健康狀況記錄表格

日期：_____________________

姓名：_____________________

性別：_____________________

年齡：_____________________

基本信息

-身高：_____________________

-體重：_____________________

-血壓：_____________________

健康狀況

-主要癥狀或不適：_____________________

-疾病史：_____________________

-過(guò)敏史：_____________________

-手術(shù)史：_____________________

飲食習(xí)慣

-早餐：_____________________

-午餐：_____________________

-晚餐：_____________________

-飲水：_____________________

運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

-運(yùn)動(dòng)頻率：_____________________

-運(yùn)動(dòng)方式：_____________________

-每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)：_____________________

睡眠情況

-晚上入睡時(shí)間：_____________________

-早上起床時(shí)間：_____________________

-睡眠時(shí)長(zhǎng)：_____________________

心理狀態(tài)

-壓力程度：_____________________

-喜歡的放松方式：_____________________

附加說(shuō)明

請(qǐng)?zhí)顚懫渌枰f(shuō)明的內(nèi)容：_____________________

隱私聲明

此健康狀況記錄表格僅用于個(gè)人參考和醫(yī)療咨詢，任何以此表格為基礎(chǔ)的決策需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療專業(yè)人員的確認(rèn)和建議。

請(qǐng)如實(shí)填寫您的健康信息，以便醫(yī)生能夠進(jìn)行正確的評(píng)估和判斷。所有填寫資料將受到嚴(yán)格的隱私保護(hù)。

請(qǐng)您妥善保管此表格，避免信息泄露和濫用。

日期和簽名

請(qǐng)?jiān)谝韵驴臻g填寫日期和簽名：

日期：_____________________簽名：_____________________

注意事項(xiàng)

-本表格僅起記錄作用，不能代替醫(yī)生的診斷和建議。

-如有健康問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。

-定期更新您的健康狀況記錄。

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