基層公衛(wèi)人即將迎來(lái)2020年上半年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)工作，居民健康檔案評(píng)價(jià)專家會(huì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核查居民健康檔案數(shù)量、檔案真實(shí)性、檔案規(guī)范性、檔案動(dòng)態(tài)使用情況等。然而，在核查基本公共衛(wèi)生服務(wù)12類項(xiàng)目中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)最多的問(wèn)題是居民健康檔案的真實(shí)性。

今天，筆者在這里重點(diǎn)談一談評(píng)價(jià)專家是如何在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)居民健康檔案真實(shí)性進(jìn)行核查的。希望大家能把關(guān)細(xì)節(jié)，做好居民健康檔案工作。

首先，給大家簡(jiǎn)要介紹一下《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），規(guī)范包括12項(xiàng)內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。

居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

填寫居民健康檔案最容易犯的錯(cuò)

前面似乎是贅述了許多看似和居民健康檔案真實(shí)性核查不相關(guān)的內(nèi)容，實(shí)則是為下面居民健康檔案真實(shí)性核查做好鋪墊。

評(píng)價(jià)專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后怎么查？查什么？一般專家會(huì)從被評(píng)價(jià)的基層機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取若干名不失訪且已經(jīng)復(fù)核居民健康檔案的人員，進(jìn)行真實(shí)性核查表，專家會(huì)通過(guò)電話（面對(duì)面）與核查對(duì)象的個(gè)人基本信息表進(jìn)行比較，除下面第一項(xiàng)之外，任何一項(xiàng)訪談情況與健康檔案不符，即視為不真實(shí)。

1.訪談情況與個(gè)人基本信息表相符：個(gè)人基本信息提供情況與信息表記錄一致，包括承認(rèn)檢查（自己提供血型），有血型記錄；承認(rèn)簽字，有簽字記錄；否認(rèn)檢查（自己提供）血型，無(wú)血型記錄；否認(rèn)簽字，無(wú)簽字記錄；藥物過(guò)敏史和既往史相符。

2.否認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記錄。

3.否認(rèn)簽字，有簽字記錄。

4..藥物過(guò)敏史、既往史不符。

藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏史主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其它其它藥物過(guò)敏，一定請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨魉幬锩Q。

“藥物過(guò)敏史”常見(jiàn)不真實(shí)原因：這里藥物過(guò)敏史出現(xiàn)不真實(shí)最常見(jiàn)的原因是建檔人員在詢問(wèn)核查對(duì)象沒(méi)有以上三種藥物的過(guò)敏史之后，沒(méi)有再深挖有無(wú)其它藥物過(guò)敏史——雖然是沒(méi)有詢問(wèn)到，就順理成章地認(rèn)為其無(wú)其它藥物過(guò)敏史。

既往史：疾病填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。

“既往史”常見(jiàn)不真實(shí)原因：出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員簡(jiǎn)單詢問(wèn)過(guò)核查對(duì)象之后，僅僅對(duì)納入管理的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病等患者進(jìn)行記錄；對(duì)患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤、肝炎、其它法定傳染病，職業(yè)病等患者不詢問(wèn)、不管理、不記錄。

家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇捌渌敝袑懨鳌?/p>

“家族史”常見(jiàn)不真實(shí)原因：出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員不詢問(wèn)，記錄也不詳細(xì)。還有一個(gè)就是核查對(duì)象本身的原因，出于升學(xué)、參軍、就業(yè)、婚嫁等保護(hù)家庭成員角度考慮，有意隱瞞家族史。

做好居民健康檔案管理非一日之功，如何有效破解專家詢問(wèn)與核查對(duì)象回答不符的問(wèn)題，關(guān)鍵是建檔人員要仔細(xì)詢問(wèn)、良好溝通、認(rèn)真填寫、如實(shí)記錄。

每一份居民健康檔案猶如高樓大廈之基礎(chǔ)，在居民健康檔案建立初期把關(guān)不嚴(yán)的后果相當(dāng)嚴(yán)重，會(huì)直接導(dǎo)致居民個(gè)人基本信息真實(shí)性差、可信度不高、檔案利用率低。

以此為基礎(chǔ)建立起來(lái)的健康檔案，終將會(huì)成為一堆“假檔”沒(méi)有任何利用價(jià)值；以此為基礎(chǔ)篩查出來(lái)的各類重點(diǎn)人群，終將會(huì)成為一堆“假人”經(jīng)不起任何推敲；在此為基礎(chǔ)上報(bào)的各種人群管理率，終將都會(huì)成為一堆“假數(shù)據(jù)”，危害之大不言而喻。

除了公衛(wèi)人員自己把關(guān)外，因居民健康檔案管理是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，做實(shí)居民健康檔案更是需要基層公衛(wèi)人的齊心協(xié)力、同舟共濟(jì)?！爸粸槌晒ο朕k法 不為失敗找借口”，希望通過(guò)筆者上面的問(wèn)題分析，大家能進(jìn)一步做好居民健康檔案工作。

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