健康史內(nèi)容

一、一般資料

(一)一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、家庭住址、通訊地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患

者親屬或其他人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實際年齡。

(二)主訴

主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間，也是木次就

診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要診斷

問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，

如“畏寒、發(fā)熱、右胸痛3天”，“心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周”。避免用診斷術(shù)語或病名，如“患糖尿病I年”，而應(yīng)記錄“多飲、多食、多尿、消瘦I年”。

(三)現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是健康史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。

I.起病的情況

不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩

慢，如肺結(jié)核、腫瘤等。

2.患病時間

是指起病到就診或人院的時間。根據(jù)患者的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。

3.主要癥狀特點

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化

性潰瘍，為上腹痛，其性質(zhì)為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復(fù)發(fā)作或緩解，秋末春初加重等特點。

4.病因與誘因

溝通交流時應(yīng)盡可能地了解本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如

氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等)，有助于對疾病的診治和預(yù)防。

5.病情發(fā)展與演變

指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如，肺結(jié)核合并肺氣

腫的患者常會在活動后氣促，突然出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的

可能。

6。伴隨癥狀

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的

依據(jù)。因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴

有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疽和休克時，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。

7.診治經(jīng)過

患者在本次就診前接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)詢問曾在何時何地就診，做過

何種檢查及接受了哪些護(hù)理措施，以及用過的藥物名稱、劑量、途徑、療效等，可為本次護(hù)理措施提供參考。

【四)既往史

既往史指患者從出生起到這次發(fā)病為止的健康狀況。包括既往健康狀況和過去

曾經(jīng)患過的疾病，如外傷史、手術(shù)史以及住院經(jīng)歷等。因此，應(yīng)記錄既往患過疾病的時

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