方應按照本合同約定履行子女醫(yī)療費用支付責任。1.12.2若一方未履行支付責任，另一方有權要求其承擔違約責任。1.13合同終止及解除條件1.13.1本合同自雙方簽字之日起生效，有效期為2024年度。1.13.2合同期滿后，如雙方無異議，本合同自動續(xù)期。1.13.3若一方違反合同約定，另一方有權解除合同。1.14違約責任與賠償1.14.1若一方違反合同約定，應承擔違約責任，并向另一方支付違約金。1.14.2違約金數額由雙方協(xié)商確定，最高不超過實際損失的30%。1.15合同附件及補充協(xié)議1.15.1本合同附件包括但不限于子女身份證件復印件、醫(yī)療費用票據等。1.15.2本合同如有未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第一部分：合同如下：8.醫(yī)療費用支付爭議解決8.1若雙方在履行本合同過程中就醫(yī)療費用支付發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟，法院判決為最終裁決。9.醫(yī)療費用變更及調整9.1如子女的醫(yī)療狀況發(fā)生重大變化，導致醫(yī)療費用顯著增加，雙方應重新協(xié)商確定醫(yī)療費用支付比例。9.2醫(yī)療費用調整應在變化發(fā)生后的30日內進行，雙方應簽訂書面協(xié)議，明確新的支付比例和調整后的費用承擔。10.子女醫(yī)療保健服務10.1雙方應共同關注子女的醫(yī)療保健，定期帶子女進行健康檢查，確保子女的健康成長。10.2如子女因疾病需要特殊醫(yī)療服務，雙方應協(xié)商選擇合適的醫(yī)療機構和治療方案。11.子女醫(yī)療費用支付責任11.1雙方應按照本合同約定的支付比例和方式，及時足額支付子女的醫(yī)療費用。11.2若一方未按約定支付醫(yī)療費用，另一方有權要求其立即支付，并按日支付逾期付款的利息。12.合同終止及解除條件12.1本合同有效期為一年，自2024年1月1日起至2024年12月31日止。12.2.1另一方嚴重違反合同約定，經書面通知后仍未改正；12.2.2子女因故無法繼續(xù)在原居住地接受醫(yī)療服務；12.2.3雙方協(xié)商一致，決定終止合同。13.違約責任與賠償13.1若一方未履行合同約定的義務，應承擔違約責任，向守約方支付違約金。13.2違約金的具體數額由雙方根據違約情況協(xié)商確定，但不得低于因違約所造成的實際損失。14.合同附件及補充協(xié)議14.1本合同附件包括但不限于子女的出生證明、戶口簿、醫(yī)療費用清單等。14.2本合同如有未盡事宜，或因不可抗力導致合同無法履行，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.3本合同的補充協(xié)議應由雙方簽字或蓋章確認，并作為本合同的組成部分。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概念和范圍15.1第三方是指在本合同履行過程中，經甲乙雙方同意，介入到子女醫(yī)療費用支付與管理中的獨立第三方機構或個人。15.2第三方的介入范圍包括但不限于醫(yī)療費用審核、支付監(jiān)督、爭議調解等。16.第三方介入的條件和程序16.1甲乙雙方同意第三方介入前，應書面通知對方，并說明第三方介入的具體原因和目的。16.2第三方介入前，甲乙雙方應與第三方簽訂書面協(xié)議，明確第三方的權利、義務和責任。16.3第三方介入協(xié)議應由甲乙雙方和第三方共同簽字或蓋章確認。17.甲乙方根據本合同有第三方介入時的額外條款17.1甲乙雙方在第三方介入期間，應繼續(xù)履行本合同規(guī)定的義務，確保子女醫(yī)療費用支付與管理不受影響。17.2甲乙雙方應向第三方提供必要的信息和資料，以便第三方履行其職責。17.3甲乙雙方應尊重第三方的獨立判斷，不得干涉第三方的正常工作。18.第三方的責任和權利18.1第三方應遵守國家法律法規(guī)和合同約定，獨立、客觀、公正地履行其職責。18.2第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以審核和監(jiān)督醫(yī)療費用支付情況。18.3第三方有權向甲乙雙方提出建議和意見，但不得代替甲乙雙方作出決定。19.第三方的責任限額19.1第三方的責任限額由甲乙雙方在第三方介入協(xié)議中約定，最高不超過因第三方過錯導致甲乙雙方損失的50%。19.2若第三方因故意或重大過失導致甲乙雙方損失，甲乙雙方有權要求第三方全額賠償。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與甲乙雙方的關系是獨立的，第三方不承擔甲乙雙方之間的直接責任。20.2第三方與子女的關系僅限于執(zhí)行本合同規(guī)定的職責，不承擔子女的個人責任。20.3第三方與其他第三方的關系，應根據各自簽訂的協(xié)議確定。21.第三方的變更和退出21.1如第三方在履行職責過程中出現無法繼續(xù)履行或不符合合同約定的情形，甲乙雙方有權解除與第三方的協(xié)議。21.2第三方退出后，甲乙雙方應重新選擇合適的第三方，并按照本合同的約定進行。22.第三方介入的終止22.1.1子女醫(yī)療費用支付與管理問題得到解決；22.1.2合同約定的其他終止條件成就；22.1.3雙方協(xié)商一致同意終止第三方介入。23.第三方介入的費用23.1第三方介入的費用由甲乙雙方按照第三方介入協(xié)議的約定承擔。23.2第三方介入的費用包括但不限于第三方的工作費用、差旅費用等。24.爭議解決24.1如甲乙雙方與第三方在第三方介入過程中發(fā)生爭議，應通過協(xié)商解決。24.2協(xié)商無果時，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟，法院判決為最終裁決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：離婚雙方身份證復印件要求：身份證復印件清晰可辨，身份證信息完整。說明：用于證明甲乙雙方的身份信息。2.附件二：子女出生證明要求：出生證明真實有效，包含子女的基本信息。說明：用于證明子女的身份和出生日期。3.附件三：戶口簿復印件要求：戶口簿復印件清晰可辨，包含子女的戶口信息。說明：用于證明子女的戶口所在地。4.附件四：子女醫(yī)療費用票據要求：醫(yī)療費用票據真實有效，包含醫(yī)療費用明細。說明：用于證明實際發(fā)生的醫(yī)療費用。5.附件五：子女醫(yī)療費用清單要求：醫(yī)療費用清單詳細列出各項費用，并與醫(yī)療費用票據相符。說明：用于詳細記錄子女的醫(yī)療費用支出。6.附件六：第三方介入協(xié)議要求：協(xié)議內容完整，雙方簽字或蓋章確認。說明：用于明確第三方介入的具體條款和責任。7.附件七：補充協(xié)議要求：補充協(xié)議內容完整，雙方簽字或蓋章確認。說明：用于對本合同未盡事宜進行補充和說明。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：一方未按時支付子女醫(yī)療費用。責任認定：違約方應向守約方支付逾期付款的利息，并承擔違約責任。示例：若甲方未按時支付醫(yī)療費用，應向乙方支付逾期付款利息，并賠償乙方因此遭受的損失。2.違約行為：一方未履行第三方介入協(xié)議的約定。責任認定：違約方應承擔違約責任，并賠償因此給對方造成的損失。示例：若第三方未按照協(xié)議履行審核職責，甲方有權要求第三方賠償因此遭受的損失。3.違約行為：一方提供虛假信息或資料。責任認定：違約方應承擔違約責任，并賠償因此給對方造成的損失。示例：若乙方提供虛假醫(yī)療費用票據，甲方有權要求乙方賠償因此遭受的損失。4.違約行為：一方未履行子女醫(yī)療保健服務的責任。責任認定：違約方應承擔違約責任，并賠償因此給子女造成的損失。示例：若甲方未帶子女進行定期健康檢查，應承擔未履行醫(yī)療保健服務責任。5.違約行為：一方違反合同終止及解除條件的約定。責任認定：違約方應承擔違約責任，并賠償因此給對方造成的損失。示例：若乙方違反合同約定，擅自解除合同，應向甲方支付違約金。6.違約行為：一方違反補充協(xié)議的約定。責任認定：違約方應承擔違約責任，并賠償因此給對方造成的損失。示例：若甲乙雙方在補充協(xié)議中約定了特定的費用支付方式，一方未按約定執(zhí)行，應承擔違約責任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與管理細則1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1子女定義1.2醫(yī)療費用定義1.3支付與管理細則定義2.離婚協(xié)議概述2.1協(xié)議簽訂背景2.2協(xié)議生效條件2.3協(xié)議變更與解除3.子女醫(yī)療費用支付責任3.1父母責任分配3.2費用支付比例3.3費用支付方式4.醫(yī)療費用報銷流程4.1醫(yī)療費用報銷申請4.2醫(yī)療費用報銷材料4.3醫(yī)療費用報銷時限5.醫(yī)療費用支付與管理5.1醫(yī)療費用預付制度5.2醫(yī)療費用結算方式5.3醫(yī)療費用超額處理6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決途徑6.2爭議解決機構6.3爭議解決時效7.醫(yī)療保險待遇7.1醫(yī)療保險參保資格7.2醫(yī)療保險待遇享受7.3醫(yī)療保險待遇變更8.子女醫(yī)療信息查詢與告知8.1醫(yī)療信息查詢方式8.2醫(yī)療信息告知義務8.3醫(yī)療信息保密義務9.子女醫(yī)療費用支付責任變更9.1變更條件9.2變更程序9.3變更通知10.子女醫(yī)療費用支付監(jiān)督10.1監(jiān)督機構10.2監(jiān)督方式10.3監(jiān)督結果處理11.違約責任與賠償11.1違約情形11.2違約責任11.3賠償標準12.合同終止與解除12.1合同終止條件12.2合同解除條件12.3合同終止或解除后的處理13.爭議解決與適用法律13.1爭議解決方式13.2適用法律13.3訴訟管轄14.其他約定14.1合同生效日期14.2合同附件14.3合同份數與效力第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1子女定義：本合同中所稱子女，指離婚協(xié)議雙方所共同擁有的未成年子女，或成年子女因特殊情況需要父母繼續(xù)承擔醫(yī)療費用支付責任的情形。1.2醫(yī)療費用定義：本合同中所稱醫(yī)療費用，包括但不限于門診費用、住院費用、手術費用、藥品費用、治療費用等，以及因疾病或意外事故產生的必要醫(yī)療費用。1.3支付與管理細則定義：本合同中所述支付與管理細則，指雙方就子女醫(yī)療費用支付、報銷、結算等事項所達成的一致約定及操作流程。2.離婚協(xié)議概述2.1協(xié)議簽訂背景：鑒于雙方離婚協(xié)議中涉及子女醫(yī)療費用支付問題，為明確雙方權利義務，特訂立本細則。2.2協(xié)議生效條件：本細則自雙方簽字之日起生效，與離婚協(xié)議具有同等法律效力。2.3協(xié)議變更與解除：本細則在有效期內，如因特殊情況需變更或解除，雙方應協(xié)商一致，并以書面形式予以確認。3.子女醫(yī)療費用支付責任3.1父母責任分配：雙方同意，子女醫(yī)療費用支付責任按下列比例分配：父親承擔60%，母親承擔40%。3.2費用支付比例：雙方按上述比例各自承擔相應醫(yī)療費用，比例可根據實際情況進行調整。3.3費用支付方式：雙方應通過銀行轉賬、現金支付或其他雙方認可的支付方式進行費用支付。4.醫(yī)療費用報銷流程4.1醫(yī)療費用報銷申請：子女發(fā)生醫(yī)療費用后，由監(jiān)護人向父母一方提交報銷申請。4.2醫(yī)療費用報銷材料：報銷申請應附上相關醫(yī)療費用單據、費用清單等證明材料。4.3醫(yī)療費用報銷時限：監(jiān)護人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日起30日內提交報銷申請，逾期不予報銷。5.醫(yī)療費用支付與管理5.1醫(yī)療費用預付制度：雙方可協(xié)商設立醫(yī)療費用預付賬戶，用于支付子女日常醫(yī)療費用。5.2醫(yī)療費用結算方式：雙方每月根據實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算，并按約定比例支付費用。5.3醫(yī)療費用超額處理：如子女醫(yī)療費用超出雙方預期，雙方應協(xié)商解決，必要時可調整費用支付比例。6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決途徑：雙方就子女醫(yī)療費用支付發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決。6.2爭議解決機構：如協(xié)商不成，可向雙方所在地的居民委員會或村民委員會申請調解。6.3爭議解決時效：爭議解決期限為自爭議發(fā)生之日起60日內，逾期未解決的可向人民法院提起訴訟。7.子女醫(yī)療信息查詢與告知7.1醫(yī)療信息查詢方式：監(jiān)護人有權查詢子女的醫(yī)療費用支出情況，父母一方應予以配合。7.2醫(yī)療信息告知義務：父母一方應及時將子女的醫(yī)療費用支出情況告知對方。7.3醫(yī)療信息保密義務：雙方對本合同涉及子女的醫(yī)療信息負有保密義務，未經對方同意，不得向他人泄露。8.子女醫(yī)療費用支付責任變更8.1變更條件：如因子女健康狀況發(fā)生重大變化，或父母一方經濟狀況發(fā)生重大變化，導致原費用支付比例不合理，雙方可提出變更請求。8.2變更程序：變更請求應書面提出，并附具相關證明材料。雙方應在收到變更請求后30日內協(xié)商達成一致，并以書面形式確認變更。8.3變更通知：變更后的支付比例及方式應及時通知對方，并更新至子女的醫(yī)療費用支付記錄中。9.子女醫(yī)療費用支付監(jiān)督9.1監(jiān)督機構：本合同的監(jiān)督工作由雙方共同委托的第三方機構負責，或由雙方共同指定的監(jiān)督人執(zhí)行。9.2監(jiān)督方式：監(jiān)督機構或監(jiān)督人有權定期檢查子女醫(yī)療費用支付情況，并要求提供相關憑證。9.3監(jiān)督結果處理：如發(fā)現違反本合同規(guī)定的行為，監(jiān)督機構或監(jiān)督人應立即通知雙方，并采取相應措施予以糾正。10.違約責任與賠償10.1違約情形：任何一方未按本合同約定支付子女醫(yī)療費用，或提供虛假信息誤導對方，均構成違約。10.2違約責任：違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。10.3賠償標準：賠償標準根據違約行為的嚴重程度及實際損失確定，具體賠償金額由雙方協(xié)商確定。11.合同終止與解除11.1合同終止條件：本合同在子女年滿18周歲或已獨立生活時自動終止。11.2合同解除條件：如一方嚴重違約，另一方有權解除合同，并要求賠償損失。11.3合同終止或解除后的處理：合同終止或解除后，雙方應妥善處理子女的醫(yī)療費用結余及未支付費用。12.爭議解決與適用法律12.1爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議時，應通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交仲裁委員會仲裁。12.2適用法律：本合同適用中華人民共和國法律。12.3訴訟管轄：如仲裁不成，任何一方均可向子女居住地或雙方共同居住地的人民法院提起訴訟。13.其他約定13.1合同生效日期：本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。13.2合同附件：本合同附件包括但不限于子女的身份證明、醫(yī)療費用支付憑證等。13.3合同份數與效力：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.條款14.1通知送達：除法律另有規(guī)定外，本合同項下的通知應以書面形式送達，自送達之日起生效。14.2合同份數：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.3合同簽訂地：本合同簽訂地為上海市。14.4合同修改：對本合同的任何修改，均應以書面形式進行，并經雙方簽字或蓋章確認。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義：本合同中所稱第三方，指非甲乙雙方的獨立第三方機構或個人，包括但不限于醫(yī)療機構、律師事務所、會計師事務所、調解機構等。15.2.1協(xié)商解決爭議；15.2.2提供專業(yè)意見或服務；15.2.3監(jiān)督合同執(zhí)行；15.2.4其他經甲乙雙方同意的情形。16.第三方介入程序16.1第三方選定：甲乙雙方協(xié)商確定第三方，并書面通知對方。16.2第三方職責：第三方應根據甲乙雙方的要求，履行相應的職責。16.3第三方報酬：第三方的報酬由甲乙雙方另行協(xié)商確定，并在合同中明確。17.第三方責任限額17.1責任定義：第三方在介入過程中，因其過錯導致的損失，應承擔相應的責任。17.2責任限額：第三方對甲乙雙方的責任限額，由雙方在合同中約定，并不得超過第三方實際承擔能力。17.3責任承擔：第三方責任限額在合同中明確，超出部分由甲乙雙方根據實際情況另行協(xié)商解決。18.第三方與其他各方的關系18.1第三方與甲方的權利義務：第三方在介入過程中，應遵守合同約定，維護甲方的合法權益。18.2第三方與乙方的權利義務：第三方在介入過程中，應遵守合同約定，維護乙方的合法權益。18.3第三方與其他各方的關系劃分：18.3.1第三方與甲乙雙方之間為委托關系；18.3.2第三方與子女之間無直接權利義務關系；18.3.3第三方在介入過程中，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。19.第三方介入的終止19.1.1爭議得到解決；19.1.2第三方完成約定的工作；19.1.3第三方違反合同約定；19.1.4其他經甲乙雙方同意的情形。19.2終止程序：終止第三方介入，甲乙雙方應以書面形式通知第三方，并終止相關協(xié)議。20.第三方介入的記錄與保存20.1記錄要求：第三方在介入過程中，應詳細記錄相關事項，包括但不限于工作內容、會議記錄、溝通記錄等。20.2保存期限：第三方記錄應至少保存5年，或根據法律法規(guī)要求進行保存。21.第三方介入的爭議解決21.1爭議解決方式：第三方介入過程中發(fā)生的爭議，甲乙雙方應通過協(xié)商解決。21.2爭議解決機構：協(xié)商不成的，可提交仲裁委員會仲裁或向人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女身份證明要求：提供子女的出生證明、戶口簿等有效身份證明文件。說明：用于證明子女的身份信息，是合同簽訂及執(zhí)行的重要依據。2.醫(yī)療費用支付憑證要求：提供醫(yī)療費用收據、費用清單、藥品處方等支付憑證。說明：用于證明醫(yī)療費用的實際發(fā)生和支付情況。3.醫(yī)療費用報銷申請要求：填寫完整的醫(yī)療費用報銷申請表格，并附上相關費用支付憑證。說明：用于申請醫(yī)療費用的報銷，是雙方結算的重要文件。4.醫(yī)療費用支付記錄要求：記錄雙方支付醫(yī)療費用的具體金額和時間。說明：用于核對雙方支付情況，確保費用支付透明。5.第三方介入協(xié)議要求：第三方介入時，甲乙雙方應與第三方簽訂書面協(xié)議，明確各方權利義務。說明：用于規(guī)范第三方介入行為，保障各方權益。6.爭議解決協(xié)議要求：如需通過仲裁或訴訟解決爭議，甲乙雙方應簽訂書面協(xié)議，明確爭議解決方式。說明：用于明確爭議解決途徑，保障雙方合法權益。說明二：違約行為及責任認定：1.未按時支付醫(yī)療費用責任認定：違約方應向守約方支付違約金，違約金按未支付金額的每日千分之一計算。示例：甲方未在約定時間內支付子女醫(yī)療費用，應向乙方支付違約金。2.提供虛假信息責任認定：違約方應承擔相應的法律責任，賠償守約方因此遭受的損失。示例：甲方在報銷申請中提供虛假醫(yī)療費用支付憑證，應賠償乙方因此遭受的損失。3.隱瞞子女病情責任認定：違約方應承擔相應的法律責任，賠償守約方因此遭受的損失。示例：甲方未告知乙方子女的病情變化，導致乙方未能及時支付相關費用，應賠償乙方損失。4.擅自變更支付比例責任認定：違約方應承擔相應的違約責任，賠償守約方因此遭受的損失。示例：甲方未經乙方同意擅自變更支付比例，應賠償乙方損失。5.違反第三方介入協(xié)議責任認定：違約方應承擔相應的法律責任，賠償守約方因此遭受的損失。示例：第三方在介入過程中違反協(xié)議約定，應賠償甲乙雙方因此遭受的損失。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與管理細則2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.子女醫(yī)療費用支付原則2.1支付責任劃分2.2醫(yī)療費用支付方式3.醫(yī)療費用報銷流程3.1報銷申請3.2報銷審核3.3報銷支付4.醫(yī)療費用結算標準4.1醫(yī)療費用范圍4.2醫(yī)療費用比例4.3超出部分的承擔5.醫(yī)療保險報銷5.1醫(yī)療保險類型5.2報銷比例5.3報銷流程6.醫(yī)療費用支付時間6.1支付期限6.2拖欠處理7.醫(yī)療費用管理賬戶7.1賬戶設立7.2賬戶使用7.3賬戶監(jiān)管8.醫(yī)療費用使用監(jiān)督8.1使用記錄8.2使用情況報告8.3監(jiān)督方式9.子女醫(yī)療信息共享9.1信息共享內容9.2信息共享方式9.3信息保密10.醫(yī)療費用爭議解決10.1爭議處理原則10.2爭議處理程序10.3爭議解決機構11.合同生效與終止11.1生效條件11.2生效日期11.3終止條件11.4終止日期12.違約責任12.1違約情形12.2違約責任12.3違約處理13.不可抗力13.1不可抗力定義13.2不可抗力處理13.3通知義務14.其他約定14.1通知方式14.2合同附件14.3合同解釋14.4合同修訂第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1甲方基本信息甲方姓名：____________________甲方身份證號碼：____________________甲方聯(lián)系電話：____________________甲方住址：____________________1.2乙方基本信息乙方姓名：____________________乙方身份證號碼：____________________乙方聯(lián)系電話：____________________乙方住址：____________________2.子女醫(yī)療費用支付原則2.1支付責任劃分甲方承擔子女的醫(yī)療費用，乙方承擔其醫(yī)療費用的部分或全部。2.2醫(yī)療費用支付方式醫(yī)療費用通過甲方提供的銀行賬戶直接支付給醫(yī)療機構。3.醫(yī)療費用報銷流程3.1報銷申請子女發(fā)生醫(yī)療費用后，甲方應及時向乙方提交報銷申請。3.2報銷審核乙方在收到報銷申請后五個工作日內進行審核，審核內容包括費用真實性、合規(guī)性等。3.3報銷支付審核通過的報銷申請，乙方應在審核通過后的五個工作日內支付相應醫(yī)療費用。4.醫(yī)療費用結算標準4.1醫(yī)療費用范圍醫(yī)療費用包括但不限于門診、住院、手術、藥品等費用。4.2醫(yī)療費用比例甲方承擔子女醫(yī)療費用的70%，乙方承擔30%。4.3超出部分的承擔醫(yī)療費用超出雙方約定比例的部分，由雙方協(xié)商解決。5.醫(yī)療保險報銷5.1醫(yī)療保險類型子女應參加的醫(yī)療保險類型為：____________________5.2報銷比例醫(yī)療保險報銷比例為：____________________5.3報銷流程醫(yī)療保險報銷按照保險公司的規(guī)定流程進行。6.醫(yī)療費用支付時間6.1支付期限醫(yī)療費用應在醫(yī)療行為發(fā)生后30日內支付。6.2拖欠處理甲方未在規(guī)定期限內支付醫(yī)療費用的，乙方有權要求甲方支付滯納金，滯納金比例為每日萬分之五。7.醫(yī)療費用管理賬戶7.1賬戶設立甲方應設立一個專門用于支付子女醫(yī)療費用的管理賬戶，賬戶信息如下：銀行名稱：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________開戶行：____________________7.2賬戶使用醫(yī)療費用支付通過該管理賬戶進行，任何非醫(yī)療費用支出均不得使用該賬戶。7.3賬戶監(jiān)管雙方應共同監(jiān)管該管理賬戶，定期核對賬戶余額，確保賬戶資金安全。8.子女醫(yī)療信息共享8.1信息共享內容包括子女的姓名、出生日期、疾病診斷、治療情況、醫(yī)療費用明細等。8.2信息共享方式通過書面形式或電子郵件進行信息共享。8.3信息保密雙方對共享的子女醫(yī)療信息負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。9.醫(yī)療費用爭議解決9.1爭議處理原則遵循公平、公正、合法的原則，通過友好協(xié)商解決爭議。9.2爭議處理程序雙方應在爭議發(fā)生后十五日內進行協(xié)商，協(xié)商不成時，可提交雙方共同認可的調解機構調解。9.3爭議解決機構爭議解決機構為：____________________10.合同生效與終止10.1生效條件雙方在本合同上簽字蓋章后生效。10.2生效日期本合同自____年__月__日起生效。10.3終止條件雙方協(xié)商一致，或因不可抗力導致合同無法履行時，合同終止。10.4終止日期合同終止日期以雙方書面約定為準。11.違約責任11.1違約情形任何一方未按本合同約定履行支付醫(yī)療費用的義務。11.2違約責任違約方應承擔對方因此遭受的全部損失。11.3違約處理違約方應在收到違約通知后十五日內采取補救措施，否則對方有權解除合同。12.不可抗力12.1不可抗力定義不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭等。12.2不可抗力處理發(fā)生不可抗力時，雙方應立即通知對方，并采取一切可能措施減少損失。12.3通知義務雙方應在不可抗力發(fā)生后五個工作日內以書面形式通知對方。13.其他約定13.1通知方式除非另有約定，所有通知應以書面形式通過掛號信、特快專遞或電子郵件發(fā)送。13.2合同附件本合同附件包括但不限于子女醫(yī)療費用報銷單、銀行賬戶信息等。13.3合同解釋本合同如有歧義，應以書面解釋為準。13.4合同修訂本合同的修訂需經雙方書面同意，并簽署補充協(xié)議。14.合同份數與簽署14.1合同份數本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。14.2簽署本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________簽署日期：____年__月__日第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在履行本合同時，由甲乙雙方共同或單獨邀請或指定的，提供專業(yè)服務、咨詢、調解、仲裁或其他相關服務的個人或機構。2.第三方介入的情形2.1雙方協(xié)商一致，認為有必要邀請第三方介入以協(xié)助解決合同履行過程中出現的爭議或問題。2.2任何一方根據本合同的約定，提出需要第三方介入的情況。3.第三方介入的申請3.1任何一方提出第三方介入的申請，應提前五個工作日以書面形式通知另一方。3.2通知內容應包括第三方的基本信息、介入的目的和預期效果。4.第三方的選擇4.1第三方的選擇應基于其專業(yè)能力、獨立性和公正性。4.2雙方應共同協(xié)商確定第三方，或由一方推薦，另一方同意。5.第三方的責任和權利獨立、公正地履行其職責，不受任何一方影響。保守合同內容和雙方商業(yè)秘密。在其職責范圍內提供專業(yè)意見或服務。要求甲乙雙方提供必要的資料和信息。要求甲乙雙方參與其組織的會議或調解活動。根據其職責和授權，采取必要的措施以實現其目的。6.第三方的責任限額6.1第三方因其違約或疏忽導致甲乙任何一方遭受損失的，其責任限額為本合同總金額的10%。6.2第三方責任限額不適用于故意或重大過失造成的損失。7.第三方的費用7.1第三方的費用由甲乙雙方根據其提供的服務的性質和內容協(xié)商確定。7.2第三方的費用應在服務完成后由甲乙雙方按約定的比例分擔。8.第三方的介入程序

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