買了保險能不能順利理賠，一直以來都是大家最關(guān)心的問題。

而理賠能不能成功的關(guān)鍵就在細(xì)節(jié)里，比如投保時健康告知有沒有如實(shí)回答。

有些人買保險時會抱有僥幸心理，覺得自己體檢查出的異常，不告訴保險公司也沒事，保險公司又不知道。

這就小看了保險公司的理賠調(diào)查。

那保險公司是什么都能查到嗎？什么樣的理賠案件會被查？為什么不在投保時調(diào)查？

今天我們就來一起聊聊保險理賠調(diào)查的那些事兒。

保險公司是怎么查病史的？

先得說一句，投保時健康告知如實(shí)回答非常重要，如果真的到理賠時查出有既往病史未告知，可能會導(dǎo)致拒賠。

保險公司理賠調(diào)查會涉及哪些內(nèi)容，調(diào)查方式有哪些，小新整理了一下，主要有四種：

①查社保或新農(nóng)合就診記錄

刷社保和新農(nóng)合報銷醫(yī)療費(fèi)用，留下的就診記錄是非常詳細(xì)的，比如就診日期、就診醫(yī)院、就診病癥、使用的藥品和醫(yī)療器械等治療項目的使用情況等，都有記錄。

另外，日常我們刷醫(yī)?？ㄙI藥，藥的名稱、價格等，都會保留在醫(yī)保消費(fèi)記錄中。這默認(rèn)是醫(yī)?？ǔ钟腥诵枰乃幤?，所以醫(yī)保卡千萬不要借給他人使用，以免理賠時說不清。

②醫(yī)院就診記錄、體檢機(jī)構(gòu)體檢記錄

醫(yī)院就診記錄能查到不稀奇，因?yàn)榇蟾怕蕰褂玫结t(yī)保報銷，就會存在就診記錄。

就算沒用到醫(yī)保，根據(jù)電子病歷管理的相關(guān)要求，各家醫(yī)院保存病歷的時間至少不少于患者最后一次就診之日起15年，住院電子病歷的保存時間至少不少于患者最后一次出院之日起30年，也就意味著15年內(nèi)的就醫(yī)記錄都能查詢到。

可是在體檢機(jī)構(gòu)專門做的體檢，保險公司也能查到嗎？答案是肯定的。

只要保險公司按照你所在單位近幾年合作的體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢，就可以獲取到體檢結(jié)果。

③同業(yè)公司的理賠記錄

保險公司之間有競爭，也有合作，會共享一些信息，其中就包括理賠和拒賠方面的案例，會詳細(xì)到具體原因是什么。

比如之前有發(fā)現(xiàn)一些欺詐騙保的案件，就是保險公司之間通過共享信息之后發(fā)現(xiàn)的。

④可能委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)

對于金額比較大，情況復(fù)雜的案件，保險公司可能會委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，比如請求公安部門介入。

對于以上幾種保險公司理賠調(diào)查的方式，很多人會有疑問，保險公司有這個權(quán)利調(diào)查我們的疾病史嗎？

在我們投保時，對保險公司的理賠調(diào)查行為是有授權(quán)的，也就是說我們已經(jīng)授權(quán)同意保險公司在申請理賠時調(diào)查相關(guān)的就醫(yī)記錄、醫(yī)?？ㄓ涗浺约皺z查報告等等。

當(dāng)然，保險公司并不是每個案件都進(jìn)行理賠調(diào)查，只針對一些“特殊”的案件。

什么樣的理賠案件會被查？

①極短期內(nèi)出險理賠

比如1月份買的保險，2月份剛過等待期就要理賠，這種“卡著等待期”理賠的保險，尤其是保額三五十萬，能一次性賠付保額的重疾險，大概率會被調(diào)查。

②大額度出險

大額出險是肯定要調(diào)查的，賠出去的錢幾十萬，保險公司絕對是持謹(jǐn)慎態(tài)度的，有些保險公司理賠金額超過30萬就會列入調(diào)查名單，有的則是50萬。

③理賠材料上有明顯未告知既往病史

報案理賠時，尤其是需要醫(yī)療費(fèi)用報銷的，病歷、出入院小結(jié)是肯定要提供的。

如果病歷上明顯標(biāo)明，之前有過某類疾病史，比如6年前有過腎病、曾頭暈1年、3年前做過XX手術(shù)、5年前體檢有過XX異常，而這在健康告知問詢范圍內(nèi)未如實(shí)告知，就會引起注意，需要進(jìn)一步調(diào)查。

④同時在多家保險公司申請理賠

保險公司很多，但相互之間并不是一點(diǎn)不交流，一些有疑點(diǎn)的案件，各家保險公司的核賠人員會一起討論下，看看有沒有在別家公司有出險情況。

要是出現(xiàn)同時在多家保險公司都有申請理賠的情況，那調(diào)查肯定是少不了的。

為什么保險公司不在投保時調(diào)查？

對于保險公司投保時不查、理賠時調(diào)查的方式，很多人不理解，但從保險公司的角度確實(shí)有充足的理由。

①保險業(yè)：最大誠信原則

作為保險行業(yè)的基本原則之一，最大誠信原則要求，參與保險行為的雙方當(dāng)事人要向?qū)Ψ匠浞侄鴾?zhǔn)備地告知和保險相關(guān)的重要事實(shí)。

簡單來說，它的意思就是：投保人有義務(wù)在投保時，將自己的既往病史和健康異常狀況告知保險公司，保險公司認(rèn)為投保人告知的情況就是真實(shí)的，如實(shí)闡述的。

②工作量巨大，成本太高

調(diào)查需要成本，包括時間、人力、物力等，這都需要花費(fèi)資金，如果對每個投保人都進(jìn)行投保前的調(diào)查，工作量巨大，人力成本將非常高。

如果將這筆巨大的支出分?jǐn)偟奖ＹM(fèi)上，同樣保障水平的產(chǎn)品，價格更高，這不是我們所期望的。

另外，不是所有投保人都會有意隱瞞被保險人的真實(shí)情況，根據(jù)保險公司的理賠數(shù)據(jù)來看，理賠率幾乎都在97%以上，這就說明大量理賠案件中，保險公司都沒有真正花多長時間和精力去調(diào)查。

只對理賠時的一小部分案件進(jìn)行調(diào)查的方式，既符合保險公司的利益，也保障了投保人的利益。

寫在最后

買保險是為了保障，千萬別抱有僥幸心理，故意隱瞞真實(shí)的身體情況，別給自己埋下“拒賠”的雷。

在填寫健康問卷時，如實(shí)告知，“有問有答，不問不答，不要多答”，在投保有健康問卷的產(chǎn)品前，如果身體沒什么異常，最好別體檢。

買完保險后，要是發(fā)現(xiàn)沒如實(shí)告知，也別慌，和保險公司補(bǔ)充告知情況，這樣就可以避免理賠糾紛。

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