首頁資訊帕金森病首選藥「左旋多巴」，你用對(duì)了嗎？

帕金森病首選藥「左旋多巴」，你用對(duì)了嗎？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月28日 20:50

原創(chuàng) 常怡勇醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

本藥應(yīng)用中的細(xì)節(jié)問題都在這里了！

撰文 | 常怡勇

帕金森?。≒D）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙為主要特征。中國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬。

自20世紀(jì)60年代左旋多巴（evodopa）開始用于治療PD起，即被證明是治療PD最有效的藥物，不僅可改善患者PD癥狀，還能有效提高患者生活質(zhì)量，因此被譽(yù)為PD治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

然而，該藥在實(shí)際應(yīng)用方面有不少細(xì)節(jié)問題需要注意，不然難以達(dá)到理想的療效。

以復(fù)方左旋多巴代替左旋多巴

PD的發(fā)病機(jī)理是腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失，紋狀體多巴胺含量顯著降低，從而導(dǎo)致肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少等臨床表現(xiàn)?；谶@一病理生理變化，應(yīng)用多巴胺替代治療可明顯改善PD癥狀。由于多巴胺不能透過血腦屏障，必須補(bǔ)充其前體藥物左旋多巴。

當(dāng)左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)被多巴胺能神經(jīng)元攝取后，脫羧轉(zhuǎn)化為多巴胺發(fā)揮藥理作用。左旋多巴吸收后95％左右在外周脫羧成為多巴胺，因此只有1％透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。為減少其外周脫羧帶來的不良反應(yīng)增加和療效降低，目前多用左旋多巴與其外周脫羧酶抑制劑（芐絲肼、卡比多巴）按4：1制成復(fù)方制劑，即復(fù)方左旋多巴，使左旋多巴用量減少3/4而療效不減。

適應(yīng)證

早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，以下2種情況可以首選（或作為首選方案之一）復(fù)方左旋多巴：

（1）順應(yīng)歐美治療指南；

（2）因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀。

晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：

一般首選復(fù)方左旋多巴治療。

用藥原則

（1）“細(xì)水長流，不求全效”。也就是說以最小劑量獲得最好療效；大部分患者中、低劑量復(fù)方左旋多巴（＜400mg）可達(dá)到滿意的治療效果。

（2）治療過程應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，進(jìn)行滴定。

（3）滴定過程中逐漸確定劑量，應(yīng)注意劑量的個(gè)體化。

（4）抗帕金森病的藥物不宜品種過多，也不宜突然停藥。

（5）復(fù)方左旋多巴中卡比多巴的劑量每天至少75mg才能抑制脫羧酶的活動(dòng)，所以復(fù)方左旋多巴劑量小時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充額外的卡比多巴。

（6）左旋多巴最好空腹服用，避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1h或餐后1.5h服用復(fù)方左旋多巴，調(diào)整蛋白飲食可能有效。

（7）用上述劑量的復(fù)方左旋多巴治療無效，可將左旋多巴量增至1000mg，但仍無效時(shí)，就應(yīng)放棄應(yīng)用本藥抗帕金森病藥物治療，并考慮幾個(gè)問題：

①帕金森病的診斷是否正確；

②是否存在藥物相互作用，如是否同時(shí)服用抗精神病藥物，維生素B6；

③是否受胃排空障礙或高蛋白飲食等影響。

用藥時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，并非一被診斷PD就要立即使用左旋多巴進(jìn)行治療，也就是說左旋多巴治療并非越早用越好。這是因?yàn)樽笮喟椭委熤写嬖凇伴_關(guān)現(xiàn)象”和“蜜月期”。

但是早期刻意推遲用藥真的好嗎？

不同類型PD具體用藥時(shí)機(jī)你知道嗎？

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劑型選擇

目前復(fù)方左旋多巴有標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片和水溶片?？蒯屍谀c道吸收緩慢，左旋多巴有效濃度的維持時(shí)間較長，因而有助于改善癥狀波動(dòng)?？蒯屍娜秉c(diǎn)是起效慢，生物利用度也只有標(biāo)準(zhǔn)片的75％左右。

前一問題可通過將標(biāo)準(zhǔn)片與控釋片合用或在每日首劑之前加用小劑量標(biāo)準(zhǔn)片口服解決；后一問題則需將每日左旋多巴總量增加約26％，控釋劑除用于改善癥狀波動(dòng)外，有人主張用于新發(fā)患者早期治療，希望以此推遲左旋多巴衰竭的出現(xiàn)。

左旋多巴水溶片可溶于水中服用，吸收迅速，起效快，適用于吞咽困難、肌張力障礙、“開”期延遲的病人。

總之，復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快之特點(diǎn)，而緩釋片具有維持時(shí)間相對(duì)長，但起效慢、生物利用度低。因此，在使用時(shí)，尤其是兩種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。

開關(guān)現(xiàn)象及處理

開關(guān)現(xiàn)象是指PD患者長期應(yīng)用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動(dòng)現(xiàn)象，是該類藥物產(chǎn)生的一種副作用?！瓣P(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運(yùn)動(dòng)不能，就像斷電一樣，比如在走路時(shí)突然邁不開步子，腳上好像戴了腳鐐鉛錘，舉步維艱。“開”時(shí)盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動(dòng)正常，肢體僵硬消失，可以自如活動(dòng)。

這種變化速度非?？?，且不可預(yù)測，如同電源開關(guān)一樣，臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為開關(guān)現(xiàn)象。開關(guān)現(xiàn)象不可預(yù)測，使得帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，緩解時(shí)常有不自主運(yùn)動(dòng)，加重時(shí)全身僵硬、寸步難行。

處理措施

目前，對(duì)開關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難。治療可以增加多巴胺制劑的給藥次數(shù)，可以選用口服多巴胺激動(dòng)劑（如甲磺酸溴隱亭片、甲磺酸培高利特片、甲磺酸α二氫麥角隱亭片等）、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑等；可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或多巴胺激動(dòng)劑（如麥角乙脲等）。

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理

對(duì)左旋多巴治療出現(xiàn)癥狀波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙者，可采取以下措施：

（1）增加服藥次數(shù)，減少每次劑量，每日劑量維持不變或適當(dāng)加量；

（2）改用或聯(lián)合應(yīng)用緩釋劑型；

（3）聯(lián)合其他藥物，如多巴胺受體激動(dòng)劑、COMT抑制劑等，減少多巴胺量；

（4）對(duì)癥處理。如出現(xiàn)精神癥狀，減少藥物劑量無效時(shí)可加用氯氮平、奧氮平等；

（5）如藥物治療無效，可考慮外科處理。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯丨織星

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