65歲熊奶奶因腦出血所致右側(cè)肢體活動不利伴意識障礙3周轉(zhuǎn)入我科。雖然左側(cè)丘腦大量出血已基本吸收，但患者咳痰無力、肺部感染、血氧飽和度低且不能脫氧，處于長期臥床狀態(tài)。經(jīng)初步查體，患者除意識障礙、右側(cè)偏癱、吞咽功能受損，還存在呼吸肌無力，呼吸模式為潮式呼吸（呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)），雙肺可聞及痰鳴音，氣管切開術后狀態(tài)，胸部CT示胸腔積液及可疑肺不張。這說明患者呼吸功能也受到明顯的影響。

　　對此，我科在基礎治療、應用敏感抗生素抗炎，加強護理的同時，為熊奶奶制定了床邊康復訓練，包括肢體功能訓練、吞咽訓練、促醒綜合治療，還制定了呼吸康復訓練計劃。家屬一開始對呼吸訓練不認識不理解，他們認為我家老人是來治療腦出血的，肺沒有問題！只要把氣管切開拔掉就能正常呼吸和說話了，呼吸康復是什么？沒聽說過！

　　那么什么是呼吸康復？熊奶奶有必要做呼吸康復嗎？

　　什么是呼吸康復？

　　呼吸康復也稱為肺康復，主要針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病和繼發(fā)性呼吸障礙。前者包括COPD、支氣管哮喘、囊性纖維化等。后者主要包括其他原因造成呼吸障礙的疾病，例如腦卒中、神經(jīng)肌肉基本、呼吸肌功能障礙等。2013年美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）給出肺康復的定義：肺康復是一種基于個體化治療后對患者深入評估后采用的綜合干預措施。通過對患者的呼吸功能進行檢查和評估，再運用物理手法治療改善胸廓活動度、呼吸肌肌力，促進氣體交換，減少痰液潴留。從而減少呼吸困難癥狀、減輕呼吸殘疾、提高運動耐力，改善患者的生活質(zhì)量[1]。

　　為什么要做呼吸康復？

　　我國是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，病人長期臥床會引起心肺功能下降，一是橫膈膜運動受限，造成膈肌的廢用；二是肺通氣量下降，肺擴張受限，氣道內(nèi)分泌物儲留，咳痰困難；三是易造成低氧血癥，形成肺炎，復發(fā)性腦卒中合并吞咽功能障礙者很易引起肺部并發(fā)癥。早期的康復介入對于臥床的患者來說意義重大，對于氣管切開的早期患者來說，改善其呼吸功能更有利于安全有效的封管[2]。

　　有研究顯示，卒中病人的最大吸氣壓和最大呼氣壓與正常人比較分別下降了41.39cmH2O和54.62cmH2O，經(jīng)呼吸肌訓練改善吸氣肌的力量后平均最大吸氣壓較前增加6.93cmH2O；膈肌偏移能力減少了41%，用力肺活量和第一秒用力呼氣流速較正常人下降了50%，經(jīng)訓練改善后用力肺活量能提升1.99L，第一秒用力呼氣流速能提高1.22l[3]。因此，為了讓更多的患者盡早回歸家庭社會，預防和治療卒中后呼吸功能受損是非常重要的！

　　與呼吸相關的肌肉

　　卒中患者呼吸相關風險

　　高齡者多，常合并慢性阻塞性肺疾病，肺纖毛功能降低，支氣管廓清能力下降。

　　長期臥床導致胸廓活動受限，膈肌活動受限，通氣量降低，出現(xiàn)低氧血癥。

　　膈肌萎縮無力導致心輸出量偏注于膈肌，造成體力進行性下降。

　　支氣管平滑肌收縮無力。咳嗽咳痰無力不能有效清除分泌物，增加墜積性肺炎的發(fā)生率。

　　存在意識障礙和咽部肌肉功能障礙的患者導致吞咽困難和會厭功能喪失，引起長期的微量誤吸，又無自主咳嗽動作，不能主動清除支氣管內(nèi)分泌物，形成吸入性肺炎。

　　長期營養(yǎng)不良，免疫功能下降，肺部炎癥不易控制。

　　合并阻塞性睡眠呼吸暫停者，一方面導致血氧降低，另一方面導致胸內(nèi)負壓增高，食道內(nèi)壓下降，引起反流。

　　常見的卒中患者肺部并發(fā)癥？

　　吸入性肺炎：源于吞咽功能受損，口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。

　　墜積性肺炎：氣道分泌物長期不能得到清除，在肺內(nèi)聚集形成。

　　肺不張：長期臥床，咳痰無力，嚴重感染，神志障礙等均可導致痰栓阻塞小氣道，出現(xiàn)肺不張。

　　呼吸衰竭：

　　窒息：痰液性狀干稠不能順利排出阻塞大氣道導致呼吸不能。

　　如何評估呼吸功能？

　　金標準是開展全面的肺功能檢查，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大用力呼氣峰流量（PEF）等指標。肺功能檢查具有敏感度高、更側(cè)重于了解肺部的功能性變化，是呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段。缺點是需要患者能夠配合能力，對于意識認知障礙及吞咽障礙的患者完成困難。

　　膈肌活動（DE）超聲評估：包括膈肌厚度和膈肌移動度，能較直觀的觀察膈肌活動時的的空間動量。

　　胸部放射檢查：包括X射線檢查、CT檢查等。

　　由于熊奶奶意識障礙不能主動配合檢查，我們先通過膈肌超聲檢查、胸部放射檢查、血氣分析、觸診、聽診和呼吸功能評估量表對其呼吸功能進行了評估，發(fā)現(xiàn)了這些問題：

　　由于熊奶奶意識障礙不能主動配合檢查，我們先通過膈肌超聲檢查、胸部放射檢查、血氣分析、觸診、聽診和呼吸功能評估量表對其呼吸功能進行了評估，發(fā)現(xiàn)了這些問題：

　　實際值

　　參考值

　　酸堿度ph值

　　7.30

　　7.35-7.45

　　氧分壓PaO2（mmHg）

　　65

　　80-100

　　二氧化碳PaCO2（mmHg）

　　40

　　35-45

　　實際碳酸氫根AB（mmol/L）

　　20.5

　　21.4-27.3

　　血氧飽和度%（未吸氧）

　　90%

　　＞98%

　　平靜呼吸膈肌活動度cm

　?。?

　　＞2

　　胸廓活動度cm

　?。?

　?。?

　　呼吸次數(shù)/min

　　22

　　12~20

　　氣管切開

　　是

　　是否依賴吸痰

　　是

　　肺部聽診

　　雙肺濕啰音

　　呼吸模式

　　潮式呼吸

　　總結(jié)一下，熊奶奶雖然既往沒有肺部慢病病史，但她高齡臥床，又合并意識障礙和吞咽障礙，有較高的誤吸和墜積性肺炎的風險，通過量化評估，我們發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度低不能自主維持；呼吸力量不足，輔助呼吸肌肥大，合并肺張力下降，伴有異常呼吸模式（潮式呼吸）；胸廓活動度下降致使呼吸功能受限；膈肌活動度不足；查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)了肺部感染，甚至還出現(xiàn)了很嚴重的合并癥——肺不張。如果痰液過分粘稠，不能主動咳出，有突發(fā)窒息、呼吸衰竭及多器官功能衰竭的危險。

　　不評不知道，一評嚇一跳！熊奶奶的家屬聽到呼吸系統(tǒng)出了這么多問題，立刻問我們應該怎么辦。對于熊奶奶的這些情況來說，呼吸康復不是可有可無的治療，而是至關重要的訓練！我們立即為其設計了呼吸康復治療方案，包括了胸廓的活動與放松；呼吸肌的牽拉；呼吸肌肌力訓練；輔助呼吸技術增加通氣量、神經(jīng)生理促進技術幫助其改善呼吸模式；氣道廓清、輔助咳嗽幫助其減少分泌物儲留。

　　如何進行呼吸康復訓練？

　　胸廓松動：通過徒手手法維持和改善胸廓活動度，避免因關節(jié)活動度導致呼吸幅度、效率的降低。

　　呼吸訓練：

　　1、呼吸模式調(diào)整：對于昏迷患者運用神經(jīng)生理促進技術，盡可能的建立生理性呼吸模式，改善肺底部通氣，減少輔助呼吸肌的耗能。對于可主動配合的患者訓練其呼吸控制（腹式呼吸、縮唇呼吸）。

　　腹式呼吸

　　縮唇呼吸

　　2、輔助呼吸：增加通氣量，提高氧氣交換率，有利于肺部的擴張。

　　3、呼吸肌抗阻訓練：增強呼吸肌肌力，增強肺張力。

　　4、膈肌強化訓練:刺激膈肌興奮性，加強本體感覺；增加膈肌力量。

　　氣道廓清：降低感染風險，維持呼吸道通暢

　　排痰技術：包括體位引流、叩擊和振動等。促進分泌物移動，使其由小氣道轉(zhuǎn)移至大氣道，以便咳出或吸出。

　　輔助咳嗽技術：通過徒手輔助和主動呼吸循環(huán)技術幫助其增加咳嗽流速峰值，將氣道內(nèi)分泌物自主排出。

　　除了手法訓練，我科還有呼吸肌訓練器。

　　K5吸氣肌功能訓練器：通過吸氣期間提供阻力，使吸氣肌在最大承受范圍內(nèi)進行強化，訓練其肌力。

　　K5吸氣機

　　體外膈肌膈神經(jīng)電刺激 ：代替膈神經(jīng)中樞的興奮沖動，從而維持膈肌規(guī)律運動，在保證呼吸的同時又可以鍛煉膈肌，預防膈肌廢用性萎縮。

　　膈神經(jīng)電刺激

　　在日常護理中應該注意什么呢？

　　體位擺放：床頭抬高，頸部要高于腹部，配合體位引流排痰。

　　氣道管理：定時翻身拍背；注重日常的呼吸道清理；分泌物干且稠者予以濕化治療；減少誤吸和食管反流[4]。

　　肢體活動：保證下肢活動，防止下肢血栓形成；預防致命性肺栓塞。

　　經(jīng)過兩周的呼吸康復及正規(guī)的綜合康復，熊奶奶清醒的時間逐漸延長，能夠完成指令動作，未再發(fā)作嚴重的肺部感染！她的呼吸功能也有了很大的改善：最驚喜的改變就是成功封堵氣管切開！痰量減少和粘稠度都有明顯改善，有效自主咳痰次數(shù)增加，肺部炎癥得到有效控制；呼吸變得均勻有力，血氧飽和度能維持在正常水平。體力耐力提高，能夠推倒訓練大廳進行康復訓練了！熊奶奶驚人的進步和變化，是家人護理人員悉心照顧的結(jié)果，更和我們康復醫(yī)務工組者科學流程和規(guī)范操作休戚相關。

　　訓練前

　　訓練后

　　參考值

　　酸堿度ph值

　　7.30

　　7.38

　　7.35-7.45

　　氧分壓PaO2（mmHg）

　　65

　　83

　　80-100

　　二氧化碳PaCO2（mmHg）

　　40

　　42

　　35-45

　　實際碳酸氫根AB（mmol/L）

　　20.5

　　23.8

　　21.4-27.3

　　血氧飽和度%

　　90%

　?。?5%

　　＞98%

　　平靜呼吸膈肌活動度cm

　?。?

　　2~3

　　＞3

　　胸廓活動度cm

　?。?

　　2~3

　　＞3

　　呼吸次數(shù)/min

　　22

　　18~20

　　12~20

　　氣管切開

　　是

　　否

　　是否依賴吸痰

　　是

　　可自主咳痰

　　肺部聽診

　　雙肺濕啰音

　　少量濕羅音

　　呼吸模式

　　潮式呼吸

　　腹式呼吸

　　清華長庚康復醫(yī)學科收治大量疑難復雜重癥神經(jīng)康復患者，在早期呼吸康復和拔管困難的復雜病例方面積累了豐富的經(jīng)驗?？剖医M建了呼吸康復治療小組，并配備有先進的呼吸康復評估和治療設備。早期開展呼吸康復，對于重癥神經(jīng)損傷患者意義重大。不僅可以有效提高感染控制效果，幫助患者早日拔除氣管切開，離床活動，提高生活質(zhì)量，還可以降低患者重癥監(jiān)護和住院時間，預防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　當您的家人出現(xiàn)以下情況時，呼吸功能很可能已經(jīng)出現(xiàn)問題！請速來我康復醫(yī)學科就醫(yī)治療，避免問題加重！越早期的介入治療，康復效果將會越好。

　　紅旗征

　　主訴胸悶、氣短、喘氣費力，尤以活動后加重。

　　日?；顒臃α?，活動量減少，總說自己累了，經(jīng)常以躺或坐為主。

　　咳嗽無力，痰液無法咳出，經(jīng)常感覺痰堵在喉嚨處。

　　吃飯飲水經(jīng)常嗆咳，并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

　　參考文獻

　　1. Griffiths TL,Phillips CJ,Davies S,Burr ML,Campbell IA.Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation program[J]. Thorax ,2001; 56:779-784.

　　2. 喻鵬銘.呼吸肌訓練處方及其對腦卒中病人肺康復的療效[J].實用老年醫(yī)學,2017,31(8):703-706.

　　3. 田沖,劉玲,周建梅,趙妍,李冬.肺康復訓練對腦卒中氣管切開術后患者的療效[J].中國康復,2017,32(4):289-292.

　　4. 嚴曉珍,戴亞萍,何俊.長期臥床腦卒中患者實施呼吸干預護理的效果及分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2015,23(17):141-142.

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